李秋紅， 趙千文

鄭州大學(xué)瓊中醫(yī)院/海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊中黎族苗族自治縣 572900

膿毒癥是感染引起全身炎癥反應(yīng)失控及免疫功能紊亂的急危重癥，具有較高致殘率和致死率，臨床上往往并發(fā)多個器官損傷甚至功能衰竭，其中，以急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)較為常見[1]。膿毒癥并發(fā)ARDS患者的致死率較單純的膿毒癥高，可達50%～90%[1]。目前，膿毒癥并發(fā)ARDS的具體機制尚不清楚[2]。近年來，針對膿毒癥并發(fā)ARDS制訂了一系列的治療措施和指導(dǎo)意見，但病死率仍未見明顯下降。連續(xù)性血液凈化可有效清除體內(nèi)的炎性因子，控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而保護器官功能，近年來在膿毒癥并發(fā)多器官功能障礙的救治中得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究旨在探討連續(xù)性血液凈化對膿毒癥并發(fā)ARDS患者炎性因子及血管內(nèi)皮通透性的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年8月收治的86例膿毒癥并發(fā)ARDS患者為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)治療組和連續(xù)性血液凈化組，每組各43例。常規(guī)治療組：男性27例，女性16例；年齡范圍30～71歲，年齡(45.83±4.81)歲；序貫器官衰竭評分(sequentialorgan failure assessment，SOFA)為(8.87±1.43)分，急性生理功能與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)為(17.02±3.13)分；肺部感染22例，胰腺炎9例，術(shù)后繼發(fā)腹腔感染5例，多發(fā)性創(chuàng)傷4例，其他部位感染3例。連續(xù)性血液凈化組：男性28例，女性15例；年齡范圍29～72歲，年齡(46.74±5.17)歲；SOFA評分為(8.76±1.25)分，APACHEⅡ評分為(16.82±2.31)分；肺部感染21例，胰腺炎8例，術(shù)后繼發(fā)腹腔感染6例，多發(fā)性創(chuàng)傷5 例，其他部位感染3例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：膿毒癥的診斷符合《2016 SSC指南》要求，同時，ARDS診斷亦符合2012年柏林會議規(guī)定的標準[4-5]。排除標準：(1)合并嚴重顱腦外傷、腦出血及大面積腦梗死；(2)慢性尿毒癥及免疫缺陷；(3)慢性肺部疾病及惡性腫瘤；(4)合并急性心肌梗死；(5)孕產(chǎn)婦；(6)精神疾病患者；(7)年齡<18歲；(8)家屬不配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法 常規(guī)治療組患者入院后積極治療原發(fā)病，經(jīng)驗性抗生素抗感染，30 ml/kg液體量快速復(fù)蘇，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及小潮氣量保護性機械通氣等常規(guī)治療。連續(xù)性血液凈化組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用金寶血液濾過機(Prismaflex 8.11版本)、M150配套進行連續(xù)性血液凈化治療，選擇在床旁超聲導(dǎo)引下穿刺左側(cè)或右側(cè)股靜脈置管作為臨時血管通路，以清除炎癥因子為目標，設(shè)置連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)工作模式，血流速度設(shè)置在200～250 ml/min,以青山利康基礎(chǔ)液為置換液，速度設(shè)置在50～60 ml/(kg·h)沖擊治療，前后置換液比為50%∶50%，根據(jù)置換液速度及血氣分析結(jié)果設(shè)定碳酸氫鈉及氧化鉀的用量。調(diào)節(jié)脫水速度以達到液體出入量平衡需求，依照出血風險評估結(jié)果決定抗凝方式并嚴密監(jiān)測跨膜壓及靜脈壺凝血情況，持續(xù)治療24 h以上。

1.3 觀察指標 分別于治療前及治療后24 h，采集患者肘靜脈血，檢測血清中的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)及白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)水平。用真空采血針抽取動脈血檢測血氣分析中的氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，并結(jié)合吸氧濃度計算出氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)；采用邁瑞監(jiān)護儀加裝的脈波指示連續(xù)心排血量(pulse wave indicates continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測模塊，動態(tài)監(jiān)測肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)及血流動力學(xué)指標[平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)]，計算SOFA及APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-6及IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平均下降，且連續(xù)性血液凈化組下降較明顯，兩組患者的IL-10水平均上升，且連續(xù)性血液凈化組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。治療前，兩組患者的PVPI、EVLWI及OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PVPI、EVLWI均下降，且連續(xù)性血液凈化組下降的較明顯，兩組OI均上升，且連續(xù)性血液凈化組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。治療前，兩組患者的MAP、CVP、SOFA及APACHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的MAP、CVP均上升，但連續(xù)性血液凈化組較常規(guī)治療組上升更明顯，SOFA、APACHEⅡ評分均下降，但連續(xù)性血液凈化組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前、后炎癥因子水平比較

表2 兩組患者治療前、后血管內(nèi)皮通透性指標比較

表3 兩組患者血流動力學(xué)及病情嚴重程度評分比較

3 討論

炎癥因子的過度釋放和激活在膿毒癥并發(fā)ARDS的病理生理過程中發(fā)揮重要作用[6]。有研究表明，ARDS 主要在多種炎性因子共同作用下，肺血管內(nèi)皮細胞受到嚴重損傷，通透性急劇增高,毛細血管內(nèi)血漿成份外滲致血管外肺水快速增加，出現(xiàn)肺水腫,從而導(dǎo)致患者嚴重頑固性缺氧[7]。膿毒癥并發(fā)ARDS患者體內(nèi)存在大量TNF-α、IL-6及IL-10等炎癥因子,其水平與病情嚴重程度及臨床預(yù)后關(guān)系密切[8]。TNF-α是由單核吞噬細胞合成和釋放的一種炎癥因子，在膿毒癥并發(fā)ARDS過程中扮演著啟動炎癥反應(yīng)的角色，有增強中性粒細胞吞噬功能，在激活其他促炎因子的同時，抑制抗炎因子的合成[9-10]。IL-6是多種免疫細胞在內(nèi)毒素等刺激下表達和釋放的促炎因子,其與TNF-α可產(chǎn)生較強的協(xié)同促進效應(yīng)，亦可激活自然免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更多的炎癥因子[11]。IL-10是一種在炎癥反應(yīng)過程中組織細胞合成和分泌的抑炎因子,對炎癥反應(yīng)起負調(diào)節(jié)作用，可降低體內(nèi)TNF-α、IL-1及IL-6等促炎因子水平[12]。連續(xù)性血液凈化是一種新型血液凈化方式，其主要通過特殊材料制成的濾器裝置產(chǎn)生吸附與對流作用，非特異地清除體內(nèi)炎癥因子，降低膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，糾正組織器官低灌注狀態(tài)，減少血管內(nèi)皮細胞的損傷，從而起到保護組織器官的功效。因此，在膿毒癥合并ARDS早期，給予恰當?shù)难簝艋刂蒲装Y反應(yīng)，降低血管內(nèi)皮細胞通透性，減輕肺水腫，可能對改善臨床預(yù)后起到積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后TNF-α、IL-6水平均下降，且連續(xù)性血液凈化組下降較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥并發(fā)ARDS能有效地清除患者體內(nèi)的炎癥因子，阻斷炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大，降低炎癥反應(yīng)水平，這與張彥[13]的研究結(jié)果相似。治療后，連續(xù)性血液凈化組患者的IL-10水平高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，連續(xù)性血液凈化治療在清除患者體內(nèi)促炎因子水平的同時亦能促進內(nèi)源性抗炎因子的合成和釋放，重新建立體內(nèi)抗炎-促炎因子的動態(tài)平衡，發(fā)揮有效保護組織器官功能的作用。治療后，兩組患者PVPI、EVLWI均下降，且連續(xù)性血液凈化組下降的較明顯，兩組OI均上升，且連續(xù)性血液凈化組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能是連續(xù)性血液凈化抑制肺組織炎癥反應(yīng)后，肺毛細血管的內(nèi)皮細胞得到有效保護，血管通透性亦因此而降低，有利于消除血管外肺水，減輕肺水腫，提高肺容積和順應(yīng)性，改善缺氧狀態(tài)。CVP和MAP是評估血流動力學(xué)狀態(tài)的關(guān)鍵指標，膿毒癥并發(fā)ARDS患者通常出現(xiàn)心血管系統(tǒng)對血管活性藥物反應(yīng)性下降、外周血管阻力持續(xù)降低和組織器官低灌注等血流動力學(xué)異常改變[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的MAP、CVP均上升，且連續(xù)性血液凈化組較常規(guī)治療組優(yōu)越性更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，連續(xù)性血液凈化在治療膿毒癥并發(fā)ARDS患者的過程中除了清除炎癥因子、降低肺血管內(nèi)皮通透性之外還能改善血流動力學(xué)。SOFA和APACHEⅡ評分是反映膿毒癥患者病情嚴重程度的可靠指標[15]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)性血液凈化組患者SOFA和APACHEⅡ評分均顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，采用連續(xù)性血液凈化治療后，患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)、病情嚴重程度以及臨床預(yù)后均得到有效改善。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥并發(fā)ARDS，能清除患者機體炎癥因子，重新建立促炎-抗炎反應(yīng)穩(wěn)態(tài)，阻斷全身炎癥反應(yīng)，保護肺血管內(nèi)皮細胞，降低肺血管內(nèi)皮通透性，減少血管外肺水的產(chǎn)生，糾正缺氧狀態(tài)，同時還可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕病情嚴重程度，有效改善臨床預(yù)后。