李 靚，張曉平，張賀靜，劉 莉，崔浩森

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 阜陽 236000)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性的常見病，主要是各種原因?qū)е屡璧字С纸M織松弛或缺損，合并鄰近器官位置發(fā)生變化，引起盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁、小便困難、排便困難等癥狀，嚴重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量[1]。其中以POP最為常見，我國成年女性發(fā)病率約為9.60%，其中65歲以上的發(fā)病率高達15.00%[2-3]。中、重度POP主要以手術(shù)治療為主，常見的有陰道(子宮) 骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、全盆底重建術(shù)等[4]。但近年關(guān)于全盆底重建術(shù)的并發(fā)癥得到關(guān)注，如術(shù)中周圍血管神經(jīng)損傷、網(wǎng)片暴露、侵蝕、置入網(wǎng)片后出現(xiàn)性交痛及盆腔疼痛等[5]。而改良盆底重建術(shù)主要以陰道后路懸吊術(shù)為主，可保持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，但目前對于該術(shù)式對患者的遠期影響研究較少[6]。本研究對手術(shù)患者進行術(shù)后為期5年的長時間隨訪來觀察探討改良手術(shù)用于 POP患者的生活質(zhì)量情況，為預(yù)防和減少經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片盆底重建術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年11月到2018年6月在安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)盆腔器官脫垂定量分期法(Quantitative staging of pelvic organ prolapse，POP-Q)確定為Ⅲ～Ⅳ度并接受經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片改良盆底重建術(shù)的56例患者，平均年齡54.80±1.02歲(43～84歲)，其中完成術(shù)后60個月隨訪病例共48例，60個月累積失訪率14.29%。56例患者中子宮脫垂合并前壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度41例，子宮脫垂合并后壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度7例，子宮脫垂合并前后壁脫垂Ⅲ～Ⅳ度3例；合并張力性尿失禁2例，有4例合并小型子宮肌瘤。納入標準：①POP-Q分度：Ⅲ～Ⅳ度；②符合盆底重建術(shù)適應(yīng)癥；③未接受激素替代治療；④均簽署知情同意書。排除標準：①既往已接受相關(guān)盆底手術(shù)或其他子宮卵巢手術(shù)史者；②合并婦科惡性腫瘤者；③有其他臟器嚴重功能障礙者或手術(shù)不耐受者；④拒絕使用網(wǎng)片者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)前告知患者相關(guān)情況，置入經(jīng)過裁剪的不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片，可選擇中質(zhì)不可吸收聚丙烯網(wǎng)片(GynemeshTMPS)、輕質(zhì)不可吸收聚丙烯網(wǎng)片(TiLOOP輕質(zhì)網(wǎng)片)和超輕質(zhì)不可吸收聚丙烯網(wǎng)片(TiLOOP超輕質(zhì)網(wǎng)片)。所有手術(shù)均在全身麻醉下進行，取膀胱截石位。分離陰道膀胱間隙向游離達閉孔內(nèi)肌筋膜，使膀胱與陰道間隙分開，平尿道口水平在恥骨降支外緣切開皮膚0.5cm，在其下2cm、外1cm切開皮膚0.5cm，沿恥骨降支用特殊穿刺器穿透盆筋膜腱弓，退出穿刺器帶入自行裁剪聚丙烯網(wǎng)片(蜻蜓狀)的前后臂，使之無張力貼敷于膀胱陰道間隙，調(diào)整后縫合固定，并縫合陰道壁包埋網(wǎng)片；切開陰道后壁，分離陰道直腸間隙達坐骨棘，在肛門外下3cm切開皮膚0.5cm，用穿刺器從臀部切口向內(nèi)穿刺，經(jīng)肛提肌板后方經(jīng)骶棘韌帶穿出，退出穿刺器外鞘，將穿刺器的內(nèi)芯保留，用7號絲線帶入自行裁剪聚丙烯網(wǎng)片(錨狀)的臂，使之無張力貼敷于直腸表面，調(diào)整后縫合固定，并縫合陰道壁包埋網(wǎng)片。合并張力性尿失禁的患者可同時行無張力尿道懸吊術(shù)(TOT)手術(shù)；根據(jù)患者子宮脫垂程度及意愿選擇是否切除子宮。術(shù)后預(yù)防使用抗生素24小時，觀察患者陰道出血、傷口疼痛和下肢活動等。

1.3觀察指標

①記錄手術(shù)時間、出血量等手術(shù)相關(guān)指標；②術(shù)后并發(fā)癥(網(wǎng)片外露、疼痛、尿失禁、排便不適、下腹墜脹感)；③術(shù)后POP-Q各點恢復(fù)情況：參照POP-Q量表評價術(shù)前及術(shù)后隨訪期間患者盆腔位點Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、TVL、Pb 和 Gh的變化情況，從而判定治療效果。POP-Q分度≤Ⅰ為客觀治愈，POP-Q分度≥Ⅱ為客觀復(fù)發(fā)；④手術(shù)前及術(shù)后標準化問卷[7]評分：所有患者在手術(shù)前及手術(shù)后隨訪進行盆底功能障礙相關(guān)標準化問卷調(diào)查，所有問卷由患者獨立填寫，包括：盆底功能障礙問卷-20(Pelvic Floor Distress Inventory Short Form20，PFDI-20)，主要評估盆底臟器脫垂障礙、排便功能及泌尿功能，分值越高，患者生活質(zhì)量受影響越大；盆底功能障礙問卷-7(Pelvic floor impact questionnaire-short 7，PFIQ-7)，主要評估盆底臟器脫垂對生活的影響、對腸道功能的影響及對排尿功能的影響，分值越高，患者生活質(zhì)量受影響越大；盆底器官脫垂/尿失禁及性功能調(diào)查問卷-12(Pelvic floor organ prolapse/urinary incontinence and sexual function questionnaire-12，PISQ-12)，主要評估性功能及性生活質(zhì)量，分值越高，性功能越好及性生活質(zhì)量越高。

1.4術(shù)后隨訪

術(shù)后1個月、3個月、6個月進行定期隨訪，12個月后每年隨訪一次，共隨訪60個月，收集記錄各項觀察指標。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1患者一般情況及手術(shù)情況

依據(jù)納入排除標準共收集56例患者，平均年齡54.80±1.02歲(43～84歲)，其中完成術(shù)后60個月隨訪病例共48例，60個月累積失訪率14.29%。其中行TOT手術(shù)者4例(無子宮切除患者)；手術(shù)時間94.2～123.8分鐘，術(shù)中出血約為263～490mL，所有患者均未輸血，手術(shù)順利，均未出現(xiàn)血管、臟器及神經(jīng)損傷，術(shù)后排尿、排便無困難，無發(fā)熱、尿路感染、疼痛等不適，均痊愈出院。其中48例患者術(shù)后60個月隨訪期間，有6例出現(xiàn)少許網(wǎng)片外露，患者有性交時異物感，予局部剪除外露部分后好轉(zhuǎn)；有1例出現(xiàn)中盆腔Ⅰ°脫垂，不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨訪期間，暫無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2患者手術(shù)前后POP-Q評分情況

經(jīng)過治療后，患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月及60個月解剖位點 Aa、Ba、Ap、Bp、C、D、Gh、Pb 及TVL的POP-Q評分和術(shù)前均有統(tǒng)計學差異(F=17.60～371.70，P<0.01) ；經(jīng)LSD多重比較結(jié)果顯示：解剖位點Aa、Ba、Ap、Bp、C及TVL在術(shù)后60個月間POP-Q評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；解剖位點D、Gh和Pb 的POP-Q評分均較術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月的POP-Q評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但與術(shù)后60個月POP-Q評分間均有改變，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；解剖位點Gh的POP-Q評分術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月的POP-Q評分間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后POP-Q評分情況比較Table 1 Comparison of POP-Q scores of the patients before and after surgery

2.3 患者術(shù)手術(shù)前后生活質(zhì)量評價

患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、48個月及60個月PFDI-20和PFIQ-7評分均較術(shù)前明顯降低，生活質(zhì)量改善明顯(F=66.23，P<0.01；F=77.96，P<0.01)，術(shù)后12個月PFDI-20和PFIQ-7評分最低，生活質(zhì)量較其他時間段均高(P<0.05)；患者術(shù)后60個月隨訪期間PISQ-12評分均高于術(shù)前，性生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善(F=190.00，P<0.01)，術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月患者的PISQ-12評分均高于術(shù)后48個月及60個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量評分情況比較Table 2 Comparison of scores in quality of life and sexual life quality of the patients before and after surgery

3討論

3.1經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片改良盆底重建術(shù)對POP患者的治療現(xiàn)狀

生殖器官正常位置的維持依靠多層肌肉、筋膜及子宮韌帶解剖和功能正常，當盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器下移，稱為POP，包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂[7]。有報道顯示，我國成年女性發(fā)病率約為9.60%，65歲以上的發(fā)病率高達15.00%，其中接受手術(shù)治療的幾率僅為10.00%～20.00%，其發(fā)病率隨著年齡增加而升高，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[2-3]。手術(shù)是治療中重度 POP 的主要治療手段，可以達到快速恢復(fù)盆底臟器組織正常解剖結(jié)果及顯著改善臨床癥狀的效果，常見的有陰道(子宮)骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、髂尾肌筋膜固定術(shù)及全盆底重建術(shù)等[8]。盆底重建手術(shù)種類繁多，經(jīng)歷了縫線修補(陰道重疊術(shù))、網(wǎng)片局部修補、全盆底重建，但目前治療盆腔器官脫垂尚無金標準手術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，全盆底重建術(shù)雖然取得了較高的術(shù)后治愈率，但關(guān)于全盆底重建的手術(shù)并發(fā)癥得到越來越多的重視，如術(shù)中周圍血管神經(jīng)損傷、網(wǎng)片的暴露、侵蝕，置入網(wǎng)片后患者出現(xiàn)性交痛及盆腔疼痛等[9]。而改良盆底重建術(shù)是將一種特定形狀似“蜻蜓”的聚丙烯網(wǎng)片進行盆底植入重建。成品prolift網(wǎng)片價格昂貴，并不完全適合中國婦女的盆腔結(jié)構(gòu)，而聚丙烯網(wǎng)片材質(zhì)柔軟，微創(chuàng)、經(jīng)濟適用，可根據(jù)患者的個體差異或癥狀而裁剪網(wǎng)片的大小和形狀，使之更敷貼不同個體組織[10]，因此，患者的依從性良好，術(shù)后無明顯異物感。本研究使用聚丙烯網(wǎng)片的改良盆底功能重建術(shù)，根據(jù)病人不同程度的脫垂情況，對網(wǎng)片進行修剪，將網(wǎng)片固定于前盆腔，對于伴隨中盆腔脫垂的患者行骶棘韌帶懸吊術(shù)，伴隨陰道后壁脫垂的患者行陰道后壁修補術(shù)。合并張力性尿失禁的患者可同時行TOT手術(shù)；根據(jù)患者子宮脫垂程度及意愿選擇是否切除子宮，本研究手術(shù)時間94.2～123.8分鐘，術(shù)中出血約為263～490mL，所有患者均痊愈出院，術(shù)后5年隨訪期間，有6例出現(xiàn)少許網(wǎng)片外露，患者有性交時異物感，予局部剪除外露部分后好轉(zhuǎn)；有1例出現(xiàn)中盆腔Ⅰ°脫垂，其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究經(jīng)過治療后，患者術(shù)后5年各解剖位點的POP-Q評分情況均較術(shù)前評分顯著改變，且術(shù)后5年期間各指示點評分均無統(tǒng)計學差異，表明手術(shù)治療效果穩(wěn)定。因此基于植入聚丙烯網(wǎng)片的改良全盆底重建術(shù)能夠有效地治療以中盆腔脫垂為主的中重度POP 患者，手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較低且恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥較少，能夠較好地恢復(fù)，患者主客觀滿意度高。

3.2經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片改良盆底重建術(shù)后生活質(zhì)量評估

改良全盆底重建術(shù)治療 POP 可保持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，短期內(nèi)具有良好的效果。但既往學者通過對患者進行長期隨訪來探討手術(shù)的遠期影響研究較少[11]。本研究對手術(shù)患者進行術(shù)后為期5年的長時間隨訪來觀察探討改良手術(shù)用于 POP患者的生活質(zhì)量情況，采用PFDI-20、PFIQ-7對患者術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量評分情況進行比較，結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月、60個月PFDI-20和PFIQ-7評分均較術(shù)前明顯降低，生活質(zhì)量改善明顯，術(shù)后1年P(guān)FDI-20和PFIQ-7評分最低，生活質(zhì)量較其他時間段均高。此外，本研究使用 PISQ-12來評估患者術(shù)前術(shù)后主要評估性功能及性生活質(zhì)量，結(jié)果提示患者術(shù)后隨訪60個月期間PISQ-12評分均高于術(shù)前，性生活質(zhì)量均術(shù)前明顯改善，但術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月患者的PISQ-12評分均高于術(shù)后48個月和術(shù)后60個月，說明術(shù)后4～5年患者可能會出現(xiàn)性生活質(zhì)量下降。既往研究也顯示，植入網(wǎng)片的改良全盆底重建手術(shù)在長期隨訪中可以降低 PFIQ-7 及 PFDI-20，提高患者生活質(zhì)量，但是子宮切除的患者性生活質(zhì)量比保留子宮的患者性生活質(zhì)量更差，可能是由于盆底神經(jīng)末梢損傷及性生活中缺少子宮收縮所導(dǎo)致，同時女性對盆底疾病的預(yù)防保健知識掌握不足，術(shù)后的護理及心理疏導(dǎo)效果不好，也是導(dǎo)致部分 POP 患者手術(shù)后性生活頻率及質(zhì)量不高的重要原因。

綜上所述，對Ⅲ～Ⅳ度POP患者的手術(shù)治療，陰道置入合成網(wǎng)片仍是一個重要的手術(shù)方法，在沒有其他替代材料出現(xiàn)之前，聚丙烯網(wǎng)片仍是可以選擇的補片。經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片改良盆底重建術(shù)經(jīng)濟、微創(chuàng)、安全，能有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等特點，值得在基層醫(yī)院借鑒推廣。