鄧卓旺 朱付平 王林華

跟痛癥(Painful Heel Syndrome，PHS)是一種以足跟部局限性壓痛以及負重行走時足跟部痛甚為主要臨床表現(xiàn)的慢性損傷性傷病，PSH為臨床常見病，常因風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損、外傷或退變等因素引起，中醫(yī)稱為“足跟頹”或“足跟痛”，中老年人較常見，其中體型肥胖者更多見[1]。常伴有跟骨結(jié)節(jié)前緣骨質(zhì)出現(xiàn)增生或跖筋膜炎。目前臨床上治療方法多樣，如局部激素封閉治療、單純針刀治療、中藥內(nèi)服及熏洗、針灸治療、推拿手法、沖擊波療法等，臨床效果良莠不齊。筆者2017年8月—2020年8月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院足踝矯形科跟師學(xué)習(xí)，導(dǎo)師朱付平教授采用海桐皮湯熏洗聯(lián)合針刀和熱敷聯(lián)合針刀2種方法治療跟痛癥82例，筆者比較了這2種療法的有效性，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料均為2017年8月—2020年8月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院足踝矯形科門診和住院科診治的患者，符合跟痛癥的診斷且無禁忌證患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(熱敷組)、觀察組(海桐皮湯組)。均通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有納入病例均采用針刀治療。2組患者病程、年齡等一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入標準(1)符合《足踝外科學(xué)》PSH的診斷標準[2]：①足跟脂肪墊炎或足跟脂肪墊萎縮：患者跟部負重時初始跟下疼痛加重，活動后可減輕但仍疼痛。查體觸診在足跟負重區(qū)觸及皮下壓痛性脂肪纖維塊或偏內(nèi)側(cè)可有一壓痛點；②跟骨骨刺：影像資料示跟骨結(jié)節(jié)即跖筋膜和趾短屈肌的附著部有大小不等骨刺，多為斜向下方的骨刺，存在骨刺但不一定有臨床癥狀，查體跟骨結(jié)節(jié)前方壓痛，足跟部疼痛，晨起與足跟負重時均痛甚，時有時無；③跖筋膜炎：足跟負重時跟下及足心疼痛，足底部腫脹欲裂感，查體觸診可見壓痛點，但僅局限于跟骨結(jié)節(jié)的跖筋膜和趾短屈肌附著部，內(nèi)側(cè)多見且痛甚。(2)足部皮膚完整無感染及缺損。(3)依從性良好，對本研究知情同意。

1.3 排除標準(1)外傷性、痛風(fēng)性、骨病性、感染性所致的跟痛癥；(2)足部外傷、潰瘍、糖尿病足等皮膚缺損；(3)對熏洗藥物過敏；(4)肝腎功能不全、慢性消耗性疾病、心腦血管疾病等；(5)依從性較差、精神疾病等無法配合治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法患者取側(cè)臥踝關(guān)節(jié)背伸位，于壓痛點最明顯處術(shù)前標記，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉實施成功后，于標記處刀口線平行于足底縱軸線垂直皮膚刺入，探及骨面以后適當(dāng)調(diào)整角度約70°，直到觸及骨刺尖端或位于跟骨和跖腱膜交界處后，垂直跖腱膜橫行切割松解3刀左右，旋轉(zhuǎn)刀口再縱行松解3刀后出針，創(chuàng)可貼覆蓋，松解次數(shù)可隨針松動感增減。為松解足部弓弦結(jié)合部出針后一手推頂前足過伸使足弓緊張，另一手拇指推頂緊張的跖長韌帶及跖腱膜，反復(fù)3次。針刀治療14 d后再進行第2次針刀治療，共2個療程。2組均予以小針刀治療且治療周期相同。對照組于針刀治療7 d后用約40°溫水浸泡足跟部，每次30 min，每日1次，一個療程共7 d，第2次針刀治療7 d后再進行第2療程；觀察組于針刀治療7 d后行中藥熏洗治療，以海桐皮湯熏洗足跟部，外熏藥物劑量為：海桐皮、透骨草各15 g，乳香、沒藥各10 g，當(dāng)歸(酒制)10 g，花椒15 g，威靈仙、白芷、防風(fēng)各3 g，川芎5 g，紅花(包煎)5 g，甘草3 g。外熏洗法：日1次，將上述煎劑1劑加約2000 ml水后煎煮，約30 min左右沸騰，倒入桶中對足跟部進行熏蒸，待藥冷卻至足跟能耐受后(溫度計測量約40 ℃)將足跟浸泡于藥液中。熏洗時間、頻率周期療程同對照組。

1.4.2 觀察指標觀察患者使用視覺(Visual analogue scale，VAS)及美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)Maryland足功能評分，進行治療前后的分值對比，VAS評分分值范圍0～10分，由患者根據(jù)其足跟疼痛選取分值，進行跟痛情況評效，分值越高，疼痛更明顯[3]。Maryland足功能評分滿分100分，根據(jù)功能情況醫(yī)生進行記錄選取分值，其中疼痛分值為0～45分，如行走時無痛感為45分，步態(tài)及功能穩(wěn)定性0～45分，如行走步態(tài)正常及穩(wěn)定為45分，外觀0～10分，外觀無畸形為滿分，分值越高，足功能越好。

1.4.3 療效評定標準以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為參照[4]。以行走時無痛感、壓痛消失為主要癥狀測評點，臨床治愈為經(jīng)治療后VAS評分減少95%以上、療效明顯為對比治療前VAS評分減少70%～94%、治療有效為治療后VAS評分減少30%～70%、治療無效為治療后VAS評分僅減少30%及以下。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較2組總有效率比較，P<0.05，說明經(jīng)治療后觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者足跟部VAS評分Maryland足功能評分比較2組治療前后的VAS評分數(shù)值及Maryland足功能評分數(shù)值比較，2組VAS評分值均降低，Maryland足功能評分均升高，說明疼痛均有緩解，功能改善明顯，證明了針刀的療效，且觀察組改善更優(yōu)。見表3。

表3 2組患者足跟部VAS評分、Maryland足功能評分比較 (例，

3 討論

PHS是一種慢性損傷，它的發(fā)生與足跟部慢性勞損和退變密不可分，發(fā)病人群多為中老年及肥胖者。由此可證，年輕人群較少見，與跖腱膜、跟骨骨刺也高度相關(guān)[5]。而且PHS的發(fā)病影響行走功能，對病患的日常生活及起居有著不小的影響，是骨傷科臨床常見疾病之一，有一定的臨床研究價值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于跟痛癥的發(fā)病機制雖未完全闡述，但致病因素普遍認可的有：跖筋膜炎、足跟脂肪墊炎或萎縮及跟骨骨刺等。臨床上專家對PSH的治療經(jīng)驗不同，導(dǎo)致現(xiàn)階段治療PHS的治療方法多樣，臨床上多見的非手術(shù)治療有局部激素封閉治療、單純針刀治療、中藥內(nèi)服及熏洗、針灸治療、推拿手法[6，7]、沖擊波療法等，單種治療方法各有其優(yōu)勢，也有各自的局限性，對于頑固性跟痛癥甚至可行手術(shù)治療[8]如跟骨骨刺切除術(shù)，尋常跟骨骨刺也可以通過手術(shù)治療將其根治，但有著創(chuàng)傷較大、操作不便捷等缺點，所以臨床上應(yīng)用并不廣泛。據(jù)研究進展表明，PHS的復(fù)發(fā)率較高[9]，中藥熏洗聯(lián)合針刀療法對于PHS的近期及遠期治療效果均良好，優(yōu)于單種治療方案[10]，且中藥熏洗廉價便利，針刀療法操作簡潔，都非常適合臨床治療PHS。

PHS屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論》亦曰：“風(fēng)寒濕三氣雜，至合而為痹也”。若機體長期受到勞損，虛耗正氣或素體肝腎虧虛，風(fēng)寒濕易趁虛侵襲，致足底氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)展為PHS。因此PSH的治療多以祛風(fēng)除濕、活血化瘀為原則，中醫(yī)藥治療PHS應(yīng)以活血化瘀藥、祛風(fēng)除濕藥為君。據(jù)臨床統(tǒng)計表明，中醫(yī)藥治療PSH使用頻次排前的16位藥物中包含了海桐皮湯的所有藥物[11]，海桐皮湯由清朝御制的著作《醫(yī)宗金鑒》首載，評價該方可醫(yī)“一切跌打損傷，筋翻骨錯，疼痛不止”，可謂海桐皮湯為治療PSH的專方。海桐皮湯臨床研究表明有加速局部血循、抗炎松解局部粘連的功效[12]，其方組成為：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、花椒、川芎、紅花、威靈仙、白芷、防風(fēng)、甘草。方中海桐皮鎮(zhèn)痛消炎、祛風(fēng)行氣、祛濕活血，藥理研究證明有抗炎作用[12]，止痛效果良好；乳香、沒藥傷科要藥，消腫止痛；當(dāng)歸補血活血；透骨草通經(jīng)透骨、祛風(fēng)除濕、活血止痛，藥理研究證明有止痛消炎抑菌作用[13]；花椒溫中止痛，入脾除濕，入腎補火；川芎燥濕止痛、行氣活血；紅花活血，通經(jīng)止痛；威靈仙可祛風(fēng)寒濕三氣之留滯，祛風(fēng)除濕；白芷祛風(fēng)濕、消腫痛，藥理研究證明有抗炎鎮(zhèn)痛的功效；防風(fēng)為“風(fēng)中之潤劑”，祛風(fēng)為長，勝濕為功，藥理研究證明有明顯的抗炎作用[14]；甘草調(diào)和諸藥。方中海桐皮為君，佐以透骨草，加強祛風(fēng)除濕痹的功效；乳香、沒藥為常規(guī)跌打損傷的藥對；而透骨草又配伍紅花、威靈仙、川芎三藥相須，加強祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)之功；白芷伍以防風(fēng)，增強祛風(fēng)止痛之功。諸藥合用，共奏活血止痛、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)化瘀之功。

針刀治療起源于《素問》的經(jīng)筋理論，以中醫(yī)學(xué)的整體觀念和西醫(yī)的微觀局部理念為基礎(chǔ)，中醫(yī)上針刀可循經(jīng)而治，西醫(yī)則以網(wǎng)眼理論修復(fù)松解其病理架構(gòu)，直接針對其病因。針刀臨床上因其操作便捷，應(yīng)用廣泛，如治療狹窄性腱鞘炎等，王新明[15]、楊黎黎[16]等臨床研究證明針刀治療PSH療效滿意。小針刀屬于微創(chuàng)技術(shù)，直接刺激病變穴位或經(jīng)絡(luò)，對局部造成微創(chuàng)刺激，引發(fā)機體反應(yīng)，改善周圍代謝，促進炎性物質(zhì)吸收，臨床上應(yīng)用廣泛。人體的足弓的維持由跖長韌帶、跟舟足底韌帶、跖腱膜和肌肉組成，所以當(dāng)足跟部勞損及退變后，形成無菌性炎癥，行走時足弓的附著點經(jīng)跟骨上的腱膜及肌腱牽拉刺激后，造成疼痛，形成PSH。筆者所寫的針刀治療PSH方法，在于松解其足弓弓弦結(jié)構(gòu)的緊張度，破壞它的病理構(gòu)架，松解跖腱膜的中央部及內(nèi)側(cè)部[17]，術(shù)后推頂跖長韌帶及跖腱膜達到松解整個“弓弦”的效果。

本研究表明與單純熱敷聯(lián)合針刀治療比較，海桐皮湯熏洗聯(lián)合針刀療法治療可明顯提高有效率，改善疼痛，提高臨床療效，操作便捷，值得推廣。