賀媛媛，呂艷紅，李玲霞，喬谷媛

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710032)

妊娠期胃癌是指懷孕期間及產后1年以內發(fā)生的胃癌[1]，發(fā)病率為0.016%～0.67%[2]。妊娠期相關消化系統(tǒng)癥狀往往延誤胃癌的診斷。大部分妊娠期胃癌診斷時已是進展期，治療困難，預后極差，其1年生存率為18%～33.3%[2-3]。消化道腫瘤種植盆腔可引起流產，妊娠期因消化道腫瘤導致的庫肯勃瘤(Krukenberg tumor)更為罕見[4]。本文結合空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院產科收治的3例妊娠期胃癌病例，復習國內外相關文獻，分析妊娠期胃癌的臨床特征，總結經驗，探討診治措施。

1臨床資料

病例1，28歲，孕2產1，孕26周，間斷上腹部疼痛9個月，加重1周，于2018年4月25日入院?；颊?個月前間斷上腹部疼痛，未在意，妊娠早期惡心、嘔吐明顯，孕期偶有間斷低熱，口服“美林”對癥治療，當?shù)蒯t(yī)院定期產檢，1周前上腹部疼痛加重，外院診斷胃癌，患者要求引產入院。入院查體：體重45kg，一般狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)不良，慢性病容，右側腋窩觸及一大小約1cm質硬結節(jié)，與周圍組織邊界尚清，觸痛陽性，活動可，右上腹可觸及一大小約10cm×8cm質硬包塊，壓痛陽性，活動差，宮底平臍。輔助檢查：胃鏡下活檢病理提示胃體低分化癌，伴壞死；幽門螺旋桿菌(HP)(-)。入院診斷：①孕26周，孕2產1；②胃癌。治療經過：于2018年4月26日行B超監(jiān)測下依沙吖啶羊膜腔內注射+宮頸擴張球囊引產術，2018年4月27日00∶05經陰道排出胎兒及其附屬物。產后予以縮宮、抑酸、回奶等治療?；颊咭a產后恢復可。完善胸腹部增強CT顯示胃竇部及胃體部進展期胃癌，周圍及腹膜后散在腫大淋巴結，鄰近肝左外葉肝實質不均勻強化，受累可能。于2018年5月2日在本院消化外科擬行胃癌根治術，術中見胃竇幽門部一巨大質硬腫塊，腫塊固定，侵透漿膜層，與肝臟粘連緊密不易分離，周圍淋巴結融合腫大，抬起胃后壁，見胃竇后壁腫塊侵犯胰腺漿膜層及后腹膜，向患者家屬告知術中情況后放棄行胃癌根治術，僅行胃空腸吻合+網膜及胃周部分淋巴結切除術，手術時間2小時5分鐘，術中出血20mL，術后予以抗炎、補液、糾正貧血和低蛋白血癥、營養(yǎng)等治療。術后病理回報：大網膜及胃壁結節(jié)切除標本，淋巴結(5)(1/1)、(6)(2/2)查見轉移性低分化腺癌，送檢(網膜)未查見癌組織?；颊哂谛g后第6天出院，術后6個月死亡。

病例2，26歲，孕1產0，孕34+1周，產檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊19天，于2018年5月9日入院?；颊呷焉镌缙趷盒摹I吐明顯，未特殊治療，孕期食納差，當?shù)蒯t(yī)院定期產檢，2018年4月20日超聲提示：雙側卵巢腫瘤。入院查體：體重67kg，一般狀態(tài)尚可，前胸、背部見局限性分布淡紅色丘疹，腹部、雙下肢見散在瘀點、瘀斑，壓之不褪色，腹膨隆，宮高29cm，腹圍101cm，胎心139次/分鐘。輔助檢查：產科超聲顯示單胎，存活，孕婦右下腹見10.4cm×8.2cm×7.2cm實性低回聲，左下腹見11.4cm×7.4cm×9.6cm實性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可見豐富血流信號，大量腹水；盆腔核磁共振顯示雙附件區(qū)腫塊，多考慮雙側卵巢來源上皮性腫瘤，漿液性腺癌可能性大，腰3～骶3椎及雙側髂骨異常信號影，多考慮骨轉移。腫瘤標記物顯示甲胎蛋白為219.1ng/mL，CA125為323.7IU/mL；血常規(guī)顯示紅細胞計數(shù)為2.8×1012/L，血紅蛋白為74g/L，血細胞比容為0.236，血小板為65×109/L；凝血功能顯示D-二聚體為17.49mg/L。入院診斷：①孕34+1周，孕1產0，右枕后位；②雙側卵巢腫瘤；③貧血。治療經過：入院后給地塞米松促胎肺成熟治療，2018年5月10日因胎心監(jiān)護提示胎心變異差、胎心減速，予以吸氧后無好轉，夜間急診行子宮下段剖宮產術，新生兒Apgar評分10分，術中探查見淡黃色腹水，量約3 600mL，盆腔腹膜廣泛轉移性病灶結節(jié)，直徑為0.2～2.0cm，膀胱反折呈盔甲樣；右側卵巢包塊約10cm×8cm×7cm，左側卵巢包塊約11cm×7cm×10cm，形態(tài)不規(guī)則，囊實性，包膜均完整，行腹膜病灶活檢，并留取腹水送病理檢查，手術順利，術中失血約200mL?；颊哂谛g后第2天肛門排氣，術后第5天解少許柏油樣大便。血常規(guī)提示紅細胞計數(shù)為2.02×1012/L，血紅蛋白為54g/L，血細胞比容為0.170，血小板計數(shù)為49×109/L，予以輸紅細胞2IU、冷沉淀7.5IU。盆腹腔引流液量多，出現(xiàn)難以糾正的貧血，皮膚表面瘀斑較前增大，患者術后第9天至術后第15天血紅蛋白維持在66～79g/L，見表1、圖1。病理初步回報：低分化腺癌，考慮其他組織來源轉移癌。術后第6天胃鏡提示胃竇潰瘍，癌可能性大，消化道出血，消化道黏膜貧血相。因患者惡心致胃及口腔內大量血凝塊，未取活檢，予以胃腸減壓，胃管內使用去甲腎上腺素及云南白藥并靜脈予以人纖維蛋白原、生長抑素等止血，擬行介入治療，行經皮腹腔干、腸系膜上動脈造影，未見外溢征象，未行栓塞。術后第10天，病理回報：腹膜惡性腫瘤，免疫組化支持胃腸道轉移而來的腺癌(庫肯勃瘤)。繼續(xù)予以輸血、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)、補液等，2018年6月1日于本院消化外科行剖腹探查、大網膜結節(jié)活檢術，術中探查見腹腔腹膜及網膜廣泛轉移病灶結節(jié)，直徑為0.2～0.5cm，盆腔多發(fā)轉移灶，雙側卵巢腫大，胃竇及胃體可觸及巨大包塊，胃壁全層增厚、變硬，堅如皮革，術后予以糾正貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)支持等治療，術后病理提示：網膜結節(jié)查見低分化腺癌?；颊哂谛g后第5天出院，于外院行姑息性治療?；颊咝g后5個月死亡。新生兒出生后于本院兒科進一步治療，預后良好。

表1 病例2患者術后血紅蛋白、血小板、引流及輸紅細胞情況Table 1 Condition of hemoglobin,platelet,drainage,and red blood cell transfusion after operation of case 2

圖1 病例2患者術后的血紅蛋白和血小板

病例3，28歲，孕1產0，孕21+4周，上腹部及腰背部疼痛1個月，于2020年9月28日入院?；颊呷焉镌缙趷盒摹I吐明顯，孕期未正規(guī)產檢，1個月前出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，食納欠佳，2天前門診檢查發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，胃鏡檢查診斷胃癌，要求引產入院。入院查體：體重52kg，一般情況尚可，營養(yǎng)欠佳，急性面容，神志清楚，上腹部可觸及一大小約6cm×5cm包塊，質硬，活動差，壓痛陽性，腹微隆，宮底平臍。輔助檢查：胃鏡下活檢病理顯示胃體低分化癌，傾向低黏附性癌；CT顯示胃壁彌漫性增厚，腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，脾略大，胰腺腫大，胰周少量滲出，少量腹盆腔積液。血淀粉酶為920IU/L。入院診斷：①孕21+4周，孕1產0；②胃癌；③急性胰腺炎。治療經過：給予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抑酸等治療，于2020年10月2日行B超監(jiān)測下依沙吖啶羊膜腔內注射引產術，2020年10月4日20∶06經陰道排出胎兒及其附屬物，產后予以縮宮、回奶等治療?；颊弋a后轉消化重癥監(jiān)護病房進一步治療，考慮胃癌晚期伴膽道梗阻，建議行經皮肝穿刺膽汁引流，患者及家屬放棄治療，于2020年10月9日自動出院。術后隨訪，患者出院后2個月死亡。

2討論

2.1胃癌的發(fā)病率及其特點

胃癌是全球第5大癌癥，死亡率居第3位[5]。男性的年齡標準化發(fā)病率一般是女性的2倍[1]?；?000至2015年我國22個具有連續(xù)監(jiān)測數(shù)據的腫瘤登記處數(shù)據分析胃癌發(fā)病趨勢及年齡變化顯示，發(fā)病年齡后移，平均發(fā)病年齡均增大，但從出生隊列觀察，男性、女性小于30歲組波動較大[6]，可能與危險因素暴露多少有關。

2.2妊娠期胃癌的特點

胃癌在妊娠期婦女和其他青年人中的發(fā)病率無太大差別[7]。本組患者的年齡為26～28歲；2例初產婦，1例經產婦。從生物學角度顯示，雌激素可能對胃癌有保護作用。流行病薈萃分析發(fā)現(xiàn)，性激素、胎產次與胃癌發(fā)生風險之間關系的證據有限[8]。妊娠期胃癌的發(fā)生可能與某些基因變異有關[5]。

大多數(shù)早期胃癌患者無癥狀。本組患者中均表現(xiàn)出惡心、嘔吐等消化道癥狀，2例患者有上腹部疼痛癥狀，容易被妊娠相關消化系統(tǒng)癥狀掩蓋。由于妊娠期胃癌發(fā)病率低，臨床醫(yī)生在診治疾病過程中，首先考慮到的是妊娠劇吐、胃腸道感染、膽囊炎、病毒性肝炎等疾?。患又焉锲诜派湫詸z查及內鏡檢查的安全性受到醫(yī)患的質疑，在疾病發(fā)展到晚期才診斷。當孕婦在妊娠9周后首次出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛等消化道癥狀，持續(xù)較長時間，治療效果不佳時，應注意排除其他疾病[9-10]。本組病例均存在孕期的體重減輕，1例患者孕前間斷胃痛，孕中期上腹部可捫及包塊，不排除妊娠前存在胃部病變。因此，臨床醫(yī)生應做好育齡女性的宣教工作，備孕期進行全面體檢，產檢時注意全身狀況，重視體格檢查，及時進行超聲、核磁共振等檢查，早診斷，早治療[11]。

Kodama等[12]分析了35例妊娠合并庫肯勃瘤病例，患者平均年齡為30.4歲，最常見的原發(fā)部位為胃(68.6%)，其次為結腸(14.3%)。最常見的癥狀是腹部/盆腔疼痛(51.4%)和惡心/嘔吐(48.6%)，其次是男性化(28.6%)、腹脹(22.9%)和高血壓(20.0%)；2/3的腫瘤是雙側的(65.7%)，平均大小為16.7cm。

2.3妊娠期胃癌的檢查策略及局限性

胃鏡檢查及活檢是胃癌確診的依據。超聲內鏡和胸腹CT是目前局部晚期胃癌的主要分期手段[13]。孕期內鏡檢查須有指征，診斷延遲可能比內鏡檢查本身更加影響妊娠結局[11]。孕期內鏡檢查的適應征如下：嚴重的消化道出血；影像學檢查提示惡性病變可能；腹痛嚴重或難以治療，尤其是合并胃腸道出血或體重減輕時；難以治療的惡心、嘔吐伴隨明顯腹痛，尤其伴有體重減輕或吞咽困難時[11]。本組病例均行胃鏡檢查，病理檢查結果均為低分化腺癌，診斷時均為胃癌進展期。妊娠合并胃癌更容易發(fā)生全胃浸潤癌，在Lauren分型里大多為彌漫型，在世界衛(wèi)生組織(WHO)分類中多為低分化或印戒細胞癌[14]。有研究顯示國內患者浸潤型(Borrman Ⅲ及Borrman Ⅳ)占89.7%，預后較差的彌漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌)占91.8%，其中印戒細胞癌占16.3%[7]。中國國內妊娠期胃癌患者在確診時都已是進展期，有手術機會的不到半數(shù)，行根治性切除患者更少[2,11]。

妊娠合并庫肯勃瘤的超聲和CT上通常表現(xiàn)為雙側卵巢腫塊，通常是實性的，也有囊性的。妊娠合并庫肯勃瘤起病隱匿，惡性程度高，一經發(fā)現(xiàn)均屬晚期，預后極差，多數(shù)患者在1年內死亡[12]。

2.4妊娠期胃癌的治療及產科處理

本組患者腫瘤分期晚，一般情況差，2例中孕期依沙吖啶引產終止妊娠。1例34周剖宮產早產，新生兒評分良好。遺憾的是3例患者均產后死亡。目前對妊娠期胃癌的處理是根據1993年日本重新界定的流產時間范圍，對孕22周前的胃癌患者，建議終止妊娠后行手術治療；孕23～27周者，根據孕周和腫瘤分期考慮妊娠期間的化療或延遲治療；孕28周及以后者，先產科處理，然后手術治療胃癌，以確保胎兒可存活[3,11]。目前，已有中孕期行化療，同時延長胎兒孕周，降低早產危害的報道[15]。與其他腫瘤疾病相似，化療前應告知患者，化療藥物對母胎可能造成的影響及風險，做好監(jiān)護，盡可能在分娩前3周或孕35周后停止化療，避免在母親骨髓抑制的最低點分娩，也有助于胎兒清除細胞毒性藥物。妊娠期胃癌的治療應評估胃癌的分期和孕周、胎兒等因素，同時顧及母親與胎兒的健康和安全，靈活把握治療時機，采用多樣性、個體化的治療方案[2]。在分娩方式上，該類孕婦就診時多為腫瘤晚期，一般情況差，無法耐受陰道分娩，多以擇期剖宮產術終止妊娠[11]。

庫肯勃瘤的治療主要包括化療和手術治療。手術盡可能切除原發(fā)病灶和轉移灶?；煼桨敢话阋栽l(fā)癌類型為主，目前尚無公認的庫肯勃瘤的標準化療方案[4,12]。本組中患者在常規(guī)產檢中發(fā)現(xiàn)雙側血流豐富的卵巢實性包塊，CA125為323.7IU/mL，在患者診治中，應吸取經驗教訓，不應將思維局限于婦產科疾病中，發(fā)現(xiàn)雙側卵巢腫瘤，應盡早完善大便常規(guī)潛血，乳腺、腹部或胃腸超聲檢查，以及胃、腸鏡排查，進行胃鏡活檢。避免急診剖宮產，術中盡可能切除轉移病灶，減少腫瘤負荷，術后給予化療。

總之，作為產科醫(yī)生不但掌握本專業(yè)疾病，在臨床工作中，要拓展思維，豐富相關專業(yè)知識。重視妊娠期消化道癥狀，規(guī)范化查體，警惕妊娠期患胃腸道腫瘤的可能，盡早進行內窺鏡檢查及影像學檢查。妊娠期胃癌及庫肯勃瘤的預后差，其最佳治療方案缺乏循證醫(yī)學證據及指南。因此，需要胃腸外科、腫瘤科、產科及新生兒科等多學科協(xié)作，根據患者的孕齡、腫瘤分期、產婦及家屬對妊娠的態(tài)度，以及母體和胎兒的預后等因素決定最佳的治療方案。