李煦昀，周義杰，胡啟洋，王樹(shù)青，劉 慧

腦卒中在中醫(yī)學(xué)稱為“中風(fēng)”，是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，有研究表明，腦卒中后致殘率高達(dá)60%～70%[1]，大部分病人在發(fā)病2周左右進(jìn)入癱瘓的痙攣期，表現(xiàn)為患肢上肢屈肌肌群及下肢伸肌肌群痙攣，腱反射活躍或亢進(jìn)，動(dòng)作僵硬，協(xié)調(diào)功能障礙，嚴(yán)重影響病人的功能康復(fù)。有效糾正病人的痙攣狀態(tài)，對(duì)于患肢功能的恢復(fù)有重要價(jià)值，也是目前腦卒中后康復(fù)治療的研究熱點(diǎn)。本研究在康復(fù)醫(yī)學(xué)Bobath理念的指導(dǎo)下對(duì)中醫(yī)學(xué)藥棒療法的操作方式進(jìn)行改良，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)該療法對(duì)治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2020年3月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院、桂林市中醫(yī)醫(yī)院龍勝分院被確診為中風(fēng)后痙攣性癱瘓的病人64例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷參照《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2014》制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，腦出血診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且為第一診斷；腦梗死或腦出血后發(fā)病時(shí)間小于6個(gè)月；年齡40～80歲；生命體征平穩(wěn)；仰臥位肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸時(shí)，改良Ashworth分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；病人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全，傳染病，惡性腫瘤，妊娠期及哺乳期婦女，既往有癡呆或精神病史，皮膚溫度感覺(jué)異常者。剔除及中止標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻被納入者；未按規(guī)定完成治療或自然脫落者；治療中接受其他治療者；出現(xiàn)不良事件或發(fā)生意外情況不能完成治療者。隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組32例。兩組性別、年齡、病程及腦卒中類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 64例病人均給予腦卒中常規(guī)藥物基礎(chǔ)治療，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等給予對(duì)癥處理。對(duì)照組給予Bobath技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練，治療組給予基于Bobath技術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合藥棒療法，每日2次，療程14 d。

1.2.1 Bobath技術(shù)訓(xùn)練治療 ①上肢控制訓(xùn)練：醫(yī)者將病人上肢移動(dòng)到空間的某一位置將其腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸展，拇指外展。然后逐漸將手放開(kāi)，練習(xí)上肢在各個(gè)方向、各個(gè)角度的控制。②肘部控制訓(xùn)練：病人取坐位，雙上肢屈曲，高過(guò)頭頂，然后屈曲肘部觸摸頭頂、對(duì)側(cè)肩、耳等部位，再將前臂緩慢伸直。病人取坐位，雙上肢前伸，肘部輕度屈曲，雙手十指交叉，指示病人屈肘，用雙手觸摸口、鼻，然后再返回原位。病人取坐位，上肢前伸，前臂旋后，指示病人將上肢尺側(cè)接觸同側(cè)頭、肩部，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸控制練習(xí)。③軀干旋轉(zhuǎn)和骨盆控制訓(xùn)練：病人坐在椅子上，醫(yī)者指示病人雙手交叉同時(shí)向前下方伸展，并要求病人下肢能夠充分負(fù)重，然后病人在醫(yī)者幫助下抬起臀部，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)軀干，引導(dǎo)病人要緩慢地將臀部轉(zhuǎn)移到另一側(cè)的椅子上。④髖內(nèi)收、骨盆旋前訓(xùn)練：病人坐在椅子上，醫(yī)者可以用一手控制住病人膝部，使其處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，另一手控制病人踝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)處于背屈、外翻位，醫(yī)者幫助病人將患側(cè)下肢交叉放到健側(cè)下肢，并且能夠同時(shí)帶動(dòng)骨盆前傾，然后再控制下肢緩慢回收放下。⑤屈膝訓(xùn)練：病人坐位，將病人膝部被動(dòng)屈曲大于90°，讓病人在小范圍內(nèi)做膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展動(dòng)作。⑥提腿訓(xùn)練：病人坐在椅子上，醫(yī)者托住患側(cè)足部，并保持在背屈、外翻位，同時(shí)讓病人向上提腿，然后再慢慢放下，并讓病人在關(guān)節(jié)的各個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行控制練習(xí)，以達(dá)到增強(qiáng)患側(cè)下肢屈髖、屈膝的能力。

1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合藥棒療法 ①藥棒制作：準(zhǔn)備一中空?qǐng)A柱體滾筒，長(zhǎng)18 cm，直徑5.5 cm。在滾筒正中中空處配有軸承插入，能讓其滾動(dòng)。軸承長(zhǎng)36 cm、直徑2 cm。使用透骨草、伸筋草各30 g，劉寄奴、忍冬藤、桑枝各15 g，艾葉、羌活、紅花、桂枝、木瓜、細(xì)辛各10 g，樟腦3 g，打碎成粉，裝入無(wú)紡布縫制的長(zhǎng)32 cm、寬15 cm的長(zhǎng)方形藥包內(nèi)。將藥包卷曲包繞在滾筒上，并用2條皮筋固定。②使用方法：操作者提前將藥包放入少量清水煎煮，冷卻至約50 ℃，使用時(shí)戴防水隔熱手套將其拿出，擰干藥液，先放在自己手臂上試溫，后置于病人患肢的操作部位輕拍點(diǎn)壓，詢問(wèn)病人溫度是否適宜，以其感覺(jué)溫?zé)崾孢m為度。約數(shù)分鐘后可見(jiàn)局部皮膚潮紅，藥包溫度下降，將之卷曲包繞在滾筒之上，用皮筋固定，置于病人操作點(diǎn)來(lái)回滾動(dòng)，開(kāi)始時(shí)用力輕，而后速度稍快，隨著藥包的溫度降低，用力增強(qiáng)，以病人耐受為度。藥包溫度變冷后及時(shí)更換，操作時(shí)間為20 min。注意在操作過(guò)程中與病人溝通，避免燙傷。③操作時(shí)機(jī)、體位及部位選擇：兩組病人均進(jìn)行Bobath技術(shù)訓(xùn)練，但治療組病人在進(jìn)行Bobath訓(xùn)練時(shí)，由病人本人主動(dòng)或在治療師的幫助下保持一定的抗痙攣體位，由專(zhuān)人按照藥棒的使用方法對(duì)其實(shí)施藥棒治療。部位一般在上下肢各個(gè)肌群肌肉豐厚處，特別是對(duì)各痙攣肌優(yōu)勢(shì)側(cè)肌腹及肌腹與肌腱結(jié)合處予藥棒滾動(dòng)及按壓。若病人肌肉痙攣緊張明顯，還可輔以對(duì)拮抗肌使用擊打刺激。對(duì)頸、脊柱、肩胛帶、肘腕、手掌、小腿、跟腱及踝關(guān)節(jié)等可抑制肌肉痙攣模式的常用的Bobath關(guān)鍵點(diǎn)也可根據(jù)病人具體狀況給予藥棒按摩。盡量以病人為主體，但若其不能完成則予以適當(dāng)幫助，比如在上肢及肘部控制訓(xùn)練中，如病人不能充分伸展肘部，治療師會(huì)協(xié)助病人保持正確訓(xùn)練體位，并用藥棒對(duì)肱二頭肌施以緩慢持續(xù)的滾按牽張，輔以對(duì)肱三頭肌部位的擊打，以促進(jìn)肌肉的收縮。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 ①痙攣程度用改良的Ashworth痙攣量表[4]評(píng)定，0級(jí)：無(wú)肌張力增加；Ⅰ級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在活動(dòng)范圍之末時(shí)出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松；Ⅰ+級(jí)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%之后均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級(jí)：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分肌張力均明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被動(dòng)活動(dòng)。以病人偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)作為觀察對(duì)象，顯效：肌張力評(píng)定降低3級(jí)；有效：肌張力評(píng)定降低2級(jí)；改善：肌張力評(píng)定降低1級(jí)；無(wú)效：無(wú)變化或惡化。②日常生活能力評(píng)價(jià)采用Bathel指數(shù)[5]，分值0～100分，得分越高則日常生活活動(dòng)能力越好。③運(yùn)動(dòng)功能按照Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表[6]評(píng)定，上肢33項(xiàng)，下肢17項(xiàng)，各項(xiàng)最高為2分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。以上各類(lèi)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分別在治療前及療程結(jié)束后由康復(fù)治療師及主管醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料、等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Ashworth痙攣量表分級(jí)比較 治療前兩組Ashworth痙攣量表分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組Ashworth痙攣量表分級(jí)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Ashworth痙攣量表分級(jí)比較 單位：例

2.2 兩組痙攣程度療效比較 治療組痙攣程度改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組痙攣程度療效比較

2.3 兩組Bathel指數(shù)比較 治療前兩組Bathel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Bathel指數(shù)均大于治療前(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組Bathel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.4 兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分比較 治療前兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分優(yōu)于治療前(P<0.05)，且治療組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能 評(píng)估量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

痙攣是中風(fēng)恢復(fù)過(guò)程中的一大難題。我國(guó)清代醫(yī)家熊笏在《中風(fēng)論》中記載：“偏枯日久，手足拘攣，不能屈伸者，難愈”，指出了中風(fēng)后出現(xiàn)痙攣性偏癱的病人預(yù)后較差。對(duì)于中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療我國(guó)古代醫(yī)家也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。如清代醫(yī)書(shū)《外治壽世方》中言：“治年久癱疾，用槐枝、柳枝、椿枝、褚枝、茄枝、白艾各一斤，煎水……乘熱熏之”。提到了應(yīng)用具有活血化瘀通絡(luò)的藤枝類(lèi)藥物進(jìn)行熏蒸泡洗的方法，為后世醫(yī)家研究中風(fēng)外治打下良好基礎(chǔ)。近年來(lái)，有研究報(bào)道了使用中藥熏洗技術(shù)治療腦卒中后痙攣性癱瘓，主要應(yīng)用活血通絡(luò)、芳香走竄作用較強(qiáng)的中藥，或打粉后浸泡溫水中，或直接煎煮后留下藥汁，浸泡或熱敷患側(cè)肢體，通過(guò)熱能傳導(dǎo)，使局部毛細(xì)血管網(wǎng)充分?jǐn)U張、開(kāi)放，進(jìn)而促進(jìn)全身血液循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)了藥液的滲透與吸收，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，可有效改善中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)肢體活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[7-9]。除中藥熏洗外，推拿療法作為傳統(tǒng)的中醫(yī)特色外治療法，直接作用于肌肉，可以起到降低肌張力、緩解痙攣的作用，充分拉長(zhǎng)緊張或痙攣的肌肉，幫助粘連松解，在治療痙攣性癱瘓中也起著重要的作用。藥棒療法是我國(guó)民間流傳已久的一種治療手段，清代醫(yī)著《醫(yī)宗金鑒》中稱之為“振梃” ，振是振擊、拍按之意，梃即木棒。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥棒療法是先將木棒在藥液或藥酒中浸泡，然后對(duì)人體特定部位進(jìn)行拍擊以達(dá)到治療目的。本課題組成員前期對(duì)傳統(tǒng)的藥棒療法進(jìn)行優(yōu)化改良，采用多年實(shí)踐總結(jié)的中醫(yī)驗(yàn)方打粉后縫入藥袋中，并且引入了滾筒、軸承等操作工具，使該療法不僅具備了中藥熏洗、燙熨等中醫(yī)特色外治療法的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還結(jié)合了傳統(tǒng)推拿操作手法的特點(diǎn)，具有多重功效，前期研究已經(jīng)證明了改良藥棒療法對(duì)中風(fēng)后殘障有滿意的療效[10-11]。

中醫(yī)學(xué)康復(fù)療法如推拿、針灸、熏洗、溻漬等都是以治理師的操作為主，病人的主動(dòng)參與程度較低。Bobath技術(shù)是現(xiàn)今主流的康復(fù)技術(shù)之一，與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)康復(fù)技術(shù)不同，Bobath技術(shù)的治療雖然也具備一定的推拿技巧及被動(dòng)訓(xùn)練，但其更加側(cè)重于對(duì)病人主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，通過(guò)再學(xué)習(xí)及刺激病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，讓病人理解動(dòng)作的含義。但也有研究表明，Bobath技術(shù)與基于運(yùn)動(dòng)科學(xué)的物理療法干預(yù)比較，在病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)方面并沒(méi)有顯著差異[12-13]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)科多元化越來(lái)越普遍，使用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)特色治療也成為國(guó)內(nèi)腦卒中病人康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì)。本研究采用的中西醫(yī)結(jié)合藥棒療法，即在Bobath技術(shù)的指導(dǎo)下對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥棒療法操作進(jìn)行改良，通過(guò)臨床觀察表明，該療法對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓病人痙攣程度、日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能改善程度均優(yōu)于單純使用Bobath訓(xùn)練。其作用原理可能是在傳統(tǒng)藥棒療法中引入現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，一方面彌補(bǔ)了單獨(dú)藥棒治療過(guò)程中對(duì)病人主觀能動(dòng)性的忽視，將被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變，一方面又通過(guò)改良的中醫(yī)藥棒緩解了病人的肌肉緊張，改善血液循環(huán)，同時(shí)還通過(guò)特點(diǎn)操作手法刺激幫助Bobath技術(shù)中對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制及反射抑制。本研究建立了一種有效的康復(fù)方法，療程短，易于推廣，對(duì)降低中風(fēng)致殘率大有裨益，為中醫(yī)傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代治療技術(shù)相結(jié)合提供了研究依據(jù)。