張磊 郭鋒 董書(shū)琪 宣涵 金婷 張法紅

近年來(lái)，腸鏡檢查已逐漸被人們所接受，盡可能發(fā)現(xiàn)病灶是腸鏡檢查的重點(diǎn)。有研究資料顯示結(jié)直腸息肉的發(fā)生發(fā)展與基因、年齡、環(huán)境、感染、生活習(xí)慣等多方面相關(guān)，且三年以上的多發(fā)腺瘤樣息肉的癌變率達(dá)到6.7%[1]。但目前即使高年資醫(yī)師操作結(jié)腸鏡檢查對(duì)于結(jié)腸息肉漏診率仍然達(dá)到6%～24%[2,3]。研究表明，短透明帽能增大鏡頭與腸黏膜距離，有助于減少盲區(qū)，利于病變的觀察，而窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）能提高平坦型及微小病變的檢出率[4]。故本次研究利用兩者的優(yōu)勢(shì)，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)短透明帽聯(lián)合NBI 對(duì)提高結(jié)直腸息肉檢出率的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月至2020 年12 月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡常規(guī)檢查者200 例，其中男性105 例、女性95 例；平均年齡（58.32±11.47）歲；既往結(jié)直腸息肉復(fù)查患者30 例、早癌篩查患者20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①志愿參加本次研究，年齡18～70 歲；②既往存在結(jié)直腸息肉需要復(fù)查者或存在早癌高風(fēng)險(xiǎn)人群；③腸道準(zhǔn)備充分，Boston腸道清潔評(píng)分≥6 分。排除既往有腸道惡性腫瘤、炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病及腹部手術(shù)史等病史患者。本次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，患者簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組，其中透明帽組50 例，其中男性24 例、女性26 例；平均年齡（58.34±11.18）歲；既往存在結(jié)腸息肉復(fù)查患者7 例，早癌篩查患者4 例；NBI 組50 例，其中男性25 例、女性25 例；平均年齡（58.64±11.85）歲；既往存在結(jié)腸息肉復(fù)查患者9 例，早癌篩查患者4 例；透明帽+NBI組50 例，其中男性28 例、女性22 例；平均年齡（58.40±11.52）歲；既往存在結(jié)腸息肉復(fù)查患者6 例，早癌篩查患者7 例；對(duì)照組50 例，其中男性28 例、女性22 例；平均年齡（57.92±11.34）歲；既往存在結(jié)腸息肉復(fù)查患者8 例，早癌篩查患者5 例。四組患者性別、年齡、既往結(jié)腸息肉病史及早癌高危篩查例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 患者腸鏡檢查安排在下午進(jìn)行，囑患者晨起即開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液3～4 L（由北京舒泰坤生物制藥公司生產(chǎn)）及二甲硅油6 ml（由四川健能制藥公司生產(chǎn)）進(jìn)行腸道清潔和去泡處理，腸鏡檢查時(shí)均不使用鎮(zhèn)靜、麻醉及解痙等藥物。

1.2.2 人員與設(shè)備 采用單人結(jié)腸鏡操作法，均由兩位副高級(jí)醫(yī)師操作腸鏡，根據(jù)工藤進(jìn)英結(jié)腸鏡插入法評(píng)估均已達(dá)到3+級(jí)。所用腸鏡為Olympus CV290SL，均配備窄帶成像技術(shù)平臺(tái)。前端安裝腸鏡專(zhuān)用短透明帽O(jiān)lympusD-201-11304、D-201-13404、D-201-14304，透明帽超出先端部約2 mm，能清晰看到黏膜同時(shí)又不阻礙視野。

1.2.3 操作方法 腸鏡操作醫(yī)師先通過(guò)單人腸鏡操作法進(jìn)入結(jié)腸回盲部，再根據(jù)患者入組情況進(jìn)行退鏡觀察。透明帽組采用加裝短透明帽進(jìn)境加白光退鏡觀察；NBI 組采用普通進(jìn)鏡加窄帶成像退鏡觀察；透明帽+NBI 組采用加裝短透明帽進(jìn)境加窄帶成像退鏡觀察；對(duì)照組采用普通進(jìn)鏡加白光退鏡觀察。退鏡時(shí)間均大于6 min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察四組插境時(shí)間、息肉檢出例數(shù)、并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組退鏡觀察見(jiàn)圖4

由圖4 a 可見(jiàn)，普通白光模式下，結(jié)腸息肉容易躲在黏膜皺襞中，且黏膜色澤對(duì)比度相近，極易漏診；由圖4 b可見(jiàn)，NBI 模式下，正常黏膜和結(jié)腸息肉黏膜色澤對(duì)比度上升，呈現(xiàn)明顯差異；由圖4 c 可見(jiàn)，結(jié)腸鏡安裝透明帽后可推擠皺襞，更易發(fā)現(xiàn)皺襞間的病變；由圖4 d 可見(jiàn)，利用透明帽和NBI兩者的優(yōu)勢(shì)，可提高結(jié)腸息肉檢出率。

圖4 四組退鏡觀察圖

2.2 四組插鏡時(shí)間比較 透明帽組插鏡時(shí)間為（480.98±113.89）s，NBI組插鏡時(shí)間（682.44±139.78）s，透明帽+NBI 組插鏡時(shí)間（485.76±106.22）s，對(duì)照組平均插鏡時(shí)間為（681.76±147.11）s。透明帽組比對(duì)照組鏡插鏡時(shí)間短（t=7.63，P＜0.05），透明帽+NBI組比對(duì)照組也縮短了插鏡時(shí)間（t=2.75，P＜0.05）。NBI 組與對(duì)照組插鏡時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P＞0.05）。

2.3 四組結(jié)腸息肉檢出率比較見(jiàn)表1

表1 四組結(jié)腸息肉檢出率比較

由表1 可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，透明帽組、透明帽+NBI 組息肉檢出率明顯升高（χ2分別=5.74、23.05，P均＜0.05），NBI 組息肉檢出率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.84，P＞0.05）。與透明帽組和NBI組比較，透明帽+NBI組息肉檢出率更高（χ2分別=5.19、7.43，P均＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥 四組患者均插鏡成功，均未出現(xiàn)結(jié)腸出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除或切除結(jié)腸息肉的人群結(jié)腸癌的發(fā)生率較普通人群降低76%～90%。為了更好地通過(guò)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉等病變，臨床上設(shè)想過(guò)磁控膠囊內(nèi)鏡、330°全周腸鏡等[4]方案，但均面臨經(jīng)費(fèi)昂貴等困難，尚未大面積開(kāi)展。故在已有腸鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行工具輔助、多位染色等升級(jí)改造，幫助提升結(jié)直腸息肉的檢出率，降低漏診率。

短透明帽始用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)時(shí)對(duì)黏膜皺襞的牽引與固定，臨床提示目前常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查在觀察黏膜皺襞后的息肉時(shí)，由于解剖結(jié)構(gòu)特異性，鏡頭會(huì)緊貼腸壁黏膜而影響到腸鏡的視野，甚至在內(nèi)鏡下迷路，不能充分暴露結(jié)腸皺襞后的息肉，而短透明帽能將結(jié)腸鏡頂端突出數(shù)毫米，腸鏡進(jìn)入腸腔后，會(huì)增大鏡頭與腸黏膜距離，進(jìn)鏡、退鏡均能推開(kāi)黏膜皺襞，有助于減少盲區(qū)，利于病變的觀察，同時(shí)增加舒適度，減少不必要的黏膜損害。Ng 等[5]薈萃分析對(duì)比了帽輔助結(jié)腸鏡檢查法和標(biāo)準(zhǔn)腸鏡法發(fā)現(xiàn)的息肉或腺瘤的患者比例，盲腸插管率，盲腸插管時(shí)間和總結(jié)腸鏡檢查時(shí)間等，結(jié)果顯示前者優(yōu)于后者。本次研究再次利用短透明帽之優(yōu)勢(shì)，檢驗(yàn)本地區(qū)患者在短透明帽輔助下結(jié)腸鏡檢查的優(yōu)弊，提示添加短透明帽組插鏡時(shí)間均短于對(duì)照組（P均＜0.05），再次印證了這一點(diǎn)。

窄帶成像的特點(diǎn)為其可依據(jù)窄帶光波穿透腸道黏膜的深度的不同，使用難以擴(kuò)散并能被血液吸收的光波，能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度，具有相當(dāng)于黏膜染色的功效，可以更好地顯示黏膜深層次的血管以及細(xì)微結(jié)構(gòu)。Naohisa 等[6]對(duì)比了普通白光下及額外采用NBI 技術(shù)下不同患者結(jié)腸鏡療效，其認(rèn)為采用額外的窄帶成像技術(shù)觀察降結(jié)腸能提高結(jié)腸息肉檢出率。Djinbachian 等[7]在新大腸息肉光學(xué)診斷最新進(jìn)展中表示白光局限性包括診斷失敗的百分比不可忽略，特異性低，實(shí)時(shí)診斷研究數(shù)量少。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的分類(lèi)和影像增強(qiáng)的內(nèi)窺鏡檢查如窄帶成像光譜，是當(dāng)前可行的策略。本研究創(chuàng)新基于短透明帽、NBI 之優(yōu)勢(shì)，將其合二為一。

本次研究將普通腸鏡前加用短透明帽，并利用NBI 輔助退鏡法觀察腸道黏膜，結(jié)果顯示，透明帽組、透明帽+NBI 組息肉檢出率高于對(duì)照組，且透明帽+NBI 組高于透明帽組、NBI 組（P均＜0.05），表明短透明帽聯(lián)合NBI 組具有較高檢出率。短透明帽加用后，能充分伸展黏膜皺襞，使視線較為周全，觀察后的結(jié)直腸息肉漏診率下降，結(jié)合窄帶成像的特殊染色，使白光的劣勢(shì)一掃而空，對(duì)比度上升，使得腸鏡操作者在周全的黏膜暴露度和較高的色澤對(duì)比度下，捕捉病變能力提升，但本次研究也同時(shí)觀察到單用NBI 退鏡觀察雖獲得較對(duì)照組多的息肉數(shù)量，但在檢出率優(yōu)勢(shì)上并不突出。本次研究由于患者數(shù)量的局限性，可能未進(jìn)一步發(fā)揮窄帶成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)如檢出息肉類(lèi)型、早癌檢出率的比較等。

綜上所述，單一腸鏡檢查具有其局限性，本次研究利用短透明帽聯(lián)合NBI 的優(yōu)勢(shì)，證明了其在聯(lián)合應(yīng)用過(guò)程中的價(jià)值。