柏禹竹 湯 蓓 蔣 琴

四川省婦幼保健院(成都，610041)

超聲檢查廣泛應用于產(chǎn)前篩查與診斷中[1]。胎兒腹部囊性占位病變是產(chǎn)前超聲篩查中常見類型，由于胎兒腹部囊性占位通常來源于腹部多個臟器，種類繁多較易出現(xiàn)誤診[2]。產(chǎn)前超聲可對囊腫來源及性質做出初步診斷[3]。為提高產(chǎn)前超聲在胎兒腹部囊性占位中的診斷價值，本研究回顧性分析了產(chǎn)前超聲診斷腹部囊性占位胎兒的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年12月—2019年12月本院收治的經(jīng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒腹部囊性占位孕婦59例臨床資料，年齡(28.0±5.2)歲(18～35歲)，孕周(27.8±5.6)周(15～37周)。孕婦均自愿檢查并簽署知情同意書。納入標準：①產(chǎn)前超聲圖像清晰；②產(chǎn)后檢查或引產(chǎn)后解剖明確胎兒腹部囊性占位性質。排除標準：①雙胎妊娠；②臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

檢查儀器采用GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8、EPIQ 7、Affiniti 70)，凸陣探頭(CI-5)，頻率1～5MHz。對發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性占位孕婦進行詳細的產(chǎn)前超聲檢查，觀察囊性腫塊位置、形態(tài)、大小、內部回聲信號、血流情況及其與周圍相鄰臟器的關系，并結合患者孕周、羊水及其他有關檢查情況對腫塊來源及性質作出初步診斷，由兩名年資豐富的胎兒影像學診斷醫(yī)生聯(lián)合會診后決定影像學報告內容。囑繼續(xù)妊娠孕婦每2～3周定期復查直到分娩；分娩后隨訪獲得胎兒影像學資料或手術病理結果明確胎兒病灶來源及性質，無法正常妊娠患者行引產(chǎn)者追蹤解剖結果，明確胎兒腹部囊性占位性質。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以(%)表示。P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般情況

產(chǎn)前超聲診斷59例存在胎兒腹部囊性占位患者中，正常妊娠35例，引產(chǎn)24例；經(jīng)產(chǎn)后檢查或引產(chǎn)后解剖證實有55例存在胎兒腹部囊性占位，產(chǎn)前超聲診斷準確率94.9%(55/59)，誤診率5.1%(4/59)。

2.2 胎兒腹部囊性占位腫塊類型

59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊分別來源于肝臟8例、膽道11例、生殖系統(tǒng)12例、消化道15例以及泌尿系統(tǒng)13例。誤診4例中，膽道來源囊性腫塊中誤診1例，實際為膽道閉鎖；消化道來源囊性腫塊中誤診2例，實際為先天性巨結腸1例和環(huán)狀胰腺1例；泌尿系統(tǒng)來源囊性腫塊中誤診1例，實際為腸系膜囊腫。

2.3 胎兒腹部囊腫超聲表現(xiàn)

59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊發(fā)生部位：位于上腹部15例，包括膽總管囊腫5例，腸重復囊腫4例，胃重復囊腫2例，消化道梗阻1例，淋巴管囊腫1例，肝臟囊腫1例，囊腫型膽道閉鎖1例；位于腹膜后31例，包括腎積水22例(71.0%)，多囊性腎發(fā)育不良4例(12.9%)，淋巴管囊腫3例(7.3%)，腎上腺血腫2例(6.5%)；位于下腹部13例，包括卵巢囊腫9例(69.2%)，腸重復囊腫2例(15.4%)，消化道梗阻1例(7.7%)，淋巴管囊腫1例(7.7%)。囊性腫塊形態(tài)不規(guī)則10例，橢圓形或長圓形22例，圓形27例。大小無變化3例，有變化56例，包括逐漸變大42例，逐漸變小9例，時而變大時而變小5例。其中腎積水表現(xiàn)為單側或者兩側腎盂擴張，腎盞擴張為“花瓣狀”；卵巢囊腫表現(xiàn)為透聲較好或者內透聲差，可見絮狀沉淀。圖1中A、B孕26+3周，為胎兒左腎囊性占位，考慮左腎囊腫可能；C、D孕28+1周，胎兒右腎下極囊性占位，考慮右腎囊腫可能；E、F孕22+1周，胎兒右肝前葉囊性占位，考慮為肝臟囊腫；G、H孕33+1周，胎兒盆腔囊性占位，考慮卵巢囊腫可能。見圖1(封三)。

2.4 隨訪結果

正常妊娠的35例中，患兒囊腫有不同程度縮小19例、無變化6例；3例手術，與產(chǎn)前超聲結果一致1例，產(chǎn)前診斷為多囊性腎發(fā)育不良實際為腸系膜囊腫1例，產(chǎn)前診斷為腸重復囊腫實際為環(huán)狀胰腺1例。見表1。

表1 35例胎兒隨訪結果(例)

3 討論

胎兒腹部囊性占位多見于胎兒腹部臟器先天性發(fā)育畸形或良性胚胎性腫瘤中，成因尚無統(tǒng)一定論[4]。胎兒腹部囊性占位可以來源于腹部任何臟器，主要包括肝膽、生殖系統(tǒng)、消化道以及泌尿系統(tǒng)等；還可能來源于血管腫塊[5]。及時發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性占位并判斷性質，有助于對疾病做到早診斷、早治療，降低先天性畸形胎兒出生率。

產(chǎn)前超聲為目前胎兒畸形篩查產(chǎn)前診斷重要的一項[6]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及超聲設備分辨率的提高，越來越多的胎兒腹部囊性占位病例被檢出，但產(chǎn)前超聲檢查仍然存在一定的誤診率[7]。本研究產(chǎn)前超聲診斷誤診率(5.1%)，與秦婷婷等[8]和蔡琪等[9]報道的誤診率4.4%、6.2%基本一致。本研究表明產(chǎn)前超聲對胎兒腹部囊性占位具有一定的診斷準確性，但仍然存在誤診。

由于胎兒腹部囊性占位病變來源復雜且呈多樣化，而不同來源的占位囊腫在影像學上保持較高相似性，給臨床醫(yī)生判斷造成較大干擾[10]。本研究59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊分別來源于肝臟、膽道、生殖系統(tǒng)、消化道及泌尿系統(tǒng)。膽道來源囊性腫塊中誤診1例實際為膽道閉鎖，超聲影像可見胎兒腸腔出現(xiàn)無回聲腸管切面，且腸腔逐漸變寬，由于超聲不顯示胎兒膽囊且肝下緣見無回聲區(qū)，故產(chǎn)前診斷較困難。若妊娠過程中，胎兒囊腫隨孕期增加而變大考慮膽總管囊腫；若妊娠過程中胎兒囊腫隨孕期增加而無明顯變化考慮膽道閉鎖[11]。消化道來源囊性腫塊中2例誤診為分別為先天性巨結腸和環(huán)狀胰腺，先天性巨結腸超聲表現(xiàn)為腸管明顯擴張且伴有積液現(xiàn)象；環(huán)狀胰腺超聲表現(xiàn)為胰頭部十二指腸聲像，腹部出現(xiàn)十二指腸梗阻“雙泡征”，故出現(xiàn)誤診情況[12]。泌尿系統(tǒng)來源誤診的1例實際為腸系膜囊腫，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜囊性占位，形態(tài)不規(guī)則，囊壁較薄、不光滑，邊界不清晰，囊內有分隔，誤診為多囊腎[13]。因此，提示臨床醫(yī)生在分析產(chǎn)前超聲影像資料時，尤其需要關注這些容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象的囊性包塊來源，降低誤診率。

本研究中59例胎兒腹部囊性占位囊性腫塊發(fā)生部位位于上腹部15例，其中膽總管囊腫最多，超聲表現(xiàn)為囊腫較大，形態(tài)以圓形為主，囊壁較為光滑、不完整，可見膽囊與膽管相連，病因多與胚胎期膽總管、胰管未正常分離有關，進而導致胰液反流進入膽管，使得膽總管彈性纖維被破壞，從而降低膽管壁張力使其擴張，最終出現(xiàn)囊性改變。位于腹膜后的31例中腎積水最多，超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)相互連通，呈現(xiàn)“調色板”改變，可能伴有腎皮質變薄。位于下腹部的13例中卵巢囊腫最多，超聲表現(xiàn)為規(guī)則囊性結構，胎兒為女性，位于膀胱一側，囊壁薄，囊腫內部回聲較好。與張明等[14]報道符合。隨訪結果顯示，正常妊娠的35例有7例卵巢囊腫患兒囊腫消失，19例患兒囊腫有不同程度縮小，6例患兒囊腫無變化，3例進行了手術。表明通過產(chǎn)前超聲判斷胎兒腹部囊性占位性質，對胎兒產(chǎn)前咨詢以及妊娠結局預測均具有指導意義。因此，超聲檢查中明確囊腫聲像特征并結合臨床觀察，對評估胎兒腹部囊性占位結局以及確定治療方案至關重要。