羅 艷，彭 宇，魏璐華，吳麗婷，晁 晶

(遵義醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院產科，廣東 珠海 519000)

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出24 小時內，陰道分娩者出血量≥500mL，剖宮產者出血量≥1000mL，屬于臨床中發(fā)生率較高的產科疾病[1]。而晚期產后出血是指分娩24小時后，在產褥期發(fā)生的子宮大量出血，多發(fā)生在產后1～2周[2]。目前，臨床上對于產后出血發(fā)病機制尚未完全闡明，但多與宮縮乏力、凝血功能異常等有關[3-4]。宮腔水囊壓迫法是產后出血患者中常用的止血方法，借助水囊產生的壓力大于血管壓力，能使子宮血管閉鎖。與其他止血方法相比，宮腔水囊壓迫法具有止血速度快、感染率低、預后好等優(yōu)點[5-6]。此外，卡前列素氨丁三醇是產后出血患者常用的干預藥物，多用于中期妊娠流產、晚期足月妊娠促子宮成熟，可增強子宮收縮，促進子宮創(chuàng)面血竇閉塞，獲得良好的止血效果[7-8]。但是，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔水囊壓迫法對產后出血患者應激炎癥因子的影響研究較少。因此，本研究選取產后出血患者74例，擬探討宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在產后出血中的治療效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月至2020年1月在遵義醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院分娩并接受治療的產后出血患者74例作為研究對象。其納入標準：①符合產后出血的診斷標準[9]，且均經臨床、超聲檢查確診；②符合宮腔水囊壓迫法及卡前列素氨丁三醇治療適應證，且患者均可耐受。排除標準為：①合并認知功能異常、盆腔炎、消化性潰瘍者；②合并嚴重肝腎異常或難以控制的感染性疾病者；③合并精神疾病及認知障礙者。采用隨機數(shù)字表法將所納入的研究對象隨機分為兩組，每組各37例。對照組年齡介于20～36歲，平均年齡為(25.63±3.56)歲；孕周介于35～41周，平均孕周為(37.85±3.23)周；含初產婦22例，經產婦15例；含完全前置胎盤17例，部分前置胎盤18例，邊緣性前置胎盤2例。觀察組的年齡介于21～37歲，平均年齡為(25.71±3.63)歲；孕周介于36～42周，平均孕周為(38.11±3.30)周；含初產婦21例，經產婦16例；含完全前置胎盤13例，部分前置胎盤20例，邊緣性前置胎盤4例。經對比，兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究方案已經遵義醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及批準，所有研究對象知情同意加入研究。

1.2研究方法

采用隨機數(shù)字表法將所納入的研究對象隨機分為觀察組及對照組。

對照組采用宮縮素聯(lián)合宮腔紗條填塞治療。對于產后出血者，且結果子宮按摩后出血量并未停止者，靜脈滴注宮縮素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021982)20U；采用宮縮素聯(lián)合宮腔紗條填塞治療。采用無菌繃帶從宮底及兩側宮角呈“Z”字填塞，并到達宮頸(避免留縫隙)，24小時后再次靜滴宮縮素10U，并將紗布取出，同時評估其治療7天后的臨床效果[10]。

觀察組患者采用宮腔水囊壓迫法治療聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療。對于產后出血者，子宮按摩后出血量并未停止者，肌肉注射或宮壁注射欣母沛(卡前列素氨丁三醇，常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183)250μg促進子宮收縮。同時取橡膠導尿管16號，前端采用兩層避孕套包繞，用絲線結扎出口處，做到不漏水，后插入宮腔內，位置滿意后先注入少量生理鹽水，觀察患者情況，對于無異?；颊咦⑷肷睇}水250mL～300mL并壓迫內壁，觀察患者出血情況，出血量減少后，術后24小時將水囊取出，并對可能的并發(fā)癥進行預防，評估其治療7天后的臨床效果[11]。

1.3觀察指標

1.3.1應激反應水平

包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、脂質過氧化物(lipid hydroperoxide，LPO)及谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)。分別于治療前、治療后7天次日抽取外周空腹血3mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者SOD、LPO及GSH-Px水平[11]。

1.3.2炎癥因子水平

包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、內皮素(endothelin，ET)、一氧化氮(nitric oxide，NO)。分別于治療前、治療7天后抽取產婦外周靜脈血4mL,采用全自動生化分析儀測定患者ET、NO水平；采用酶聯(lián)免疫吸附測定患者IL-6 水平；采用免疫比濁法測定患者CRP 水平。

1.3.3并發(fā)癥及預后

隨訪并記錄兩組患者治療后出血性休克、頭暈惡心及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時記錄其止血成功、子宮切除等預后情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組應激反應水平比較

兩組治療前LPO、SOD及GSH-Px的水平無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組治療后7天LPO水平顯著低于對照組(t=4.465，P<0.05)，SOD及GSH-Px水平顯著高于對照組(t=7.245、10.010，P<0.05)，見表1。

表1 兩組應激反應因子比較Table 1 Comparison of the levels of stress reaction factors between two

2.2兩組炎癥因子水平比較

治療前兩組炎癥因子水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察組干預后7天的CRP、IL-6、IL-8及TNF-a水平均顯著低于對照組(t=7.222、6.887、4.465，P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組炎癥因子比較Table 2 Comparison of the levels of inflammatory factors before and after treatment between two

2.3兩組并發(fā)癥及預后情況比較

治療后兩組出血性休克、頭暈惡心及發(fā)熱的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察組治療后止血成功率顯著高于對照組(χ2=6.732，P<0.05)，子宮切除率顯著低于對照組(χ2=5.093，P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥及預后比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications and prognosis between two groups[n(%)]

3討論

產后出血是造成圍產期產婦死亡的重要原因，且患者多以子宮收縮乏力為主，占產后出血產婦的70.0%以上。子宮收縮主要由子宮肌纖維收縮完成，且正常情況下胎兒娩出后，子宮肌纖維能壓迫子宮內的血管[12-13]。但是，部分產婦分娩后子宮肌纖維失去對于血管的壓迫能力，從而引起產后出血[14-15]。宮腔水囊壓迫法是產后出血患者中常用的物理干預方法，該方法是應用水囊壓力大于血管壓力的原理，借助壓力對子宮血管進行閉鎖，具有取材方便、制作簡單及止血效果好等優(yōu)點，能降低治療后感染率，縮短止血時間，提高患者恢復效率，能有效的改善陰道的恢復。

3.1宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡列素氨丁三醇治療產后出血可減輕機體的應激反應

應激反應為一種復雜且機體多種系統(tǒng)相互作用的非特異性反應，該反應為機體對外界傷害所激發(fā)的自我保護防御機制[16]。目前，SOD是常用的評估氧化水平的指標，是生物體內清除自由基的首要酶；其含量的高低可以反映出自由基對患者的組織細胞受損程度[11]。本研究中，觀察組治療后7天 LPO水平低于對照組(P<0.05)；SOD及GSH-Px水平高于對照組(P<0.05)，說明宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能改善患者凝血功能，減輕機體應激反應，利于患者恢復。

3.2宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡列素氨丁三醇治療產后出血可降低機體的炎癥反應

CRP表達水平能反映患者的炎癥狀態(tài)，且CRP在正常人體中表達水平較大，但是產后出血能引起機體氧化反應及全身炎癥反應，從而釋放大量的促炎因子，引起CPR水平持續(xù)升高。而IL-8及TNF-α能直接參與集體多種炎性反應，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。IL-6是屬于臨床常見的淋巴因子，能增強自然殺傷細胞的分裂[17]。臨床上，將宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇用于產后出血患者能發(fā)揮不同治療方法的綜合優(yōu)勢，可降低機體炎癥反應。本研究中，兩組治療后7天炎癥因子低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后7天炎癥因子CRP、IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，說明宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能降低產后出血患者炎癥因子水平。

3.3宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡列素氨丁三醇治療產后出血預后較好

本研究中，觀察組治療后7天Hs-CRP、IL-6、ET及NO水平低于對照組(P<0.05)，說明宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能改善患者凝血功能，減輕機體應激反應，利于患者恢復。既往研究表明[18]：卡前列素氨丁三醇屬于臨床常用的藥物，患者經肌注后15分鐘能達到藥物最高濃度，且藥物作用時間較長，能增強子宮收縮力，促進子宮創(chuàng)面血竇關閉，能獲得良好的止血效果?，F(xiàn)代藥理結果表明[17]：卡前列素氨丁三醇屬于氨丁三醇鹽溶液，藥物能增強子宮收縮力，對于子宮的作用時間較長，能提高止血成功率。本研究中，兩組治療后出血性休克、頭暈惡心及發(fā)熱發(fā)生率無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組治療后止血成功率高于對照組(P<0.05)；子宮切除率低于對照組(P<0.05)，說明宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡列素氨丁三醇治療產后出血安全性較高，能獲得良好的治療預后。

綜上所述，宮腔水囊壓迫法聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能改善產后出血患者應激炎癥因子水平，可獲得良好的治療預后，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得在臨床中推廣應用。