李 靜，謝 雯

(河海大學(xué) 公共管理學(xué)院,江蘇 南京 211106)

一、研究緣起:殘障老人居家養(yǎng)老之巨大需求與潛在困境并存

習(xí)近平總書記指出,滿足數(shù)量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題,事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局,事關(guān)百姓福祉,需要我們下大氣力來(lái)應(yīng)對(duì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,無(wú)論是高收入國(guó)家抑或是低收入國(guó)家,殘疾發(fā)生率伴隨年齡增長(zhǎng)而上升已是不爭(zhēng)之事實(shí)。當(dāng)老齡化成為中國(guó)之基本國(guó)情(1)中國(guó)政務(wù)網(wǎng)http:∥www.gov.cn/zhengce/2019-11/21/content-5454347.htm,因老致殘將是我國(guó)老人面臨的巨大風(fēng)險(xiǎn)之一。同時(shí),“殘疾老齡化”正加速發(fā)生。相關(guān)預(yù)測(cè)顯示,2025年至2050年,60歲及以上殘疾人數(shù)量之增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)與老齡化趨勢(shì)吻合,呈現(xiàn)不斷增加之態(tài)勢(shì)。其中,80歲及以上的高齡殘疾人占比增幅尤為明顯[2]。一言以蔽之,體量巨大的“殘老一體”(2)注：“殘老一體”指兼具年老與殘障雙重特征的人群。人群是未來(lái)中國(guó)民生福祉重點(diǎn)關(guān)注與保障之對(duì)象。

圖1 全球59國(guó)“與年齡相關(guān)的殘疾發(fā)生率”變化示意圖(3)數(shù)據(jù)來(lái)源:世界衛(wèi)生組織2011年世界殘疾報(bào)告。

居家養(yǎng)老是當(dāng)前我國(guó)殘障老人的主流養(yǎng)老方式。一方面,就殘障老人自身而言,居家養(yǎng)老是經(jīng)濟(jì)上更為實(shí)惠、情感需求上更易滿足的選擇。殘疾人群體因身體機(jī)能弱化甚至缺失而或多或少造成劣勢(shì)累積,相較于其他社會(huì)成員,在進(jìn)入老年階段因收入渠道受限而更易處于經(jīng)濟(jì)上的弱勢(shì)地位,在獲取價(jià)格相對(duì)高昂的專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)更顯捉襟見(jiàn)肘,從而更愿選擇居家養(yǎng)老。同時(shí),居家養(yǎng)老使殘障老人更易獲得家庭成員之精神關(guān)懷與貼心照顧。研究顯示,87.2%的被調(diào)查殘疾人希望在家人陪伴下養(yǎng)老,居家養(yǎng)老成為其首選之養(yǎng)老模式[3]。另一方面,就政策支持而言,居家養(yǎng)老因成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要方式而受到政策關(guān)照與傾斜?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》《民政部關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》等頂層設(shè)計(jì)均明確了大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的任務(wù)要求,明確提出要實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。截至2020年2月,民政部會(huì)同財(cái)政部已5次開(kāi)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的申報(bào)與遴選工作,不斷深化居家與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè),強(qiáng)化并優(yōu)化居家養(yǎng)老之基礎(chǔ)地位。

有鑒于此,必須加大對(duì)殘障老人居家養(yǎng)老的關(guān)注程度。S市作為我國(guó)老齡化程度最高、增速最快的城市,2018年60歲及以上戶籍人口達(dá)到503.28萬(wàn)人,占戶籍總?cè)丝诘?4.4%;而2018年全市新增60歲及以上殘疾老年人數(shù)占新增殘疾人總數(shù)比例為76.83%,足以看出S市“老齡殘障化”十分明顯。與此同時(shí),2019年S市殘疾人各年齡段人數(shù)變化情況顯示,60歲及以上殘疾人均正向增加,且高齡組增長(zhǎng)更加明顯(4)根據(jù)S市殘疾人聯(lián)合會(huì)“2019年殘疾人事業(yè)基本數(shù)據(jù)情況”整理得出。2019年S市殘疾人各年齡段同比增長(zhǎng)情況為:60—69歲:5.57%，70—79歲:17.55%，80—89歲:11.93%。,可見(jiàn)“殘疾老齡化”亦加速發(fā)生。地處我國(guó)長(zhǎng)三角地區(qū)的S市區(qū)位優(yōu)勢(shì)顯著,具備各項(xiàng)政策頒布與實(shí)踐的先發(fā)優(yōu)勢(shì),從其殘障老人居家養(yǎng)老現(xiàn)狀與現(xiàn)實(shí)困境入手,循因?qū)ΠY,剖析困境之根源,探究紓困之路徑,可以小見(jiàn)大、為我國(guó)殘障老人居家養(yǎng)老政策供給提供相關(guān)建議。

二、研究回顧與理論耦合

研究“殘障老人居家養(yǎng)老”的前提是界定何為“殘障老人”。目前學(xué)界尚未對(duì)“殘障老人”進(jìn)行明確的概念界定,周沛等學(xué)者堅(jiān)持“二分論”,主張以“群體屬性”與“殘障發(fā)生時(shí)間節(jié)點(diǎn)”為指標(biāo),將進(jìn)入老年生命周期的殘疾人士定義為“老年殘疾人”,而將因各類老年性疾病或其他因素導(dǎo)致身心功能退化喪失自主能力的60歲及以上人士稱為“殘障老年人”[4]。而許琳等學(xué)者則堅(jiān)持“整體論”,即將所有60歲及以上身心功能異常或缺陷的人群界定為“殘障老年人”[5],而不論其致殘時(shí)間節(jié)點(diǎn)。考慮到當(dāng)前我國(guó)“老齡殘障化”與“殘疾老齡化”并存,兼具“老齡”與“身心機(jī)能殘障”特征之人群體量大增,且他們?cè)陴B(yǎng)老需求類型、照護(hù)支持體系、服務(wù)供給現(xiàn)狀等方面具有相似性及統(tǒng)一性,故本文將“殘障老人”界定為年齡60歲及以上(人口特征)且存在生理功能缺陷導(dǎo)致活動(dòng)受限、社交受阻(社會(huì)特征)的弱勢(shì)人群。

我國(guó)對(duì)殘障老人居家養(yǎng)老的研究主要聚焦三個(gè)維度。首先是殘障老人居家養(yǎng)老的政策供給研究。一是家庭支持政策,有效的家庭支持政策可以調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)殘障老人照護(hù)者照護(hù)活力與韌性。但當(dāng)前我國(guó)對(duì)殘障老人的家庭支持政策供給不足,具有分散化、碎片化之傾向[6]?？v使偶有提到,也缺乏實(shí)際操作性指導(dǎo)[7],如此政策導(dǎo)向削弱了家庭支持在養(yǎng)老中本應(yīng)體現(xiàn)的作用。二是社會(huì)支持政策。自20世紀(jì)90年代末至今,隨著我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生深刻變化且家庭養(yǎng)老功能式微,居家養(yǎng)老社會(huì)支持政策供給陡增且逐漸發(fā)揮重要作用[8-9]。隨著居家養(yǎng)老社會(huì)政策體系之豐富與完善,涉殘老齡政策供給也不斷增多與細(xì)化,但殘障老人居家養(yǎng)老相關(guān)政策供給仍較少。三是個(gè)體支持政策。通過(guò)差異化、個(gè)性化政策之制定,可滿足不同類型、不同需求殘障老人的養(yǎng)老需求。但當(dāng)前我國(guó)殘疾人養(yǎng)老政策更多是統(tǒng)一的政策安排,具有精準(zhǔn)靶向性的個(gè)性化政策支持較為欠缺[10]。其次是殘障老人居家養(yǎng)老的服務(wù)供需研究。一是殘障老人之群體特征導(dǎo)致照護(hù)需求呈現(xiàn)統(tǒng)一性、持續(xù)性。二是在醫(yī)療需求、文化娛樂(lè)需求、康復(fù)訓(xùn)練等方面具有個(gè)體異質(zhì)性[11]。三是當(dāng)前我國(guó)殘障老人養(yǎng)老服務(wù)供需結(jié)構(gòu)不平衡、需求未得到充分滿足[12-13]。最后是殘障老人居家養(yǎng)老支持體系研究。學(xué)者們認(rèn)為多元主體參與是主要現(xiàn)狀,提出直系親屬是主要照料者[14]、政府是政策制定者與福利分配者[15]、社會(huì)組織與社區(qū)是服務(wù)補(bǔ)充者[16]，多元主體參與、功能各不相同,形成了殘障老人居家養(yǎng)老社會(huì)支持體系。

總的來(lái)說(shuō),現(xiàn)有研究從居家養(yǎng)老政策輸送——服務(wù)供需現(xiàn)狀——參與主體三維角度,搭建了較為全面的殘障老人居家養(yǎng)老全景圖,但很少?gòu)臍堈侠先四芰Πl(fā)揮及增能視角進(jìn)行研究。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)身體功能發(fā)揮、日常活動(dòng)開(kāi)展能力(行走、吃飯、沐浴等)、社會(huì)參與程度(就業(yè)、交通等)三維核心能力指標(biāo)來(lái)界定殘障人士;同時(shí)指出自身健康因素(疾病或失能程度)、環(huán)境因素(產(chǎn)品與技術(shù)、自然環(huán)境或人造環(huán)境、人際關(guān)系、社會(huì)服務(wù)和社會(huì)政策)、個(gè)人因素(個(gè)人價(jià)值觀與個(gè)人動(dòng)機(jī))是影響殘障人士功能發(fā)揮的三重核心因素。隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程持續(xù)推進(jìn)、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生深刻變化、信息數(shù)字化程度不斷提高,殘障老人三維核心能力之發(fā)揮是否得到了促進(jìn)?又或是何種因素阻礙其正常發(fā)揮?采取何種方式能改善影響其能力發(fā)揮的三重核心因素?又有何種理論可以指導(dǎo)解決以上問(wèn)題?增能理論可謂正解之一。

由美國(guó)學(xué)者Solomon提出的增能理論(Empowerment)現(xiàn)已成為社會(huì)工作領(lǐng)域?qū)θ鮿?shì)群體幫扶的重要價(jià)值理念和實(shí)踐模式[17]。殘障老人作為弱勢(shì)群體的典型代表,不僅面對(duì)自身身體能力缺失之境遇,還面臨社會(huì)資源缺失之弱勢(shì),因而必須通過(guò)多維增能助其實(shí)現(xiàn)健康老齡化、積極老齡化。在價(jià)值理念方面,增能理論倡導(dǎo)通過(guò)資源供給、能力培養(yǎng)、態(tài)度引領(lǐng)實(shí)現(xiàn)個(gè)人由被動(dòng)弱者向主動(dòng)強(qiáng)者的轉(zhuǎn)變,從而提高生活質(zhì)量。在實(shí)踐模式方面,增能理論通過(guò)“兩大模式”實(shí)現(xiàn)價(jià)值理念在“三大層次”上的轉(zhuǎn)換與外化,即通過(guò)個(gè)體主動(dòng)模式與外部助推模式實(shí)現(xiàn)個(gè)體能力層面、人際關(guān)系層面、社會(huì)參與層面的能力塑造與提升。由此可見(jiàn),增能理論與提升殘障人士核心能力的總目標(biāo)高度耦合,通過(guò)此種多元立體的介入手段,可有效紓解殘障老人在居家養(yǎng)老過(guò)程中面臨的困難。

圖2 殘障人士核心能力要素及影響因素

三、研究方法與研究數(shù)據(jù)

個(gè)案研究作為一種獨(dú)立的、常用的、特定的社會(huì)研究方式,既能通過(guò)調(diào)研者與受訪者的直面交流獲得豐富的一手信息、直接展現(xiàn)受訪者的情感狀態(tài),亦能通過(guò)歸納研究統(tǒng)一性、比較得出異質(zhì)性[18]。此研究方法的目標(biāo)是要獲得反映與研究主題相關(guān)的“最大差異的信息飽和程度”以及由此獲得的“研究主題的歸納程度”[19],而非妄想代表群體全部。訪談結(jié)果顯示,案主們?cè)谌丝趯W(xué)特征、經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)及社會(huì)聲望、生活方式等要素類型上各不相同,但在居家養(yǎng)老過(guò)程中因殘障而致的困境卻驚人的相似。故而,采用個(gè)案研究法,既能直接了解不同殘障老人本人及照料者的生存現(xiàn)狀,亦能窺見(jiàn)殘障老人群體在居家養(yǎng)老中面臨的群體困境,這對(duì)建立“群體增能”與“個(gè)體增能”相結(jié)合的殘障老人增能體系有重要意義。

本文采用實(shí)地訪談法, 對(duì)S市黃浦區(qū)、 虹口區(qū)等8個(gè)區(qū)多戶殘障老人家庭進(jìn)行了入戶調(diào)查。 此次調(diào)查兼顧性別、 殘疾類型、 生活區(qū)域等多維要素, 力爭(zhēng)提高調(diào)研結(jié)果的代表性。 一是男女比例較為均衡, 可有效考察不同性別類型的殘障老人在居家養(yǎng)老過(guò)程中是否面對(duì)不同困境; 二是受訪對(duì)象殘疾類型較為多樣, 包括視力殘疾、 肢體殘疾、 精神殘疾、 多重殘疾等不同殘障類型, 進(jìn)一步考察不同殘疾類型是否會(huì)在居家養(yǎng)老過(guò)程中產(chǎn)生不同影響; 三是城鄉(xiāng)殘障老人均有參與調(diào)查, 可考察城鄉(xiāng)環(huán)境及公共資源差異對(duì)其居家養(yǎng)老質(zhì)量產(chǎn)生何種影響。 本文通過(guò)與殘障老人、 照料者、 街道負(fù)責(zé)人等不同角色主體的溝通, 探究老人、 照護(hù)者、 社區(qū)、 政府在居家養(yǎng)老過(guò)程中的角色定位, 以此了解殘障老人在居家養(yǎng)老過(guò)程中面臨的主要困難。 最后, 結(jié)合分析結(jié)果并從增能角度出發(fā), 多維賦能解決殘障老人居家養(yǎng)老過(guò)程中面臨的困境。

四、殘障老人居家養(yǎng)老之困境分析

對(duì)殘障老人增能之前提在于精準(zhǔn)分析其居家養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)困境,而結(jié)構(gòu)功能主義則對(duì)殘障老人居家養(yǎng)老困境的成因具有很強(qiáng)解析力。20世紀(jì)40年代,以帕森斯(Talcott Parsons)為代表的社會(huì)學(xué)家提出的結(jié)構(gòu)功能主義成為解析社會(huì)結(jié)構(gòu)與人類行動(dòng)的重要理論。該理論指出,社會(huì)子系統(tǒng)在一定的關(guān)聯(lián)規(guī)則下形成總系統(tǒng)并通過(guò)自身功能發(fā)揮影響整個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)的存續(xù)與發(fā)展,其中功能要素包括適應(yīng)功能(Adaptation)、目標(biāo)達(dá)成功能(Goal Attainment)、整合功能(Integration)、維持模型功能(Latency),此即AGIL功能分析模型。在殘障老人居家養(yǎng)老過(guò)程中,支持主體、支持環(huán)境、支持內(nèi)容形成了互為聯(lián)結(jié)、互相均衡的系統(tǒng)結(jié)構(gòu),但其功能發(fā)揮式微導(dǎo)致殘障老人居家養(yǎng)老困境叢生。

(一)照護(hù)者素質(zhì)參差不齊,制約照護(hù)效能發(fā)揮

失能殘障老人有很高的長(zhǎng)期照護(hù)需求。國(guó)內(nèi)外通用的失能評(píng)估工具采用基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表,評(píng)估事項(xiàng)包括如廁、進(jìn)食、洗澡、穿衣、梳洗、行走六項(xiàng)[20]。調(diào)查情況顯示,64%的老人無(wú)法自主完成“六個(gè)事項(xiàng)”;隨著殘疾老齡化加深,殘障老人失能比例將大幅上升,長(zhǎng)期照護(hù)需求將會(huì)持續(xù)增加。同時(shí),老人個(gè)體差異導(dǎo)致照護(hù)需求類型、照護(hù)時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)強(qiáng)度各不相同。例如同為肢殘的老人卻有不同的困擾,上肢殘障的老人可以自主行走,根據(jù)上肢殘障的程度還能做不同程度的日?；顒?dòng);但對(duì)于下肢殘障老人,自主行走受到限制,淋浴、如廁等日常活動(dòng)也受到不同程度阻礙。不難看出,在殘障老人居家養(yǎng)老過(guò)程中,既存在群體之共性,即無(wú)法自理率高,導(dǎo)致長(zhǎng)期照料需求突出、醫(yī)療護(hù)理需求大、對(duì)照護(hù)者依賴性強(qiáng);也存在個(gè)體之異質(zhì)性,即殘障老人因殘疾類型不同而呈現(xiàn)不同照護(hù)需求。因而,在殘障老人居家養(yǎng)老過(guò)程中,照護(hù)者持續(xù)照護(hù)壓力大,需要具備較高素質(zhì)與技能水平才能應(yīng)對(duì)不同類型的殘障老人。

適應(yīng)功能(Adaptation)是指為維持結(jié)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn),系統(tǒng)主體通過(guò)消極接受或積極變革的方式來(lái)獲取內(nèi)部或外部資源以適應(yīng)環(huán)境變化,經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)發(fā)揮此功能。殘障老人居家養(yǎng)老的首要照護(hù)者大多是其配偶及子女;在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下,保姆或臨時(shí)鐘點(diǎn)工也可能成為殘障老人的照護(hù)者。72.7%的受訪殘障老人居家養(yǎng)老的照護(hù)者均為其配偶或(和)子女,其中過(guò)半受訪者只由其配偶照護(hù)。對(duì)于部分殘疾人家庭,劣勢(shì)累積與劣勢(shì)代際轉(zhuǎn)移的可能性極高。迫于社會(huì)壓力和婚配的世俗約束,殘疾人的婚配對(duì)象往往也可能是殘疾人,而父輩殘疾人社會(huì)資本基礎(chǔ)薄弱往往導(dǎo)致后代教育資源欠缺、社會(huì)人際資源不足、經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱等。相較于60歲之前業(yè)已殘障的老人,60歲后殘障的老人即便有更為豐富的資源積累,但因突然陷入殘障狀態(tài),家庭照護(hù)者大多缺少經(jīng)驗(yàn)而壓力驟增;且隨著家庭照護(hù)者自身年齡增長(zhǎng),也會(huì)出現(xiàn)慢性病或老年病,家庭困難將會(huì)不斷增加。經(jīng)濟(jì)資源傳遞受阻與社會(huì)資源鏈接乏力成為家庭照護(hù)者難以因應(yīng)照護(hù)挑戰(zhàn)的重要原因,“殘障老人照護(hù)技術(shù)要求高”與“家庭照護(hù)主體能力明顯弱”之間的張力逐漸彰顯,亟需全面有效的賦能手段來(lái)補(bǔ)足家庭照護(hù)者技能短板、提升殘障老人居家養(yǎng)老獲得感。

(二)無(wú)障礙環(huán)境建設(shè)不足,掣肘老人日常活動(dòng)

調(diào)研發(fā)現(xiàn),殘障老人日?；顒?dòng)受到三重掣肘:一是家庭內(nèi)部活動(dòng)受限。作為容納殘障老人日常起居活動(dòng)的物理場(chǎng)域,家庭環(huán)境無(wú)疑是老人活動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)的場(chǎng)所,舒適便捷安全的家庭環(huán)境之重要性不言而喻。根據(jù)殘障老人實(shí)際情況進(jìn)行無(wú)障礙化、適老化改造,提升家庭物理環(huán)境的老年殘障友好性將減輕照護(hù)者持續(xù)照護(hù)的壓力,提高殘障老人居家生活質(zhì)量。但現(xiàn)實(shí)卻不容樂(lè)觀,72.8%的受訪殘障老人表示無(wú)法在住宅內(nèi)部自如活動(dòng),這就導(dǎo)致部分低齡殘障老人本可自主完成部分家庭事務(wù),但由于家中未進(jìn)行無(wú)障礙化改造而無(wú)法分擔(dān)基本家庭事務(wù)。二是公共領(lǐng)域活動(dòng)受限。暢通無(wú)礙的出行環(huán)境與方便可及的無(wú)障礙設(shè)施布局可為殘障老人提供更多參與社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì),但現(xiàn)實(shí)依然嚴(yán)峻,S市受訪殘障老人表示自身外部活動(dòng)受限程度極高,100%的老人都表示無(wú)法完全自由外部出行,出行困境對(duì)于肢殘老人更為明顯。困境主要表現(xiàn)為:出行范圍局限、交通工具利用受阻、公共廁所使用不便、高差變化難以適應(yīng)、交通指示標(biāo)牌不便識(shí)別等。三是互聯(lián)網(wǎng)信息獲取受限。盡管我國(guó)信息化程度不斷提高、大數(shù)據(jù)信息技術(shù)持續(xù)發(fā)展,但殘障老人不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)，在出行、就醫(yī)、消費(fèi)等生活場(chǎng)景中遭遇不便的情況頻發(fā),老年人面對(duì)的“數(shù)字鴻溝”不斷擴(kuò)大。

目標(biāo)達(dá)成功能(Goal Attainment)的實(shí)現(xiàn)依仗政治權(quán)威,整合功能(Integration)則依靠制度規(guī)范。殘障老人日常活動(dòng)受到三重掣肘,其背后邏輯是無(wú)障礙環(huán)境系統(tǒng)目標(biāo)達(dá)成功能與整合功能發(fā)揮失序,突出表現(xiàn)為物理客觀環(huán)境與網(wǎng)絡(luò)虛擬環(huán)境無(wú)障礙建設(shè)的不足、殘障老人活動(dòng)空間范圍上家庭領(lǐng)域與公共領(lǐng)域無(wú)障礙建設(shè)的滯后、無(wú)障礙設(shè)施安裝與日常維護(hù)的失序、無(wú)障礙法律法規(guī)與觀念宣傳的落后。無(wú)障礙環(huán)境建設(shè)內(nèi)容繁多且涉及殘障老人生活的方方面面,任一環(huán)節(jié)的缺失都會(huì)成為殘障老人日?；顒?dòng)不便的梗阻。

(三)居家服務(wù)質(zhì)量不高,限制老人需求滿足

服務(wù)內(nèi)容單一貧乏、可及性差。借鑒ERG需求理論,本文將殘障老人三重核心需求劃分為生存需求(Existence)、相互關(guān)系需求(Relationship)、成長(zhǎng)需求(Growth);分別對(duì)應(yīng)為老人提供基本型養(yǎng)老服務(wù)(生活照料、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、家政清潔、助餐、托養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理等)、促進(jìn)型養(yǎng)老服務(wù)(文化娛樂(lè)、精神慰藉等)、拓展型養(yǎng)老服務(wù)(老年學(xué)習(xí)活動(dòng)、健康教育等)。從實(shí)際訪談結(jié)果來(lái)看,當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一且層次較低,主要聚焦于滿足殘障老人的生存需求,加之無(wú)障礙社會(huì)尚未建成,殘障老人難以自主獲取相關(guān)服務(wù)。例如典型案例的案主S市H區(qū)D先生,進(jìn)入老年階段后患眼疾導(dǎo)致全盲,盡管生活出現(xiàn)不便,但憑借原有記憶與空間感完全能在家中活動(dòng),且妻子能勝任當(dāng)下的日常照料。D先生表示自己在自主學(xué)習(xí)盲文,希望能在學(xué)習(xí)方面得到更多幫助且有更多機(jī)會(huì)接觸社會(huì)。由此可見(jiàn),當(dāng)生存需求得到滿足時(shí),相互關(guān)系需求與成長(zhǎng)需求正在主導(dǎo)D先生的老年生活。但當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)水平層次較低,尚難以滿足老人更高層次的成長(zhǎng)需求。

“其實(shí)生活上沒(méi)什么大問(wèn)題,我愛(ài)人身體還不錯(cuò),可以照顧我。加上我自己是后來(lái)才失明的,可以憑借印象在家里活動(dòng)。我現(xiàn)在就是很想與外面社會(huì)接觸,我現(xiàn)在也在學(xué)習(xí)盲文。希望這方面能多一點(diǎn)幫助?！?S市H區(qū)D先生,65歲,視力一級(jí)殘疾)

服務(wù)精準(zhǔn)性不足,難以滿足殘障老人個(gè)體差異化需求。殘障老人不僅體量大且亞群體種類繁多,包括空巢老人、純老家庭、失獨(dú)家庭等,殘障老人在資源積累、社會(huì)認(rèn)知、自我認(rèn)知等特征上具有個(gè)體差異性,這導(dǎo)致養(yǎng)老需求各不相同。例如X先生最需要助餐與助購(gòu)服務(wù)、Q女士則最需要助潔與家政服務(wù),但當(dāng)前“打包式”“集成式”居家養(yǎng)老服務(wù)模式并未真正回應(yīng)殘障老人迫在眉睫的需求。

“我有這個(gè)車(電動(dòng)輪椅)還是蠻方便的,但是離菜市還是有點(diǎn)遠(yuǎn),每天去那里有點(diǎn)不方便。而且我這個(gè)車(電動(dòng)輪椅)按規(guī)矩是不能上路(機(jī)動(dòng)車道)的。”(S市C區(qū)X先生,72歲,肢體一級(jí)殘疾)

“我老伴身體也不好,有時(shí)候我還要照顧他。我就是這個(gè)手受不了涼,尤其是冬天,簡(jiǎn)直挨不了冷水,刺骨的痛。像洗被子洗衣服,都蠻難受?！?S市C區(qū)Q女士,64歲,肢體二級(jí)殘疾)

模式維持功能(Latency)的發(fā)揮需要通過(guò)群體意識(shí)的塑造、價(jià)值文化的形成,繼而帶動(dòng)整個(gè)系統(tǒng)循序平衡。盡管人口老齡化已成為基本國(guó)情,但積極認(rèn)識(shí)并改造老齡社會(huì)的群體意識(shí)并未生成。當(dāng)老人不能作為社會(huì)主流價(jià)值文化的參與者與創(chuàng)造者時(shí),遠(yuǎn)離老人實(shí)際需求談?wù)摴┙o,其效益自然乏善可陳,遑論需求更為特殊的殘障老人。

表1 AGIL模型下殘障老人居家養(yǎng)老支持系統(tǒng)功能發(fā)揮示意表

五、多維增能——?dú)堈侠先司蛹茵B(yǎng)老服務(wù)的紓困之道

(一)主體增能:瞄準(zhǔn)二維主體,提升老人獲得感

主體增能瞄準(zhǔn)殘障老人居家養(yǎng)老過(guò)程中最重要的兩大主體,即殘障老人本身以及作為照護(hù)主力的家庭成員。一方面,根據(jù)老人致殘時(shí)間差異采取不同方式進(jìn)行“老人增能”。對(duì)于因老致殘者,側(cè)重老人心理疏導(dǎo)與活力激發(fā),幫助其快速適應(yīng)殘障狀態(tài)、重拾生活信心；而對(duì)于進(jìn)入老年生命周期的殘疾人,側(cè)重老年健康知識(shí)宣傳,輔助他們建立健康的老年生活方式、提升獲得感。另一方面,采取小組活動(dòng)、個(gè)案管理、照護(hù)培訓(xùn)等多種方法進(jìn)行“照護(hù)者增能”,助其舒緩壓力、調(diào)節(jié)心情、恢復(fù)自信、滿足自我實(shí)現(xiàn)的需要[21]。

重視心理建設(shè),增能殘障老人。以提高老人自身“內(nèi)部控制點(diǎn)”(5)具備“高內(nèi)部控制點(diǎn)”的人具備強(qiáng)烈的自我信念，相信憑借自己的能力和努力，能控制事物的發(fā)展。見(jiàn)皮連生.教育心理學(xué).上海：上海教育出版社,2011:300.為目標(biāo),著眼于挖掘潛力、激發(fā)活力、提升能力[22]。對(duì)60歲以上因老年性疾病、慢性疾病而出現(xiàn)殘障的老年人,要著重加強(qiáng)對(duì)其的心理疏導(dǎo)與心理建設(shè)。研究表明，自理能力比所患慢性病數(shù)量對(duì)老年人抑郁具有更強(qiáng)影響力[23],這說(shuō)明身患慢性病與真正進(jìn)入殘障狀態(tài)對(duì)老人的心理沖擊力度不可相提并論。已適應(yīng)自身慢性病狀態(tài)的老人極可能因不適應(yīng)突如其來(lái)的殘障狀態(tài)而身心俱疲,因此必須對(duì)其進(jìn)行積極的心理干預(yù),助力其接受并適應(yīng)自身的殘障狀態(tài)。在日本,智慧機(jī)器人陪伴成為一種新型方式。Aibo機(jī)器人是索尼公司開(kāi)發(fā)的一款配備情感、本能學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)等自主軟件且能給予積極反饋的寵物型機(jī)器人,老年人可通過(guò)與它的互動(dòng)、玩耍、情感表達(dá)緩解心理壓力。在英國(guó),積極的服務(wù)干預(yù)成為老人心理建設(shè)的重要方式。配備專業(yè)醫(yī)療人員和服務(wù)人員的集成式社區(qū)照料服務(wù)可為孱弱老人進(jìn)行認(rèn)知和情感幸福度評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行心理輔助治療,改善老人精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、食欲[24]。同時(shí)我們也應(yīng)高度重視并持續(xù)推進(jìn)健康教育與知識(shí)宣傳,引導(dǎo)殘障老人掌握科學(xué)有效的健康知識(shí)、重塑對(duì)自身身體狀態(tài)的認(rèn)知、找回對(duì)自我身心的掌控,實(shí)現(xiàn)積極老齡化。

多維積極干預(yù),增能家庭照護(hù)者。向殘障老人家庭照護(hù)者實(shí)施科學(xué)的積極干預(yù),能有效舒緩其照護(hù)壓力、提升照護(hù)效能。在美國(guó),有兩種具有代表性的家庭照料者干預(yù)方法——REACH和SAVVY。始于1995年的REACH模式是一種個(gè)案管理方法,通過(guò)一年16次上門家訪,為照護(hù)者提供照護(hù)管理方法和行為技能培訓(xùn)。而SAVVY模式則是1999年推出的“家庭照護(hù)者心理教育”計(jì)劃,通過(guò)6周之內(nèi)總共12小時(shí)的心理社會(huì)教育小組活動(dòng),緩解家庭護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明,兩種方式各異的照護(hù)者支持計(jì)劃都能有效提升參與者的照護(hù)技能、增強(qiáng)家庭生活幸福感[25]。鑒于當(dāng)前我國(guó)社會(huì)工作專業(yè)人才隊(duì)伍質(zhì)量稍顯欠缺[26]、志愿服務(wù)文化土壤稍顯薄弱的現(xiàn)實(shí)狀況,可充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)、依托新媒體來(lái)專版專欄制作殘障老年人照護(hù)相關(guān)知識(shí),將生活照料、精神疏導(dǎo)、溝通技巧、照護(hù)者壓力疏解技巧等內(nèi)容分類打包發(fā)送給照護(hù)者;同時(shí)輔以社區(qū)照護(hù)知識(shí)培訓(xùn),鏈接專業(yè)護(hù)理醫(yī)師或護(hù)理技師,為家庭照護(hù)者提供機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)。

(二)環(huán)境增能:抓住三重環(huán)境,提升環(huán)境友好度

無(wú)障礙環(huán)境是殘疾人平等享受社會(huì)發(fā)展成果的重要保障。殘疾人應(yīng)當(dāng)在建筑環(huán)境、信息、交流、交通等方面沒(méi)有障礙,從而能參與社會(huì)的所有方面,享受所有權(quán)利[27]。首先,通過(guò)優(yōu)化殘障老人居家養(yǎng)老制度環(huán)境,打通部門壁壘、著力發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼制度;其次,通過(guò)居家環(huán)境及社會(huì)環(huán)境適老化無(wú)障礙改造,減少客觀環(huán)境阻隔,幫助殘障老年人社會(huì)融合;最后,通過(guò)信息無(wú)障礙環(huán)境建設(shè),賦能個(gè)人信息帶寬(6)“個(gè)人信息帶寬”是指網(wǎng)絡(luò)時(shí)代個(gè)人獲取信息的信息量與時(shí)間之比,帶寬越大,信息獲取效率越高。,滿足殘障老人智慧服務(wù)需求。

制度環(huán)境增能,持續(xù)完善殘障老人居家養(yǎng)老配套制度。一方面,通過(guò)持續(xù)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍、推廣先進(jìn)試點(diǎn)地區(qū)優(yōu)秀做法、不斷迭代制度內(nèi)涵,從而達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、減輕殘疾人及照護(hù)者生存壓力的社會(huì)目標(biāo)。既要將該制度與其他殘疾人救助或福利制度銜接,并把失能老人作為全覆蓋對(duì)象進(jìn)行保障;也要細(xì)化護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)補(bǔ)貼轉(zhuǎn)化為具體服務(wù);還要明確居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,嚴(yán)禁護(hù)理服務(wù)代償醫(yī)療項(xiàng)目。另一方面,繼續(xù)貫徹落實(shí)困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度,完善以民政牽頭、殘聯(lián)配合、財(cái)政支持的工作機(jī)制,通過(guò)構(gòu)建信息化管理系統(tǒng)來(lái)打破部門壁壘、充分調(diào)動(dòng)信息資源。除此之外,將制度環(huán)境增能作為其他增能模塊的重要支撐,通過(guò)制度規(guī)范來(lái)明確和激勵(lì)其他增能模塊的運(yùn)用模式。

物理環(huán)境增能,加快推進(jìn)殘障老人居家適老化改造。日前,《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào))及《關(guān)于加快實(shí)施老年人居家適老化改造工程的指導(dǎo)意見(jiàn)》(民發(fā)〔2020〕86號(hào))兩項(xiàng)國(guó)家文件已從居家適老化改造項(xiàng)目?jī)?nèi)容、工作程序、發(fā)展措施、組織保障等方面明確了居家適老化改造項(xiàng)目的實(shí)施方向。面對(duì)區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)有差異、對(duì)象真實(shí)需求異質(zhì)、產(chǎn)品服務(wù)供給欠缺等具體情況,居家適老化改造應(yīng)在“需求導(dǎo)向”原則下,精準(zhǔn)識(shí)別對(duì)象需求,緊抓服務(wù)有效性與合理性;在“因地制宜”導(dǎo)向下,精確把握地區(qū)特色,瞄準(zhǔn)實(shí)施可行性與科學(xué)性;在“市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”要求下,精細(xì)劃分產(chǎn)品供給,滿足服務(wù)需求異質(zhì)性與多樣性。他山之石,可以攻玉。瑞典倡導(dǎo)“老人終身住在自己的家”理念,以防止老人跌倒為重要目標(biāo),根據(jù)不同生活場(chǎng)景制定詳細(xì)的“安全房屋清單”,偏好使用可回收材料進(jìn)行小規(guī)模房屋內(nèi)部基礎(chǔ)性修繕(7)信息來(lái)源參考瑞典老齡網(wǎng)站https:∥seniorval.se/tips-och-guide/checklista-fallsakra-ditt-hem。德國(guó)注重改造設(shè)計(jì)與實(shí)施過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，改造內(nèi)容嚴(yán)格按無(wú)障礙設(shè)計(jì)的詳細(xì)規(guī)定進(jìn)行,并以工業(yè)規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證實(shí)施質(zhì)量。同時(shí),護(hù)理保險(xiǎn)金為住宅適老化改造提供資金保障,上限為2500歐元;德聯(lián)邦家庭事務(wù)、老人、婦女及青年部為住宅適老化提供組織保障,其出臺(tái)的適齡公寓清單對(duì)住宅內(nèi)部適老化改造有詳細(xì)指引(8)信息來(lái)源參考德國(guó)老齡網(wǎng)站https:∥www.serviceportal-zuhause-im-alter.de/wohnen/altersgerechte-musterwohnungen/virtuelle-wohnung.html。

信息環(huán)境增能,助力老年殘障人士便捷獲取智慧服務(wù)。不同于西方發(fā)達(dá)國(guó)家,中國(guó)的老齡化、信息化、數(shù)字化幾乎同步發(fā)生,導(dǎo)致老年人面臨的數(shù)字鴻溝一直無(wú)法彌合。針對(duì)這一社會(huì)現(xiàn)象,國(guó)務(wù)院辦公廳已出臺(tái)《關(guān)于切實(shí)解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難實(shí)施方案的通知》(國(guó)辦發(fā)2020〔45〕號(hào)文),通過(guò)政策引導(dǎo)助力老齡群體融入智慧社會(huì)。對(duì)老年殘障人士的信息環(huán)境增能,必須堅(jiān)持“政策倡導(dǎo)”與“市場(chǎng)為主”相結(jié)合、“線上智慧創(chuàng)新”與“線下傳統(tǒng)服務(wù)”相結(jié)合、“普遍適用”與“分類迎合”相結(jié)合,保障智能終端運(yùn)用與信息獲取途徑適老化與無(wú)障礙化。在德國(guó),智能平臺(tái)結(jié)合智能產(chǎn)品正幫助無(wú)數(shù)老人更好地獨(dú)立生活?！碍h(huán)境輔助生活”(ambient assisted living,AAL)系統(tǒng)將各種儀器連接在一個(gè)具有擴(kuò)展性的智能技術(shù)平臺(tái)上,建構(gòu)一個(gè)即時(shí)反應(yīng)的環(huán)境,可對(duì)使用者狀態(tài)與所處環(huán)境進(jìn)行分析并做出反應(yīng)。例如AAL系統(tǒng)可與洗臉池、電磁爐等任何物品連接,當(dāng)水龍頭或電磁爐的水位或溫度到達(dá)設(shè)定安全閾值時(shí),系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)關(guān)閉。在裝配AAL系統(tǒng)的房屋中,臥室墻頂裝有“工”字形滑槽,吊有自動(dòng)起降桿,能夠讓下半身癱瘓的老人自主通過(guò)雙手將自己“吊”在起降桿上,從床上“吊”到輪椅上或到達(dá)房間的任意一處[24](P5-12)。鑒于我國(guó)當(dāng)下信息化水平與殘障老人整體認(rèn)知能力水平,通過(guò)開(kāi)發(fā)智慧信息平臺(tái)“用老”(9)“用老”指充分運(yùn)用老人的健康數(shù)據(jù)、日常行為動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)等信息,作為健康監(jiān)控、安全檢測(cè)等工作之依據(jù)。、研發(fā)適殘智慧用具“助老”、建構(gòu)殘老友好社會(huì)環(huán)境“敬老”,成為助力殘障老人更好融入信息化社會(huì)的重要方向。

(三)服務(wù)增能:依托社區(qū)場(chǎng)域,提升服務(wù)品質(zhì)

社會(huì)養(yǎng)老正成為補(bǔ)充家庭養(yǎng)老緊缺資源的新型養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是東亞國(guó)家自古以來(lái)最重要的養(yǎng)老模式,但隨著家庭結(jié)構(gòu)變小、家庭養(yǎng)老資源逐漸削弱[11](P49-61)等社會(huì)現(xiàn)狀愈發(fā)凸顯,調(diào)動(dòng)社會(huì)力量化解家庭養(yǎng)老供需矛盾成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要探索[28]。盤活社會(huì)資源,依托社區(qū)力量,打造契合老人實(shí)際需求的養(yǎng)老服務(wù)體系,向殘障老人及其家庭提供異質(zhì)性、針對(duì)性的養(yǎng)老服務(wù),讓老人“住在自家,活在社區(qū)”,切實(shí)增強(qiáng)其安全感、滿足感、獲得感、幸福感。

在美國(guó),根據(jù)老人自理能力與實(shí)際需求,社區(qū)助老服務(wù)發(fā)展出分類詳細(xì)、功能強(qiáng)大的服務(wù)體系,包含全托制的“退休之家”、日托制的“托老中心”、結(jié)對(duì)互助養(yǎng)老、上門服務(wù)等[29]。而瑞典則堅(jiān)持“社會(huì)福利”與“市場(chǎng)機(jī)制”結(jié)合、“部分政府補(bǔ)貼”與“部分個(gè)人支付”并行的方式,主張老人盡可能在家中安度晚年,同時(shí)搭建了功能齊全、供求對(duì)接、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的社區(qū)家政服務(wù)網(wǎng),為居家老人提供全天候服務(wù),包括個(gè)人衛(wèi)生、安全警報(bào)、照護(hù)、送飯、陪同散步等,事無(wú)巨細(xì)[30]?？梢?jiàn),為殘障老人提供助老服務(wù),必須發(fā)揮政府領(lǐng)導(dǎo)與兜底作用,從頂層設(shè)計(jì)出發(fā),將資金補(bǔ)貼與公益倡導(dǎo)結(jié)合,租購(gòu)并舉、因城施策,以多種資源整合方式保障社區(qū)助老社會(huì)服務(wù)用地的科學(xué)存在與有效使用;發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輻射作用,用專業(yè)資源為周邊殘障老人提供多元化、精準(zhǔn)化的養(yǎng)老服務(wù);發(fā)揮社區(qū)鏈接作用,四社聯(lián)動(dòng)(10)“四社聯(lián)動(dòng)”:社區(qū)為平臺(tái)、養(yǎng)老服務(wù)類社會(huì)組織為載體、社會(huì)工作者為支撐、社會(huì)志愿者為補(bǔ)充。開(kāi)展多元主體參與的助老、孝老服務(wù)。

持續(xù)探索發(fā)展以家庭養(yǎng)老床位為代表的新型養(yǎng)老方式。家庭養(yǎng)老以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托,以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為支點(diǎn),通過(guò)家庭類機(jī)構(gòu)化改造、專業(yè)護(hù)理、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等養(yǎng)老服務(wù)的遞送,將專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)延伸至家庭,既能讓老人足不出戶享受專業(yè)服務(wù),又能節(jié)約服務(wù)供應(yīng)商的建設(shè)費(fèi)用。當(dāng)前, 南京市共發(fā)展了6 000余張家庭養(yǎng)老床位,約建設(shè)50個(gè)中等規(guī)模的養(yǎng)老院。在實(shí)現(xiàn)家庭環(huán)境類機(jī)構(gòu)改造的前提下,由專業(yè)機(jī)構(gòu)或組織提供探訪、護(hù)理、康復(fù)、失能照料、心理支持等服務(wù),極大提升專業(yè)照護(hù)服務(wù)的便利性與可及性。而蘇州創(chuàng)造性開(kāi)展“家庭養(yǎng)老夜間照護(hù)床位”項(xiàng)目,同時(shí)充分發(fā)揮物業(yè)公司貼近居民、響應(yīng)快速等優(yōu)勢(shì),既打造居家養(yǎng)老“全時(shí)服務(wù)鏈”,又推進(jìn)“‘物業(yè)+養(yǎng)老’共建共融鏈”建設(shè),以推進(jìn)夜間照護(hù)服務(wù)為契機(jī),推動(dòng)社區(qū)物業(yè)為老年人提供夜間代買代購(gòu)、助餐送餐、深度保潔等生活服務(wù),極大提升居家養(yǎng)老服務(wù)的便捷度。未來(lái),隨著家庭養(yǎng)老床位建設(shè)的持續(xù)推進(jìn),輔以日益完善的政策支持與服務(wù)監(jiān)管,其規(guī)模效益定會(huì)愈發(fā)凸顯。

六、結(jié) 語(yǔ)

隨著“老齡殘障化”與“殘疾老齡化”的影響雙重疊加,“殘老一體”人群將受到巨大沖擊。他們?cè)诰蛹茵B(yǎng)老過(guò)程中面臨著照護(hù)者水平不一、家庭及社會(huì)環(huán)境阻礙明顯、服務(wù)水平難以滿足需要之困境。要破除這些困境,需要以解析殘障老人核心能力為著力點(diǎn),以提升身體活動(dòng)能力、增強(qiáng)日?；顒?dòng)自主性、拓展社會(huì)活動(dòng)參與度為目標(biāo),以開(kāi)展老人自身及照護(hù)者增能項(xiàng)目、推動(dòng)多維環(huán)境無(wú)障礙建設(shè)、提升社區(qū)參與居家養(yǎng)老服務(wù)供給水平為抓手,切實(shí)提升殘障老人的安全感、獲得感與幸福感,實(shí)現(xiàn)積極老齡化。