李紅 熊雪芳 張麗珍

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是具有患者痛苦小、耐受好的優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于因慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic ob?structive pulmonary disease，COPD）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等疾病所致的急、慢性呼吸衰竭中[1]。NIPPV在使用過(guò)程中存在一定的呼吸系統(tǒng)和口腔感染風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，還會(huì)加重患者病情程度，甚至威脅患者生命安全[2]。因此，有必要尋求一種安全、高效的NIPPV 規(guī)范化護(hù)理管理措施。規(guī)范化護(hù)理管理已被研究證實(shí)可降低危重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[3]，但該模式在NIPPV 患者的臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚。本次研究主要探討規(guī)范化護(hù)理管理模式在NIPPV 患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者感染防控和臨床結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年9 月于麗水市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行NIPPV 治療的148 例患者作為研究對(duì)象，其中男性81 例、女性67 例；年齡51～85 歲，平均（68.31±8.69）歲；受教育年限7～16 年，平均（11.15±2.73）年；原發(fā)疾病為COPD伴呼吸衰竭70 例、ARDS14 例、慢性肺氣腫合并肺源性心臟病45 例、其他原因致急性呼吸衰竭19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①所有患者均經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行NIPPV 治療，且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；②年齡18 歲以上者；③精神正常，具備溝通和表達(dá)能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并全身免疫性疾病、先天性心臟病者；②存在嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重意識(shí)障礙者；③血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺乏氣道保護(hù)能力者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知曉且同意參與本次研究。根據(jù)是否實(shí)施規(guī)范化管理模式分為觀察組和對(duì)照組，每組各74 例。兩組患者性別、年齡、受教育年限和原發(fā)疾病類(lèi)型比較見(jiàn)表1。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)NIPPV 護(hù)理管理，包括病房的清潔、消毒、通風(fēng)等病房護(hù)理，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)清潔、消毒、更換呼吸管道等呼吸機(jī)護(hù)理，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液清洗口腔等口腔護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者體溫、心率等生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用規(guī)范化護(hù)理管理模式，具體實(shí)施方法如下：①成立規(guī)范化護(hù)理管理小組，由科室護(hù)理部質(zhì)量主任、護(hù)理主管、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員等組成小組主要成員，護(hù)理部質(zhì)量主任擔(dān)任組長(zhǎng)，并挑選1 名骨干護(hù)士作為管理員，便于聯(lián)絡(luò)。對(duì)整個(gè)小組人員進(jìn)行NIPPV 感染防控的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumoniam，VAP）等的認(rèn)知，加強(qiáng)制度化執(zhí)行力，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)。由小組成員負(fù)責(zé)收集NIPPV 感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告和患者病情數(shù)據(jù)，檢查和監(jiān)督科室感染防控護(hù)理工作的落實(shí)程度。②完善科室NIPPV 患者護(hù)理指南和操作規(guī)范，細(xì)化預(yù)防VAP、口腔和皮膚感染等措施，以圖文并茂的形式展現(xiàn)，并列入科室崗前培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容之一。將床頭抬高、洗手、保持口腔衛(wèi)生等簡(jiǎn)單而容易忽視的操作制作成溫馨提示牌貼放在醒目位置或張貼教育墻報(bào)，并于每日早、中、晚、凌晨檢查其床頭抬高角度是否合格及出現(xiàn)下滑，并做好評(píng)估和記錄；同時(shí)制定預(yù)防NIPPV 相關(guān)感染的護(hù)理質(zhì)量管理和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化評(píng)價(jià)護(hù)理人員的NIPPV感染防控護(hù)理行為。③利用VAP、口腔感染和皮膚感染危險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，填寫(xiě)感染防控報(bào)告并及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)VAP、口腔感染、皮膚感染的高?；颊邤?shù)量，積極予以針對(duì)性處理措施，加強(qiáng)高危患者的體溫監(jiān)測(cè)、口腔和皮膚器械壓力性損傷檢查，監(jiān)測(cè)患者口腔和皮膚變化。并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)高危患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，檢查護(hù)理落實(shí)情況，修改NIPPV 患者護(hù)理質(zhì)量管理制度和流程，實(shí)時(shí)跟蹤患者恢復(fù)情況。④分析每一例并發(fā)感染患者的發(fā)病原因，提出解決方案，并根據(jù)患者病情變化加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)修改NIPPV 感染防控質(zhì)量管理制度、流程；若患者病情加重則由規(guī)范化護(hù)理管理小組會(huì)診、評(píng)估，小組成員共同制定會(huì)診意見(jiàn)和優(yōu)化方案，監(jiān)控病情進(jìn)展。⑤定期組織護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)于VAP、器械相關(guān)性壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防等知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后以考試形式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核；編寫(xiě)NIPPV 患者感染防控護(hù)理手冊(cè)，制定常見(jiàn)感染等并發(fā)癥護(hù)理規(guī)范。兩組均干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)期間的VAP、皮膚感染（面部器械相關(guān)性壓力性損傷所引起）、口腔潰瘍等呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在機(jī)械通氣48 h 以后或脫機(jī)72 h 內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38 ℃，呼吸道有膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，X 線攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有感染病灶，痰培養(yǎng)培養(yǎng)出致病菌[4]。②轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者轉(zhuǎn)氣管插管通氣患者例數(shù)和死亡患者例數(shù)，計(jì)算轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率。③機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。④護(hù)理滿意度：在干預(yù)完成后，參考鄧麗英等[5]評(píng)價(jià)臨床護(hù)理滿意度的方法，自制《臨床護(hù)理滿意度調(diào)查表》來(lái)評(píng)價(jià)患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意程度，主要針對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方式三方面內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，總分設(shè)置為100 分，三項(xiàng)內(nèi)容所占分值分別為40 分、30 分、30 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表2 可見(jiàn)，觀察組皮膚感染、口腔潰瘍和VAP的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=4.34、4.26、6.86，P均＜0.05）。

2.2 兩組轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者轉(zhuǎn)氣管插管率和病死率比較/例（%）

由表3 可見(jiàn)，觀察組患者的轉(zhuǎn)氣管插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.49，P＜0.05），病死率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.49，P＞0.05）。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較見(jiàn)表4

表4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較/d

由表4 可見(jiàn)，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.42、2.97，P均＜0.05）。

2.4 兩組患者的臨床護(hù)理滿意度比較見(jiàn)表5

表5 兩組患者臨床護(hù)理滿意度對(duì)比/分

由表5 可見(jiàn)，觀察組對(duì)臨床的護(hù)理技術(shù)和護(hù)理方式方面的滿意度以及護(hù)理總滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.56、2.81、6.04，P均＜0.05）。

3 討論

NIPPV 是一種安全性、有效性比較高的治療方法，但由于NIPPV 的治療中使用口鼻罩通氣，若不注重衛(wèi)生條件、口腔護(hù)理不規(guī)范等就會(huì)增加呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致VAP、口腔潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，因而對(duì)于NIPPV 使用的護(hù)理工作提出了更高的要求[6]。

規(guī)范化護(hù)理管理作為一種規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理的護(hù)理模式，可對(duì)臨床護(hù)理工作提供更加全面化、正規(guī)化和系統(tǒng)化的管理，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，幫護(hù)改善臨床結(jié)局。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施規(guī)范化管理模式患者的皮膚感染、口腔潰瘍和VAP 的發(fā)生率均明顯低于未實(shí)施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），可見(jiàn)實(shí)施規(guī)范化管理模式患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)性感染并發(fā)癥的發(fā)生更少。本次研究中實(shí)施規(guī)范化管理模式后VAP 的發(fā)生率為1.35%，明顯低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的機(jī)械通氣患者中10%～20%在通氣治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)VAP 癥狀[7]，這主要得益于規(guī)范化管理模式的應(yīng)用：①制定預(yù)防NIPPV 相關(guān)感染的護(hù)理質(zhì)量管理和考核標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)臨床感染病例分析原因，及時(shí)修改和完善護(hù)理規(guī)范，包括加強(qiáng)洗手、床頭抬高等護(hù)理措施，使護(hù)理人員不斷改進(jìn)感染防控護(hù)理行為，形成規(guī)范化的護(hù)理行為；②有效評(píng)估：及時(shí)對(duì)感染高危患者進(jìn)行評(píng)估，篩選出VAP、口腔和皮膚感染的高危患者，并由小組實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理，建立護(hù)理質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控體系，使管理關(guān)口前移[8]；小組成員全員參與護(hù)理質(zhì)量管理，提升了護(hù)理人員的的責(zé)任意識(shí)，以及對(duì)科室管理和監(jiān)督的認(rèn)同感，使其更自覺(jué)、嚴(yán)格地執(zhí)行感染防控的護(hù)理操作規(guī)程，有效預(yù)防VAP、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；③應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)感染患者進(jìn)行管理，充分發(fā)揮其可靠、有效、快速的優(yōu)勢(shì)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情及其變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估感染護(hù)理措施，對(duì)存在的問(wèn)題可及時(shí)進(jìn)行修正，為感染防控護(hù)理工作的開(kāi)展提供了保障。研究表明，NIPPV 可減少COPD 患者的氣管插管率，減輕患者痛苦[9]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施規(guī)范化管理模式患者的轉(zhuǎn)氣管插管率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均低于未實(shí)施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），可見(jiàn)氣管插管率更低、機(jī)械通氣和住院時(shí)間更短，主要考慮與實(shí)施規(guī)范化管理模式患者呼吸機(jī)感染相關(guān)并發(fā)癥的減少有關(guān)。VAP等的發(fā)生率降低，使患者盡快恢復(fù)，改善通氣狀況，促進(jìn)患者早日脫機(jī)[10]。本次研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，實(shí)施規(guī)范化管理模式患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度均高于未實(shí)施規(guī)范化管理模式患者（P均＜0.05），結(jié)果表明實(shí)施規(guī)范化管理模式患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量更加滿意與認(rèn)可。規(guī)范化護(hù)理管理模式的應(yīng)用使臨床NIPPV 感染防控措施更加規(guī)范化和完善，護(hù)理人員不斷培訓(xùn)、考核、實(shí)施以此形成穩(wěn)定的職業(yè)行為，小組內(nèi)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，形成強(qiáng)有力的自控和互控，從各方面有效遏制護(hù)理人員應(yīng)付、補(bǔ)救的護(hù)理行為，形成規(guī)范化感染防控護(hù)理行為，提升了臨床護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，NIPPV 感染防控規(guī)范化護(hù)理管理措施的實(shí)施可明顯減少呼吸機(jī)相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間，并提高臨床護(hù)理滿意度，具有較好的應(yīng)用效果。本次研究也存在一定局限性，如NIPPV 感染防控規(guī)范化護(hù)理管理雖能有效指導(dǎo)臨床預(yù)防感染，但未能囊括NIPPV 相關(guān)感染危險(xiǎn)因素的所有方面，在臨床實(shí)踐中仍需結(jié)合患者個(gè)體情況護(hù)理。