葉卿云，秦明芳，楊中婷，鄧睿，焦鋒，李本燕，張毅，黃源*

兒童健康狀況受到全社會的高度關(guān)注，世界衛(wèi)生組織（WHO）和《健康中國行動（2019—2030）》都把5歲以下兒童死亡率視為重要評價指標(biāo)，其既能較好地衡量一個國家或地區(qū)的兒童健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)水平，又能映射出當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會公平程度［1］。一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與兒童健康狀況密切相關(guān)［2］，WHO 2019年兒童死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國5歲以下兒童死亡率（7.90‰）高于英國（4.27‰）、法國（4.46‰）、德國（3.81‰）等西方發(fā)達(dá)國家，但低于巴西（13.94‰）、印度（34.27‰）、泰國（9.01‰）等發(fā)展中國家［3］。在中國，西部地區(qū)5歲以下兒童死亡率是東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的3.4倍［4］。云南省位于中國西南邊陲，省內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平懸殊，兒童健康狀況在地區(qū)間也存在明顯差異［5］。國家和省政府在過去幾十年里為降低當(dāng)?shù)貎和劳雎矢冻隽司薮笈Σ⑷〉昧孙@著成果，但與城市和發(fā)達(dá)地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)5歲以下兒童死亡率仍然較高［6］。為進(jìn)一步改善云南省兒童健康水平，有必要了解云南省不同貧困程度地區(qū)5歲以下兒童的主要死亡原因和減壽情況，分析結(jié)果對區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和后脫貧時代脫貧地區(qū)的兒童健康保障具有重要現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015—2019年5歲以下兒童死亡數(shù)據(jù)來源于云南省疾病預(yù)防控制中心“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的“人口死亡信息登記管理系統(tǒng)”，該系統(tǒng)提供云南省全人群全死因的死亡報告數(shù)據(jù)，可反映云南省的人口死亡情況。計算健康測量指標(biāo)中涉及的人口數(shù)據(jù)來源于相應(yīng)年份云南省統(tǒng)計年鑒，活產(chǎn)數(shù)來源于相應(yīng)年份云南省婦幼統(tǒng)計年報。

1.2 研究方法 將云南省129個區(qū)（縣）按2017年貧困發(fā)生率分為深度貧困地區(qū)（27個）、一般貧困地區(qū)（61個）和非貧困地區(qū)（41個）［7-8］。采用相關(guān)健康測量指標(biāo)對云南省三類地區(qū)5歲以下兒童的死亡情況進(jìn)行分析。死亡原因按照WHO規(guī)定的《疾病和有健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版第二版（ICD-10）進(jìn)行基本編碼和分類。

1.3 健康測量指標(biāo)

1.3.1 5歲以下兒童死亡率 5歲以下兒童是指出生至未滿5周歲兒童。死亡率計算公式為：

1.3.2 死因構(gòu)成比 即某類死因的死亡數(shù)占總死亡數(shù)的比例。死因構(gòu)成比公式為：

1.3.3 潛在減壽年數(shù)（potential year of life lost，PYLL）

PYLL是測量人群疾病負(fù)擔(dān)的一個直接指標(biāo)，也是評價人群健康水平的一個重要指標(biāo)。可用于衡量某種死因?qū)δ骋荒挲g組人群的危害程度，即可反映出對各年齡組人群的危害大小。公式為：

其中e為期望壽命（歲），本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)壽命表是GBD 2010標(biāo)準(zhǔn)，即男性和女性的預(yù)期壽命均為86.01歲［9］，i為某年齡組組中值，ai為剩余年齡，ai=e-（i+0.5），di為某年齡組死亡人數(shù)。

1.3.4 減壽率（potential year of life lost rate，PYLLR）PYLLR是反映人群健康水平的重要指標(biāo)。其利用死亡人口的年齡分布計算，用來反映不同人群、不同死因的危害程度。計算公式為：

1.3.5 平均減壽年數(shù)（average year of life lost，AYLL）

AYLL反映了每個死者平均壽命損失，與死亡頻率無關(guān)，其能更確切地反映某疾病的早亡危害，在早亡研究中本指標(biāo)比其他指標(biāo)有其優(yōu)越性。計算公式為：

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用Stata 15.1進(jìn)行統(tǒng)計分析。利用Poisson回歸模型計算云南省不同地區(qū)5歲以下兒童死亡率的年均變化及其95%CI。利用χ2檢驗比較不同地區(qū)、不同年份間報告死亡地點是否存在差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 云南省2015—2019年5歲以下兒童死亡水平和死亡地點地區(qū)差異分析 云南省5歲以下兒童死亡率由2015年的8.82‰下降到2019年的6.33‰，5年變化幅度為-28.23%，年均變化為-7.60%〔95%CI（-8.52%，-6.76%）〕，其中1歲以下嬰兒死亡占5歲以下兒童死亡數(shù)的2/3以上。云南省各類地區(qū)5歲以下兒童死亡率總體均呈下降趨勢，深度貧困地區(qū)、一般貧困地區(qū)和非貧困地區(qū)的5歲以下兒童死亡率變化幅度分別為-29.51%、-13.34%、-42.66%，年均變化 分 別 為 -6.95%〔95%CI（-8.51%，-5.45%）〕、-3.15%〔95%CI（-4.59%，-1.69%）〕、-13.76%〔95%CI（-15.38%，-12.10%）〕。非貧困地區(qū)5歲以下兒童死亡率下降幅度和年均變化最大，一般貧困地區(qū)死亡率下降幅度和年均變化最小。深度貧困地區(qū)5歲以下兒童主要死亡地點為家中，但從2015年的49.39%下降至2019年的43.40%，5年間變化幅度為-12.36%，來院途中死亡的5歲以下兒童比例明顯上升，5年間變化幅度為48.45%。非貧困地區(qū)和一般貧困地區(qū)5歲以下兒童主要死亡地點為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其比例呈下降趨勢，5年間變化幅度分別為-8.70%和-13.23%。非貧困地區(qū)5歲以下兒童在家中死亡的比例上升，5年間變化幅度為12.05%，來院途中死亡者比例下降，5年間變化幅度為-33.33%。除非貧困地區(qū)外，其余地區(qū)不同年份間死亡地點構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表 1 云南省不同地區(qū)2015—2019年5歲以下兒童死亡水平及死亡地點差異分析Table 1 Mortality levels and place of death of children under five years across 129 districts and counties with different poverty levels of Yunnan Province from 2015 to 2019

2.2 云南省2015—2019年5歲以下兒童主要死因及潛在減壽數(shù)地區(qū)差異分析 出生產(chǎn)傷和窒息、下呼吸道感染及先天性心臟異常為云南省2015年和2019年5歲以下兒童死亡的前三位死因，占全死因的37%以上。與2015年比，云南省2019年5歲以下兒童死因順位僅第4位和第5位的出生低體質(zhì)量和其他圍生期原因發(fā)生了變化，除其他圍生期原因占比由5.54%上升到6.28%外，其余各死因占比均有下降趨勢。深度貧困地區(qū)兩年間的死因順位有較大變化，2015年該地區(qū)的第3～5位死因分別為出生低體質(zhì)量、先天性心臟異常及其他消化系統(tǒng)疾病，而2019年則為先天性心臟異常、道路交通事故及意外的機(jī)械性窒息，出生產(chǎn)傷和窒息、先天性心臟異常、道路交通事故及意外的機(jī)械性窒息的死因占比均有上升趨勢。一般貧困地區(qū)死因順位及變化趨勢與全省情況一致。非貧困地區(qū)2019年其他圍生期原因?qū)е碌乃劳鋈〈四缢蔀榈?位死因，其余4個死因占比均有下降趨勢。不同地區(qū)的AYLL排序與死因順位不全一致，云南省2015年前3位AYLL分別為出生低體質(zhì)量（85.00年/人）、出生產(chǎn)傷和窒息（85.00年/人）及其他圍生期原因（84.92年/人），2019年AYLL順位與2015年一致，但AYLL值有下降。除深度貧困地區(qū)2019年和一般貧困地區(qū)2015年AYLL首位為出生產(chǎn)傷和窒息（84.96和84.99），其余各地區(qū)各年份AYLL的首位均為出生低體質(zhì)量。2019年的AYLL值較2015年有下降趨勢，見表2。

表 2 云南2015—2019年各類地區(qū)5歲以下兒童主要死因順位及潛在減壽數(shù)差異分析Table 2 Top 5 leading causes（sequenced from high to low），PYLL，PYLLR，and AYLL of child death under five years across 129 districts and counties with different poverty levels of Yunnan Province from 2015 to 2019

3 討論

云南省2015—2019年5歲以下兒童死亡率總體呈下降趨勢，與2000—2014年云南省5歲以下兒童的死亡趨勢研究結(jié)果一致［6］，和西部其他省（市）及全國變化趨勢一致［10-11］。2019年云南省5歲以下兒童死亡率為6.33‰，按照2017年13.88%的死因漏報率調(diào)整后為7.21‰，低于全國水平（7.90‰）。云南省近年來不斷提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，尤其自2017年9月云南省出臺健康扶貧相關(guān)措施后，貧困地區(qū)的兒童保健服務(wù)能力也得到了明顯改善。但貧困地區(qū)人群健康水平與非貧困地區(qū)相比，仍存在差距。5歲以下兒童死亡率的降低，尤其是貧困地區(qū)兒童死亡率的降低是進(jìn)一步提升全人群健康水平的關(guān)鍵，因此仍需進(jìn)一步統(tǒng)合資源，采取具有針對性的幫扶和干預(yù)措施，在后脫貧時代，持續(xù)提升脫貧地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力，鞏固健康扶貧成效，促進(jìn)兒童健康的可持續(xù)發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，云南省深度貧困地區(qū)5歲以下兒童的死亡地點發(fā)生了改變，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的人數(shù)占比出現(xiàn)了上升，而在家中死亡的人數(shù)占比下降，這一改變提示，當(dāng)?shù)鼐用裥l(wèi)生服務(wù)利用的狀況得到了改善。與此同時，分析結(jié)果還顯示，來院途中死亡的兒童比例有上升趨勢，這可能仍與服務(wù)可及性有關(guān)。許多深度貧困地區(qū)地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，雖然基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)近年來明顯改善，但眾多地區(qū)山路崎嶇，距離就醫(yī)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，加之兒童疾病進(jìn)展迅猛，縱使家長有意愿在孩子生病后及時就醫(yī)，意外情況也時常會因路途遙遠(yuǎn)而發(fā)生。在非貧困地區(qū)，家中死亡的5歲以下兒童比例有所增加，但主要集中在紅河州。根據(jù)衛(wèi)生資源密度和每千人口擁有病床數(shù)來看，紅河州的衛(wèi)生資源偏低且分布不均，落后于昆明市、玉溪市和曲靖市等其他非貧困地區(qū)集中的州（市），這可能是導(dǎo)致紅河州5歲以下兒童在家中死亡占比增高的原因。有研究表明，增加衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量與降低5歲以下兒童死亡率密切相關(guān)［12］，因此在未來，仍需進(jìn)一步促進(jìn)不同地區(qū)間的醫(yī)療資源合理配置和均衡發(fā)展。

出生產(chǎn)傷和窒息、出生低體質(zhì)量及其他圍生期原因?qū)е碌乃劳鲈诟鞯貐^(qū)死因中占比較大，和全球經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)5歲以下兒童主要死因一致［13］，這與云南省1歲以下嬰兒死亡數(shù)占比較多有關(guān)。造成AYLL較高的主要死因為出生低體質(zhì)量及出生產(chǎn)傷和窒息，出生低體質(zhì)量導(dǎo)致的死亡雖并非是死因順位的前兩位，但其AYLL值較高，均在84.98以上，說明其帶來的早亡危害較大，可見，圍生期疾病導(dǎo)致的死亡仍不容忽視。新生兒窒息常與胎盤、胎位、產(chǎn)程、羊水等因素密切相關(guān)［14］。出生低體質(zhì)量和孕周、經(jīng)濟(jì)情況、孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況密切相關(guān)［15］，出生低體質(zhì)量的兒童死亡率是正常兒童的10倍［16］。因此加強(qiáng)孕產(chǎn)婦和家庭健康干預(yù)，做好圍生期保健工作，保證孕產(chǎn)婦營養(yǎng)充足，加強(qiáng)產(chǎn)后嬰兒的檢查及營養(yǎng)補(bǔ)充，同時提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，進(jìn)行正確、規(guī)范的診療，能夠有效減少圍生期死亡［17］。

2019年深度貧困地區(qū)的前五位死因順位較2015年新增了道路交通事故與意外的機(jī)械性窒息兩個意外傷害死因。隨著脫貧攻堅的大力推進(jìn)，深度貧困地區(qū)的貧困面貌也發(fā)生了翻天覆地的變化，當(dāng)?shù)鼐用褚查_始有能力購買機(jī)動車，私家機(jī)動車數(shù)量增加。然而，如前所述，許多深度貧困地區(qū)山高谷深，道路崎嶇，交通事故時有發(fā)生。因此，在后脫貧時代，除了持續(xù)改善脫貧欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施外，應(yīng)加強(qiáng)交通道路安全的治理，在重點危險區(qū)域完善防護(hù)措施，禁止兒童在路邊等危險區(qū)域玩耍，普及使用兒童安全座椅，規(guī)范各類交通安全行為，提高居民安全意識，減少道路交通意外的發(fā)生。此外，這些地區(qū)留守兒童較多，大多缺乏成年人的有效監(jiān)管，例如因窒息死亡的兒童可能是家長在家中看護(hù)不當(dāng)引起。因此，加強(qiáng)家長對孩子日常的正確看護(hù)和喂養(yǎng)方式應(yīng)成為未來健康教育的核心內(nèi)容。同時，在社區(qū)中還應(yīng)營造防止“意外”發(fā)生的支持性氛圍，改變公眾的某些偏見，把“意外”視為可預(yù)防的事件，讓眾多具有針對性的公共預(yù)防措施獲得普遍認(rèn)可，以有效減少兒童意外死亡［18］。

本研究采用云南省死因監(jiān)測報告數(shù)據(jù)，有可能存在少部分地區(qū)因死亡報告工作開展不良等各類原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)漏報。因此在采用本研究報告的數(shù)據(jù)和其他地區(qū)進(jìn)行比較時，需進(jìn)行漏報調(diào)整。同時，本研究在劃分地區(qū)類型時僅考慮了是否貧困的情況，今后還可進(jìn)一步考慮地區(qū)的衛(wèi)生資源因素及個體家庭的經(jīng)濟(jì)收入因素，對5歲以下兒童死亡的地區(qū)和人群差異開展深入分析。

作者貢獻(xiàn)：葉卿云負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思與撰寫；秦明芳、焦鋒負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制；葉卿云、楊中婷、李本燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；葉卿云、楊中婷、鄧睿、黃源負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計學(xué)處理；鄧睿、焦鋒、張毅負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及英文修訂；黃源負(fù)責(zé)最終審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。