劉 虎 李承鑫

在兒童群體中，頸椎后凸畸形是一種罕見的畸形，后凸畸形可使椎管容積減小并對(duì)脊髓造成壓迫,導(dǎo)致疼痛、四肢活動(dòng)不同程度受限、吞咽及呼吸困難等脊髓受壓癥狀。頸椎后凸畸形可由椎體發(fā)育不良、結(jié)核或腫瘤等造成，畸形可以改變頸椎的正常功能并使患者出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。頸椎后凸畸形的矯正手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，也是兒童脊柱畸形治療的難點(diǎn)。本研究旨在分析手術(shù)治療兒童頸椎后凸畸形的療效，初步探討兒童頸椎后凸畸形的手術(shù)治療策略。

材料與方法

一、一般資料

以2014年2月至2019年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的7例頸椎后凸畸形患者為研究對(duì)象，其中男3例，女4例；年齡2.4～11.4歲，平均年齡(5.0±3.1)歲。頸椎后凸角30°～120.2°,平均(62.8±30.8)°。隨訪時(shí)間為16～63個(gè)月，平均39.3個(gè)月。頸椎后凸畸形的類型：先天性頸椎后凸畸形4例，頸椎結(jié)核(C4～C6)抗結(jié)核治療后2年頸椎后凸畸形1例，椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)后頸椎后凸畸形2例(表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并上頸椎不穩(wěn)定、脫位或畸形； ②存在頸胸椎畸形或胸椎畸形。7例均有雙下肢肌力不同程度減退，神經(jīng)癥狀包括巴氏征陽性5例，腱反射活躍或亢進(jìn)7例，踝陣攣陽性4例；ASIA分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)5例。7例手術(shù)治療前均行頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片測(cè)量矢狀位后凸角，手術(shù)治療后及末次隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位X線片了解內(nèi)固定位置情況并測(cè)量矢狀位后凸角；所有患者手術(shù)治療前行頸椎CT平掃+重建及CTA，了解頸椎椎體發(fā)育和椎動(dòng)脈走行情況；行頸椎MR檢查見脊髓均不同程度受壓；末次隨訪時(shí)行頸椎正側(cè)位X線片或頸椎CT檢查，了解頸椎序列及內(nèi)固定情況。

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前對(duì)頸椎后凸角≥40°或在頸椎過伸側(cè)位片上局部后凸角無明顯變化的僵硬型后凸患者行持續(xù)顱骨牽引治療。患者取仰臥位，墊高頸部避免壓傷，牽引重量為3～4 kg。牽引過程中定期復(fù)查后凸畸形的矯正情況。3例行術(shù)前牽引治療，牽引時(shí)間11～28 d，平均牽引18 d。

本組均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸椎后方結(jié)構(gòu)無融合畸形，前屈后伸位照相顯示后凸畸形柔韌性好的患者行單純前路減壓植骨融合矯形內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中自無血管區(qū)銳性分離，拉勾向中線拉開食管，顯露術(shù)區(qū)椎體，切除椎間盤直至椎體之間松動(dòng)，髂前上嵴取松質(zhì)骨放入椎間融合器，自下而上逐一撐開椎間隙放置適當(dāng)大小的椎間融合器后，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的頸椎前路鎖定板，將鎖定板與椎體固定。對(duì)于柔韌性差或后方有骨性融合的頸椎后凸畸形，先行前路、后路截骨松解，一期或二期行前/后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)。本組1例行前、后路一期截骨矯形內(nèi)固定融合術(shù)，1例一期行后路松解內(nèi)固定后，二期行前路截骨矯形內(nèi)固定融合術(shù)。頸前路手術(shù)操作同單純前路手術(shù)，后路手術(shù)中需顯露術(shù)區(qū)雙側(cè)椎板橫突和棘突，顯露椎弓根解剖位置，X線C形臂定位后置入適當(dāng)長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及全層或部分椎板行脊髓減壓。截取適當(dāng)長(zhǎng)度棒，預(yù)彎生理性頸椎前凸，交替置入椎弓根釘穩(wěn)定脊柱，再予轉(zhuǎn)杠、加壓矯正后凸，交替進(jìn)行矯形。將切除椎體所得骨粒植入雙側(cè)椎板和橫突部位，予以融合。逐層縫合切口，留置負(fù)壓引流管。

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、補(bǔ)液治療，必要時(shí)給予激素、甘露醇治療。1例同時(shí)行前后路矯形手術(shù)，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回骨科病房。術(shù)后3 d根據(jù)傷口情況拔除傷口引流管，行單純前路手術(shù)的患者可佩戴頸托坐起或下床行走；行前后路聯(lián)合手術(shù)的患者佩戴頭-頸-胸支具?；颊咝g(shù)后常規(guī)支具固定3個(gè)月，如復(fù)查術(shù)區(qū)骨性融合良好可去除支具。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 患者一般資料Table 1 General demographics of children 病例年齡(歲)性別隨訪時(shí)間(月)固定節(jié)段病因14歲5個(gè)月女63C3～C6先天性,C3～C6椎板多發(fā)融合211歲5個(gè)月男56C3～C5椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后C3～C5椎板切除35歲8個(gè)月女35C3～C5椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后C3～C5椎板切除42歲女50C3～C6先天性,C3～C6椎體發(fā)育不良52歲7個(gè)月男27C2～C5先天性,C2～C5椎板多發(fā)融合62歲5個(gè)月女30C4～C6結(jié)核導(dǎo)致C4～C6椎體破壞76歲8個(gè)月男16C3～C5先天性,C3～C5椎體發(fā)育不良

結(jié) 果

本組7例隨訪16～63個(gè)月，平均隨訪39.3個(gè)月。手術(shù)前頸椎后凸角為(62.8±30.8)°，手術(shù)后頸椎后凸角為(14.3±9.2)°；末次隨訪時(shí)的頸椎后凸角為(19.3±9.1)°。手術(shù)后頸椎后凸角的矯正率為52.7%～87.5%，平均矯正率為(77.1±12.2)%，見表2。末次隨訪時(shí)內(nèi)固定位置好，隨訪期間無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)或脫落發(fā)生。術(shù)后神經(jīng)癥狀均有不同程度緩解；2例ASIA分級(jí)由C級(jí)改善為D級(jí)；4例神經(jīng)癥狀完全消失，ASIA分級(jí)為E級(jí)。

表2 手術(shù)前后頸椎后凸角情況Table 2 Corrections of cervical kyphosis angle pre-and post-operation病例術(shù)前頸椎后凸角(°)術(shù)后頸椎后凸角(°)頸椎后凸矯形率(%)末次隨訪頸椎后凸角(°)1305.7817.5259.18.685.410.4382.510.387.513.6435585.775120.228.376.531662187122750.72452.726.5平均值62.8±30.814.3±9.277.1±12.216.6±9.8

討 論

導(dǎo)致兒童頸椎后凸畸形的病因復(fù)雜，包括先天性、感染性(結(jié)核等)、醫(yī)源性(椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后、椎板切除術(shù)后等)、創(chuàng)傷性、綜合征性等，均可引起不同程度的頸椎后凸畸形。有文獻(xiàn)對(duì)脊髓型頸椎病椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率和結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)約21%的患者可能出現(xiàn)頸椎后凸畸形[1]。在兒童人群中，由于頸部肌肉組織薄弱、后方韌帶彈性較大，故頸椎后路手術(shù)(椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)、椎板切除術(shù)等)后后凸發(fā)生率較高[2]。醫(yī)源性(術(shù)后)頸椎后凸是比較常見的原因，多與之前的椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)有關(guān)，由于矢狀面排列丟失，承重軸向前移位引起頸椎后凸。國(guó)外學(xué)者Kawabata等[3]描述了3例神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)嚴(yán)重頸椎后凸患者的治療經(jīng)驗(yàn)，并指出由于脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高，脊髓和椎旁腫瘤不易清除，在營(yíng)養(yǎng)不良的椎體中置釘更加困難，植骨融合失敗的概率也更高。本組中2例為椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后致頸椎后凸畸形，后方椎板均部分切除(C3～C5)。其中1例為神經(jīng)纖維瘤侵入椎管內(nèi)壓迫頸髓，于神經(jīng)外科行后方手術(shù)切除腫瘤及相應(yīng)椎板，術(shù)后8個(gè)月頸椎后凸角度發(fā)展至56°并伴隨神經(jīng)壓迫癥狀。2例均行頸前路手術(shù)，術(shù)后隨訪頸椎后凸畸形矯形效果好，內(nèi)固定無松動(dòng)及斷裂，神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)(圖1)；其中1例術(shù)后35個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位片可見C2～C5固定融合良好，C5/C6節(jié)段出現(xiàn)局限性后凸約13.6°(圖1G)，考慮為神經(jīng)纖維瘤侵犯C6椎體所致，末次隨訪無明顯不適。

圖1 椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后患者影像學(xué)資料 注 患者，女，5歲，C3～C5椎板已缺失 A:術(shù)前中立位頸椎側(cè)位X線片示C3～C5節(jié)段后凸角為82.5°; B:后伸位頸椎側(cè)位X線片示后凸角為62°; C:枕頜吊帶牽引2周后，后伸位頸椎側(cè)位X線片示后凸角改善至33°，神經(jīng)癥狀較入院前明顯緩解; D:頸椎矢狀位CT平掃，可見頸椎各椎體形態(tài)改變，C3～C5節(jié)段局部后凸; E:頸椎矢狀位MR平掃，可見C3～C5節(jié)段局部后凸，脊髓受到來自前方椎體的明顯壓迫; F:前路矯形術(shù)后中立位頸椎側(cè)位X線片，前路融合內(nèi)固定后，頸椎后凸角矯正至10.3°; G:術(shù)后35個(gè)月末次隨訪后行頸椎側(cè)位X線片，內(nèi)固定位置好，手術(shù)節(jié)段頸椎后凸角為13.6°，植骨融合良好

頸椎后凸畸形手術(shù)矯正的方法有前路、后路和前后路聯(lián)合三種。頸椎后凸的程度、壓迫的位置、后方椎板及小關(guān)節(jié)有無畸形和融合(特別是畸形的柔韌性)決定了具體手術(shù)方法。術(shù)前行頸椎前屈后伸位X線片有助于確定后凸畸形的矯正能力，而頸椎CT掃描提供了關(guān)于椎體、椎間盤、后方椎板及小關(guān)節(jié)形態(tài)和發(fā)育的情況。有文獻(xiàn)報(bào)道前路截骨術(shù)對(duì)于固定的頸椎后凸畸形的矯正是安全有效的[4]。對(duì)于壓迫部位在脊髓前方或后凸畸形較為局限的患者可首選前路手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行CT掃描檢查后方椎板及小關(guān)節(jié)有無融合或發(fā)育畸形等情況，術(shù)中通常需行前路減壓，切除椎體或椎間盤并采取鋼板螺釘內(nèi)固定。Park等[5]回顧性分析了23例接受前路重建手術(shù)患者的臨床資料，采用混合技術(shù)和鋼板固定治療椎板切除術(shù)后頸椎后凸，均取得了良好的治療效果。本組有5例根據(jù)畸形情況及柔韌性采取了單純前路松解+內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后矯形效果良好，隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生。頸椎后凸畸形較重的患者可于手術(shù)前行牽引治療，牽引治療有助于畸形改善并可評(píng)估畸形的僵硬程度。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道采用平衡懸吊牽引治療重度頸椎后凸畸形患者的經(jīng)驗(yàn)，并認(rèn)為其療效優(yōu)良[6]。而更復(fù)雜的僵硬畸形需要使用前后聯(lián)合方法或截骨術(shù)進(jìn)行手術(shù)矯正。單純后路手術(shù)在頸椎后凸畸形的治療中不太常見，通常與前路手術(shù)聯(lián)合使用，適用于柔韌性好的畸形以及無脊髓前方壓迫的情況。并發(fā)癥方面，前路手術(shù)易導(dǎo)致聲帶麻痹、氣管或食管損傷以及感染或血腫。后路手術(shù)則與脊髓或神經(jīng)根損傷、骨不連、椎動(dòng)脈損傷以及感染或血腫有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用前后路聯(lián)合的方法最容易出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約40%[7]。另外有學(xué)者報(bào)道采用個(gè)體化3D打印模型輔助后路螺釘內(nèi)固定可有效提高置釘成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)兒童頸椎畸形的治療有很大幫助[8]。本組7例中無一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，考慮與術(shù)中操作仔細(xì)及術(shù)后牢固的外固定有關(guān)。對(duì)于兒童頸椎后凸畸形，如存在保守治療后后凸畸形進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷或影像學(xué)檢查脊髓受壓明顯的情況，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)的重點(diǎn)是解除神經(jīng)壓迫，改善頸椎的對(duì)位和穩(wěn)定性。采用前路或前后路聯(lián)合矯形固定融合手術(shù)治療，可以取得良好的矯形效果。