劉可美，陳澤鋒，稅 星，張媛媛，吳 震

（中山大學附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510630）

酒精性心肌?。╝lcoholic cardiomyopathy，ACM）是獲得性擴張型心肌病的一種，是指長期大量飲酒后出現(xiàn)的以心室腔擴大和心肌收縮能力下降為特征的心肌病，既往無先天性心臟病、高血壓心臟病、缺血性心肌病和瓣膜性心臟病等病史［1-2］。ACM 的主要臨床表現(xiàn)為心室腔擴大、心室收縮功能降低、心律失常、心力衰竭以及猝死。其中，心房顫動（atrial fibrillation，AF）是ACM 患者最常見的心律失常［3］。發(fā)生AF 的患者的卒中、心力衰竭、癡呆以及全因死亡率都較非AF 患者增加［4］。本研究的目的是探討ACM 合并AF 患者的臨床特點以及ACM 患者發(fā)生AF 的影響因素，為臨床評估ACM 患者發(fā)生AF的風險提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2013 年1 月至2020 年4 月期間于中山大學附屬第三醫(yī)院住院的ACM 患者共59 例，其中單純ACM 的患者42 例，全為男性，平均年齡（50.55±10.60）歲；ACM 合并AF 組（ACM-AF）17 例，全為男性，平均年齡（56.82±9.48）歲。ACM 診斷標準為：①飲酒5 年以上，攝入酒精量女性＞40 g∕d，男性＞80 g∕d；②具有心肌收縮功能下降和心室擴大的客觀證據(jù)，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜45%，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）＞50 mm（女性）和LVEDD＞55 mm（男性；或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2 倍標準差+5%）；③除外高血壓、缺血性心臟病、心臟瓣膜病和先天性心臟病等其他心臟病［5-6］。AF 診斷標準：24 h動態(tài)心電圖或常規(guī)十二導聯(lián)心電圖記錄到至少1 次AF 發(fā)生，或既往病歷資料證明有明確的AF病史。排除標準：既往有風濕性心臟病、限制型心肌病、肥厚型心肌病、嚴重肝腎功能不全、起搏器置入和調(diào)查資料不全或缺失的病人。本研究已取得中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、病程、NYHA（New York Heart Association）分級、高血壓病史、吸煙史、冠心病病史、糖尿病病史、高尿酸血癥病史、高脂血癥病史和酒精性肝硬化病史等方面。另外，收集患者的檢驗結(jié)果包括血常規(guī)、白蛋白、血肌酐、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等檢查結(jié)果。通過超聲心動圖檢查測定左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、LVEF、LVEDD 和右心室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RVD）等指標。本研究經(jīng)患者知情同意，已獲本院倫理委員會批準實施。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間連續(xù)變量的數(shù)據(jù)差異的比較用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較則采用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。計數(shù)資料或分類變量以例數(shù)及百分率（%）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的因素采用Lo‐gistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征比較

該研究共納入59 例患者，其中ACM 組42 例，ACM-AF 組17 例，均為男性。兩組患者在年齡［（50.55±10.60）歲vs.（56.82±9.48）歲，P=0.038］之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在病程（超過1 年）、NYHA 分級（NYHA Ⅱ級及以上）、高血壓病史、吸煙史、冠心病病史、糖尿病病史、高尿酸血癥病史、高脂血癥病史及酒精性肝硬化病史等各方面的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

表1 ACM 組與ACM-AF 組患者一般臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of ACM and ACM-AF group of patients [(xˉ+ s)，n(%)]

2.2 實驗室指標及超聲心動圖檢查結(jié)果比較

對ACM 和ACM-AF 兩組患者的實驗室指標及超聲心動圖檢查結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在LAD［（44.38±5.03）mmvs.（48.29±8.76）mm，P=0.035］和血肌酐值［98.5（84～108.25）μmol∕Lvs.80（73～95.45）μmol∕L，P=0.032］方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ACM-AF 患者的LAD 明顯大于ACM 組患者，血肌酐值在ACM-AF 患者中低于ACM 組患者（P＜0.05）。兩組患者在血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、LVEF、LVEDD 和RVD 等方面的差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。

表2 ACM與ACM-AF組患者的實驗室指標及超聲心動圖檢查結(jié)果比較Table 2 Laboratory and echocardiography examinations of ACM and ACM-AF group of patients

2.3 ACM患者發(fā)生AF的多因素分析

納入該研究的59例ACM 患者中，合并AF的患者17 例，未合并AF 的患者42 例，以是否發(fā)生AF（是=“1”，否=“0”）為因變量，以年齡、LAD、血肌酐值為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡大和LAD 增大是ACM 患者合并AF的影響因素（P＜0.05），而血肌酐值對ACM 患者發(fā)生AF 的影響沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 ACM 患者發(fā)生AF的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related with AF in ACM patients

3 討論

ACM 是長期大量飲酒后出現(xiàn)的左心室射血分數(shù)降低、心室腔擴大，最終進展為充血性心力衰竭的獲得性擴張型心肌病［7］。ACM 疾病早期沒有特異的臨床表現(xiàn)，當射血分數(shù)下降、左心室擴大，患者會出現(xiàn)氣促、呼吸困難、端坐呼吸和水腫等一系列心力衰竭的表現(xiàn)［8］。心律失常在ACM 患者中非常常見，包括竇房結(jié)功能紊亂、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、心房撲動、心房顫動、室上性心動過速、室性心動過速和心室顫動等。其中，AF 是ACM 患者最常見的心律失常。長期攝入酒精可以直接作用于心肌細胞或通過心室重構(gòu)、心肌肥厚、高血壓和肥胖等因素間接引起心房重構(gòu)，進而導致AF［9］。AF 患者的血流動力學發(fā)生改變，患者血栓栓塞風險增高，下肢靜脈血栓、腦梗死和心肌梗死的發(fā)生率增加，進而引起患者的致殘率和病死率增加［10］。在ACM 患者，發(fā)生AF 是患者死亡或接受心臟移植的獨立危險因素［1］。因此，對ACM 患者發(fā)生AF 的影響因素進行早期預測并干預，有助于改善患者的臨床預后及生存質(zhì)量。

本研究通過回顧性分析納入59 例ACM 患者，其中17 例合并AF。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，ACM 和ACM-AF 兩組患者的年齡、左心房內(nèi)徑和血肌酐值之間的差異具有統(tǒng)計學意義。利用多因素Logistic回歸分析對ACM 發(fā)生AF 的影響因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，患者年齡大和左心房內(nèi)徑大是ACM 患者發(fā)生AF的影響因素，這與其他的關(guān)于AF的臨床研究報道是相符的。年齡是普通人群AF發(fā)生的獨立危險因素，年齡越大，人群發(fā)生AF的概率越大［11］。近期研究發(fā)現(xiàn)，在長期飲酒的患者中，年齡、男性、白種人、甲狀腺功能減退、睡眠呼吸暫停和肥胖都是患者發(fā)生AF 的獨立危險因素［9］。本研究納入的所有患者均為男性，可能與中國人群中長期飲酒或嗜酒的女性比例較男性低有關(guān)。由于部分患者入院時有急性心力衰竭發(fā)作，通過車床或輪椅入院，身高和體重數(shù)據(jù)部分缺失，關(guān)于肥胖的數(shù)據(jù)不全，因此我們未能比較肥胖與ACM 患者發(fā)生AF 的關(guān)系。在擴張型心肌病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左心房內(nèi)徑增大是AF發(fā)生的危險因素［12］。有研究者通過超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，長期飲酒可引起左心房重構(gòu)，使其收縮和舒張功能均受損［13］。通過對長期攝入酒精的患者密切隨訪及多次測量左心房內(nèi)徑，美國心臟協(xié)會的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)［14］，飲酒可導致左心房內(nèi)徑逐漸增大，進而導致AF 發(fā)生。酒精可以通過直接或間接作用引起左心房內(nèi)徑增大。在用酒精處理的心肌細胞實驗中，酒精的代謝產(chǎn)物乙醛有直接的心臟毒性作用。另外，酒精還可以通過抑制心房興奮-收縮耦聯(lián)、抑制肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣離子釋放、導致氧化應激、蛋白損傷和脂質(zhì)過氧化作用引起心肌細胞病變［15］。在動物實驗中，慢性酒精攝入可以直接作用于大鼠心房的興奮-收縮耦聯(lián)，這可能導致心房組織的纖維化，引起心房重構(gòu)［16］。本研究中ACM-AF 組患者的左心房內(nèi)徑明顯大于單純ACM組，可能與患者的病程、飲酒時間和飲酒量相關(guān)。雖然兩組患者之間病程超過1 年的患者比例的差異沒有統(tǒng)計學意義，但ACM-AF組患者病程時間較ACM 組患者偏長，這可能是ACM-AF 組左心房內(nèi)徑更大的原因之一。另外，飲酒時間和飲酒量決定了酒精對心臟毒性作用的持續(xù)時間和嚴重程度，也可以影響左心房內(nèi)徑大小。由于本研究是回顧性研究，未能對患者的飲酒時間和飲酒量進行定量記錄，不能進行此方面的分析，這也是我們后續(xù)研究需要完善的地方。

雖然酒精主要通過肝臟進行代謝，但腎臟對酒精的代謝和排泄也起著重要作用。關(guān)于飲酒對腎功能的影響，目前仍存在爭議。一些研究認為飲酒可以降低慢性腎臟病的發(fā)病率，減輕腎功能受損［17-18］，而某些研究卻發(fā)現(xiàn)酒精可以通過氧化應激、炎癥介質(zhì)和異常的免疫反應導致腎小球和腎小管功能受損，引起慢性腎臟病的發(fā)生和進展［19-20］。腎功能不全的患者更容易引起高血壓，同時，慢性腎臟病患者的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、氧化應激和炎癥反應激活，導致心房纖維化和電重構(gòu)，最終引起心房顫動的發(fā)生增加［21］。本研究中ACMAF 組患者的血肌酐水平低于ACM 組，但血肌酐水平并不是ACM 患者發(fā)生AF 的影響因素。本研究結(jié)果不同于既往研究的原因可能有以下幾個方面。首先，既往關(guān)于腎功能不全增加AF 發(fā)生率的研究納入的一般都是慢性腎臟病（chronic kidney dis‐ease，CKD）3～5期（腎小球濾過率≤60 mL∕min∕1.73 m2）的患者，而本研究中大部分患者的腎功能都是正常水平或輕度受損，未達到CKD3 期，這可能是兩組患者腎功能之間的差異不足以影響AF發(fā)生的原因之一。其次，酒精通過增加交感神經(jīng)活性，引起β 腎上腺素敏感性增高和兒茶酚胺水平升高，同時飲酒后嘔吐或腹瀉、營養(yǎng)不良等也可以引起電解質(zhì)紊亂。飲酒導致的電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低鉀血癥和低鎂血癥，此時心肌細胞膜離子通道活性發(fā)生改變，膜電位的穩(wěn)定性受到影響，引起QT間期延長、心率變異性減低和壓力感受器敏感性降低，最終導致心律失常的發(fā)生［22-23］。腎功能不全通過影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性等方式影響電解質(zhì)的分泌、排泄和重吸收，常常導致高鉀血癥的發(fā)生，進而影響心律失常的發(fā)生［24］。當酒精同時對心臟和腎臟產(chǎn)生影響，引起ACM 和腎功能不全時，患者的電解質(zhì)調(diào)節(jié)受到不同機制的綜合影響，進而對AF的影響也因人而異，這可能是導致本研究中血肌酐值不影響ACM 發(fā)生AF 的另一原因。目前尚沒有分析酒精性心肌病合并腎功能不全患者發(fā)生AF的影響因素的相關(guān)研究報道。此外，由于本研究的樣本量較少，也可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

由于酒精性心肌病是排他性診斷，在符合飲酒史、心室腔擴大和射血分數(shù)降低的基礎(chǔ)上，排除其他可能導致心肌疾患的疾病后方可診斷，因此，本研究中納入的患者病例數(shù)較少，樣本量偏少可能影響研究結(jié)果。此外，本研究為回顧性研究，納入的病例時間跨度較大，可能存在信息偏倚、回憶偏倚等情況，存在統(tǒng)計學上的差異，可能影響研究結(jié)果。