鄭潔 郎緒龍 張莉 董學(xué)剛 潘志廣 曹金恒

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，以腹痛、腹脹、黃疸伴發(fā)熱為主要的臨床表現(xiàn)[1]，及時(shí)診治可減少急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。既往有學(xué)者提出內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微創(chuàng)技術(shù)對(duì)膽、胰疾病有較好的療效，是一種安全、有效、常規(guī)的治療手段[2]。經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐并加以改進(jìn)，其成功率大大提升，我國(guó)ERCP插管成功率在95%以上，在國(guó)際上處于比較領(lǐng)先的水平[3]。但其可能出現(xiàn)的消化道出血、穿孔、腹痛以及ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP)等并發(fā)癥不容忽視，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)1%～40%，其中以PEP最常見(jiàn)，尤其以插管困難或者取石困難導(dǎo)致操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)人群更易并發(fā)[4]。該并發(fā)癥不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，還增加診療費(fèi)用，嚴(yán)重者也可能危及生命，是內(nèi)鏡醫(yī)師常被訴訟的主要原因，給內(nèi)鏡醫(yī)師帶來(lái)較大壓力。有研究表明經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內(nèi)鏡胰管支架引流（Endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以及鼻胰管引流術(shù)對(duì)PEP具有預(yù)防作用[5，6]。為此，本研究探討對(duì)困難插管ERCP術(shù)后患者，分別進(jìn)行ERPD聯(lián)合ENBD術(shù)與單純ENBD術(shù)，比較患者術(shù)后腹痛程度、高淀粉酶血癥及 PEP、重癥 PEP 的發(fā)生情況，為今后臨床工作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院腔鏡室ERCP診療過(guò)程符合本實(shí)驗(yàn)研究標(biāo)準(zhǔn)的60例患者且征求患者及家屬同意后納入本研究，其中男35例，女25例，年齡42～80歲，將其分為2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行相關(guān)影像學(xué)檢查CT 或磁共振胰膽管造影術(shù)考慮為膽總管結(jié)石；均首次行ERCP手術(shù)。困難插管標(biāo)準(zhǔn)[7]：操作者均為具有3年以上經(jīng)驗(yàn)并獨(dú)自完成500例以上的內(nèi)鏡醫(yī)師，常規(guī)持續(xù)插管時(shí)間超過(guò)5min或者插管次數(shù)達(dá)5次以上，或?qū)Ыz誤入胰管超過(guò)3次或胰管已經(jīng)顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲以上；手術(shù)不能耐受者；術(shù)前已確診急、慢性胰腺炎者；有膽、胰解剖形態(tài)異常，胰管支架置入失敗者；占位性病變者。兩組年齡、性別、結(jié)石情況、生化指標(biāo)等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

組別例數(shù)性別 （男/女）年齡（歲）結(jié)石數(shù)目（個(gè)）結(jié)石大?。╟m）術(shù)前淀粉酶 （U/L）術(shù)前總膽紅素（mg/L）實(shí)驗(yàn)組3017/1360.63±16.601.38±0.571.22±0.6955.07±10.1138.11±11.34對(duì)照組3018/1263.43±16.511.42±0.981.18±0.7658.26±13.1941.90±14.82 t/χ20.258-0.655-0.4710.125-1.057-1.102 P 0.7980.5150.2160.5840.2950.275

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 ERCP相關(guān)手術(shù)治療采用奧林巴斯十二指腸鏡-260、6cm×5Fr單豬尾胰管塑料支架、鼻膽引流管、乳頭切開(kāi)刀、擴(kuò)張導(dǎo)管、造影導(dǎo)管、取石球囊、取石網(wǎng)籃等器械（以上材料均為美國(guó)COOK公司）。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物，肌注丁溴東莨菪堿，并給予吲哚美辛納肛。常規(guī)ERCP診治，囑患者左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡至十二指腸降段找到十二指腸乳頭后，將帶有導(dǎo)絲的乳頭切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管成功插入膽管。插管困難者，未預(yù)留胰管導(dǎo)絲，兩組患者導(dǎo)絲插入膽管成功后，沿11點(diǎn)方向切開(kāi)，根據(jù)結(jié)石情況，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)和碎石網(wǎng)籃碎石術(shù)，取石網(wǎng)籃取石后予鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后均給予抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素等藥物支持對(duì)癥治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，同樣采用常規(guī)ERCP診治方式，對(duì)于插管困難者，于胰管留置導(dǎo)絲，取石后給予胰管支架置入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后1周行腹部平片觀察胰管支架脫落情況，余治療方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)密切觀察患者術(shù)后血淀粉酶等化驗(yàn)指標(biāo)（OLYMPUS AU5831全自動(dòng)生化分析儀，采用EPS底物法,美康生物技術(shù)有限公司），相關(guān)影像學(xué)檢查，患者腹痛程度及范圍等相關(guān)體征，腹痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]見(jiàn)表2。采用cotton標(biāo)準(zhǔn)[9，10]：以ERCP術(shù)后血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍，伴有持續(xù)腹痛相關(guān)的臨床癥狀超過(guò)24h考慮為 PEP；若出現(xiàn)出血壞死性胰腺炎、合并胰腺假性囊腫、需要行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或外科手術(shù)治療，住院時(shí)間超過(guò)10d，考慮為重癥PEP；如果術(shù)后24h僅有血淀粉酶升高至正常3倍而無(wú)腹痛、嘔吐等相關(guān)臨床表現(xiàn)考慮為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥。比較并分析兩組PEP、重癥PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率及腹痛情況評(píng)分。同時(shí)，觀察患者術(shù)后消化道出血、穿孔、膽管炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生及患者的住院時(shí)間。

表2 腹痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP以及重癥PEP的發(fā)生率、術(shù)后腹痛情況評(píng)分比較，見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)為（5.50±1.159）d，對(duì)照組為（7.42±2.649）d，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.630，P=0.001）。

表3 術(shù)后血清淀粉酶及PEP發(fā)生率比較

2.2 兩組患者ERCP術(shù)后均未發(fā)生消化道出血、穿孔以及重癥感染和死亡等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組患者ERCP術(shù)后1周行腹部平片檢查，有4例胰管支架未脫落，在胃鏡下成功取出，余均已自行脫落。支架脫落及取出過(guò)程未出現(xiàn)消化道出血、穿孔以及消化道梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院醫(yī)生均熟練掌握ERCP技術(shù)并廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)操作成功的基礎(chǔ)是選擇性膽管插管，同時(shí)也被術(shù)者認(rèn)為是操作難點(diǎn)。導(dǎo)致乳頭插管失敗的因素有很多[3]，如十二指腸乳頭位置、形態(tài)、開(kāi)口情況異常，十二指腸乳頭旁憩室，膽總管迂曲等。即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作仍有約10%的病例常規(guī)選擇性插管失敗[11]。ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括PEP、出血、穿孔以及膽道感染等，以PEP最常見(jiàn)，其發(fā)生率約為9.7%，高危人群其發(fā)生率可達(dá)14.7%[12]。本研究術(shù)后并發(fā)癥中PEP的發(fā)生率最高。目前針對(duì)PEP 的發(fā)生主要有兩種假說(shuō)：胰管梗阻和損傷后胰酶激活假說(shuō)[13]。膽管插管困難可導(dǎo)致ERCP操作時(shí)間延長(zhǎng)，使Oddi括約肌痙攣或十二指腸乳頭水腫，引起胰液引流障礙，從而并發(fā)PEP；此外，在插管過(guò)程中導(dǎo)絲及造影劑誤入胰管也可損傷胰管上皮細(xì)胞或腺泡，破壞其屏障作用，胰液外漏至間質(zhì)組織中導(dǎo)致胰腺損傷[14]。

本研究通過(guò)觀察患者術(shù)后淀粉酶變化和腹痛等體征，綜合考慮術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4h、24h淀粉酶指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，術(shù)后PEP 發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮胰管支架置入后胰管引流通暢，減少了胰液對(duì)胰腺的刺激，從而減輕了術(shù)后胰腺炎的嚴(yán)重程度，甚至避免了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果說(shuō)明放置胰管支架對(duì)預(yù)防術(shù)后胰腺炎是有效的。有研究[15]發(fā)現(xiàn)ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，預(yù)防性行胰管支架置入在一定程度上可降低急性胰腺炎發(fā)病率。國(guó)外學(xué)者[16]針對(duì) PEP 高危患者的研究結(jié)果同樣表明預(yù)防性置入胰管支架可減少 PEP 的發(fā)生，降低PEP的嚴(yán)重程度。但有部分患者放置胰管支架仍發(fā)生術(shù)后胰腺炎[17]，考慮可能與反復(fù)留置或者在留置過(guò)程中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反而加重胰管損傷程度有關(guān)。

ERCP術(shù)后的患者常出現(xiàn)不同程度腹痛癥狀，考慮可能是胰腺滲漏、鏡下過(guò)度充氣，反復(fù)刺激乳頭后水腫導(dǎo)致膽、胰管壓力過(guò)高，本研究根據(jù)上述腹痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后給予胰管塑料支架引流可以明顯降低腹痛發(fā)生。其主要機(jī)制考慮一方面胰管支架的置入減輕了乳頭水腫，另一方面防止了腸腔積氣引起的腸道痙攣，減輕了腹痛癥狀。

同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間比對(duì)照組短，相對(duì)地降低了住院費(fèi)用，減少了患者住院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，也表明了預(yù)防性放置胰管支架的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在困難插管ERCP手術(shù)中，預(yù)防性置入胰管塑料支架不但可降低高淀粉酶血癥、PEP的風(fēng)險(xiǎn)，還可以緩解患者腹痛癥狀，并且該塑料支架費(fèi)用較低，大多數(shù)支架可自行脫落，即使不脫落內(nèi)鏡下取出方便并且安全，值得臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。本研究重癥PEP的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本實(shí)驗(yàn)選擇病例數(shù)較少，是非隨機(jī)性研究，不能完全排除選擇性偏倚可能；同時(shí)術(shù)中部分反復(fù)插管失敗，最終選擇外科手術(shù)患者未納入研究所致。因此，今后需提高術(shù)者ERCP技術(shù)水平，以提高插管成功率。而且對(duì)于胰管支架放置術(shù)后的移位、堵塞等并發(fā)癥未做進(jìn)一步研究，還需擴(kuò)大病例數(shù)深入探討。