2017—2019年某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥原因分析

鐘文輝 何春明 李 琳 劉國(guó)焰 鐘 霖 徐麗麗

1 江西省贛州市人民醫(yī)院 341000； 2 贛南健康衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院

惡性腫瘤臨床發(fā)病率逐年升高，且該類疾病早期病情較為隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)展至中晚期，主要依靠放化療來拮抗腫瘤細(xì)胞增殖，延長(zhǎng)患者生存期。而抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)大、聯(lián)合用藥多，若醫(yī)務(wù)人員未能嚴(yán)格把握適應(yīng)證及用法用量，則會(huì)增加安全隱患，降低院內(nèi)整體用藥水平[1-2]。靜脈用藥配置中心(PIVAS)主要指在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由藥師審核的處方經(jīng)專業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)及抗生素等靜脈用藥的混合調(diào)配，給臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品及藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。通過PIVAS集中審核與調(diào)配用藥醫(yī)囑，可及時(shí)攔截不合理抗腫瘤藥物醫(yī)囑，并與醫(yī)師進(jìn)行溝通，督促其重新開具處方，可有效減少不合理用藥現(xiàn)象，避免錯(cuò)誤用藥帶來的不良后果，確?；颊哂盟幇踩裕瑴p少醫(yī)療資源浪費(fèi)[3-4]。鑒于此，本研究旨在分析2017—2019年我院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥狀況，為促進(jìn)我院整體用藥合理性提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017—2019年我院PIVAS記錄的抗腫瘤藥物醫(yī)囑254 412份，其中審核出不合理醫(yī)囑865份。不合理醫(yī)囑中男502例，女363例；年齡43～79歲，平均年齡(60.14±4.59)歲。詳細(xì)記錄不合理醫(yī)囑開具時(shí)間、患者姓名、醫(yī)師姓名、科室、不合理情況、藥師建議及最終處理結(jié)果等情況。

1.2 方法 依據(jù)《抗腫瘤藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)》《靜配用藥調(diào)配與使用指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《中國(guó)國(guó)家處方集》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及藥品說明書等相關(guān)文件進(jìn)行醫(yī)囑審核，整理匯總不合理醫(yī)囑類型，分析其發(fā)生原因。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)囑分布類型。(2)統(tǒng)計(jì)分析常見溶媒選擇不合理情況。(3)統(tǒng)計(jì)分析常見溶媒量不合理情況。(4)統(tǒng)計(jì)分析常見給藥順序不合理情況。(5)統(tǒng)計(jì)分析常見給藥劑量不合理情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel 2017軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑分布類型 254 412份抗腫瘤藥物醫(yī)囑中共審核出865份不合理醫(yī)囑，不合理用藥率為0.34%；其中溶媒選擇不合理489份，占56.53%；溶媒量不合理188份，占21.73%；給藥順序不合理46份，占5.32%；給藥劑量不合理112份，占12.95%；其他30份，占3.47%。

2.2 常見溶媒選擇不合理情況 489份溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中，注射用奧沙利鉑占比最高，為23.11%。見表1。

表1 常見溶媒選擇不合理情況

2.3 常見溶媒量不合理情況 188份溶媒不合理的醫(yī)囑中，注射用吉西他濱占比最高，為24.47%。見表2。

表2 常見溶媒量不合理情況

2.4 常見給藥順序不合理情況 46份給藥順序不合理的醫(yī)囑中，IP方案占比最高，為32.61%。見表3。

表3 常見給藥順序不合理情況

2.5 常用給藥劑量不合理情況 112份給藥劑量不合理的醫(yī)囑中，艾迪注射液錯(cuò)誤34份，占30.36%；鴉膽子油乳注射液錯(cuò)誤32份，占28.57%；復(fù)方苦參注射液錯(cuò)誤28份，占25.00%；其他18份，占16.07%。

3 討論

3.1 溶媒選擇不合理 抗腫瘤藥物在靜脈給藥過程中理化性質(zhì)會(huì)受多種因素影響，其中溶媒選擇對(duì)藥物療效、不良反應(yīng)等情況具有顯著影響，故選取適宜的溶媒對(duì)抗腫瘤藥物的適宜尤為重要。而臨床部分醫(yī)師往往忽略藥物理化性質(zhì)與溶媒的相容性，導(dǎo)致溶媒選擇錯(cuò)誤，降低藥物穩(wěn)定性、酸堿度，從而增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。如注射用奧沙利鉑以NS作為溶媒，該藥可與氯離子進(jìn)行結(jié)合，形成螯合物而失去活性，導(dǎo)致療效降低，其應(yīng)選取5%GS作為溶媒。本研究結(jié)果顯示，865份不合理醫(yī)囑中溶媒選擇不合理489份，占56.53%；489份溶媒選擇不合理的醫(yī)囑中，注射用奧沙利鉑占比最高，為23.11%，提示溶媒選擇不合理是我院最常見的不合理用藥現(xiàn)象。

3.2 溶媒量不合理 合理的溶媒量可維持抗腫瘤藥物處于治療范圍內(nèi)，若溶媒量過小，則使得藥物濃度過高，增加不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并可刺激機(jī)體血管和器官，帶來安全隱患。若溶媒量過大，則會(huì)降低藥物濃度，難以起到良好的治療作用。如注射用吉西他濱多選擇NS 100，輸注時(shí)間控制在30min左右，若溶媒量過大，則會(huì)延長(zhǎng)輸注時(shí)間，加重骨髓抑制毒性。本研究結(jié)果顯示，865份不合理醫(yī)囑中溶媒量不合理188份，占21.73%；188份溶媒不合理的醫(yī)囑中，注射用吉西他濱占比最高，為24.47%，提示我院溶媒量不合理醫(yī)囑較多，仍需強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高溶媒量選取合理性。

3.3 給藥順序不合理 目前，臨床抗腫瘤方案多采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用，可有效提高抗腫瘤效果，穩(wěn)定病情進(jìn)展，以改善惡性腫瘤患者生存質(zhì)量。但藥物聯(lián)用的同時(shí)需充分考慮藥物間相互作用、局部刺激性和細(xì)胞周期性等因素，故正確的給藥順序是保障化療效果和減少毒性作用的重要部分。如IP方案內(nèi)，先予以患者伊立替康，則會(huì)減少該藥的活性代謝產(chǎn)物SN-38清除率，增加中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，降低化療效果。本研究結(jié)果顯示，865份不合理醫(yī)囑中給藥順序不合理46份；46份給藥順序不合理的醫(yī)囑中，IP方案占比最高，為32.61%，提示我院存在少量給藥順序不合理現(xiàn)象。

3.4 給藥劑量不合理 藥物劑量的選取直接關(guān)系到抗腫瘤效應(yīng)強(qiáng)弱，臨床應(yīng)用時(shí)需參照藥品說明或治療指南來確定藥物劑量范圍，若劑量過大，則會(huì)發(fā)生中毒反應(yīng)，劑量過小則難以取得理想治療效果，故應(yīng)選取適宜的藥物劑量以在保證療效的同時(shí)降低毒副反應(yīng)。如艾迪注射液說明書提示50～100ml需加入400～450ml溶媒中稀釋，以100ml可加入450ml溶媒進(jìn)行推算，50ml加入250ml溶媒中使用未超過最高濃度，而本研究存在60ml加入250ml溶媒中使用，則劑量過大，超出最高濃度范圍，發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高。本研究結(jié)果顯示，865份不合理醫(yī)囑中給藥劑量不合理112份，占12.95%；112份給藥劑量不合理的醫(yī)囑中，艾迪注射液占比最高，為30.36%，提示給藥劑量不合理亦是我院常見不合理用藥現(xiàn)象。

3.5 改進(jìn)措施 針對(duì)上述存在的不合理醫(yī)囑，我院應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)囑審核制度，對(duì)存在的不合理醫(yī)囑進(jìn)行討論、分析，查對(duì)不合理原因，并定期公示，從而減少不合理醫(yī)囑。同時(shí)，隨著藥品種類的不斷增多，臨床醫(yī)師及藥師知識(shí)儲(chǔ)備有所欠缺，要定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，督促臨床醫(yī)師及藥師不斷學(xué)習(xí)，從而熟悉各種藥品的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及配伍特性等，進(jìn)而提高整體給藥水平[7-8]。此外，PIVAS日常工作要規(guī)范性、嚴(yán)格按步驟進(jìn)行，工作人員要增強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)做好每一個(gè)環(huán)節(jié)，杜絕錄入錯(cuò)誤而引發(fā)的不良事件，對(duì)于不合理醫(yī)囑及時(shí)溝通臨床醫(yī)師，拒絕調(diào)配不合理醫(yī)囑，若出現(xiàn)特殊情況，要與上級(jí)溝通確認(rèn)后再配制。

綜上所述，我院PIVAS不合理醫(yī)囑多為溶媒、溶媒量、給藥劑量和給藥順序不合理，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑審核規(guī)范性和嚴(yán)格性，并充分強(qiáng)化臨床醫(yī)師和藥師專業(yè)知識(shí)，以優(yōu)化抗腫瘤藥物使用，減少不合理用藥發(fā)生，改善用藥整體合理性。