冠心病患者出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況及影響因素分析

李昱潔,周蓮,李利華,李林峪

冠心病是目前中國(guó)致死率最高的疾病，從1990年到2017年，病死率增加了20.6%[1]。據(jù)估計(jì)2017年約有1 100萬(wàn)人患冠心病[2]。冠心病患者常會(huì)出現(xiàn)心律失常、心輸出量減少等不良后果，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力出現(xiàn)永久性、顯著性下降，而該狀態(tài)若持續(xù)存在，則會(huì)使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，從而在發(fā)病后的5～10年造成不良后果[3]。因此，對(duì)穩(wěn)定的冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義[4]。心臟康復(fù)訓(xùn)練是冠心病患者延續(xù)護(hù)理的重要組成部分，已經(jīng)被證實(shí)可將病死率降低37%，并可改善患者身體活動(dòng)功能及生活質(zhì)量[5]。盡管心臟康復(fù)訓(xùn)練是一種低成本高效益的干預(yù)措施，并在冠心病的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮了重要作用，但在傳統(tǒng)的冠心病治療中并未得到廣泛應(yīng)用[6]。本研究探討冠心病患者出院后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況及其影響因素，旨在為采取針對(duì)性措施促進(jìn)冠心病患者康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1月至2019年1月入住我院的293例冠心病患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT等檢查符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡<75歲；既往未接受過(guò)全程、規(guī)律冠心病康復(fù)治療；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存慢性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等其他心臟疾病，并存嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、腦血管病后遺癥、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病等肢體活動(dòng)障礙者；存在嚴(yán)重精神疾病。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1康復(fù)治療方法 患者住院期間進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療師按照《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要》[8]及《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者根據(jù)冠心病康復(fù)治療三期方案進(jìn)行訓(xùn)練，并在訓(xùn)練期間監(jiān)測(cè)其代謝當(dāng)量，根據(jù)代謝當(dāng)量調(diào)整康復(fù)治療訓(xùn)練量。出院前對(duì)其出院后的持續(xù)生活方式改善及藥物治療進(jìn)行宣教，囑其將運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程融入日常生活中，以進(jìn)一步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。在出院當(dāng)日對(duì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，患者出院后對(duì)其進(jìn)行為期1年的隨訪，前3個(gè)月每月1次，此后每3個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容為患者日?？祻?fù)鍛煉完成情況及心肺功能，并在隨訪期間針對(duì)患者情況對(duì)其康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，在出院后12個(gè)月囑患者于門(mén)診復(fù)診，再次對(duì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2調(diào)查及評(píng)估方法

在出院后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)。

1.2.2.1調(diào)查工具 ①一般資料。包括患者性別、年齡、文化程度、居住地、治療方式、婚姻、體重指數(shù)、病程、病變累積血管數(shù)目等。②健康問(wèn)卷抑郁量表(Patien Health Questionnare，PHQ-9)[10]。量表含9個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)0～3分，滿分0～27分，分?jǐn)?shù)越高提示患者抑郁情況越重。③廣泛性焦慮自評(píng)量表(Generalized Anxiety Disorder，GAD-7)[11]。由7個(gè)癥狀條目組成，每個(gè)條目評(píng)0～3分，滿分為21分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者焦慮程度越重。④匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSOI)[12]。包括19個(gè)自評(píng)條目及5個(gè)他評(píng)條目，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，18個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，總分0～21分，>7分提示患者有睡眠障礙。⑤康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)。按照2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)頒布的心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南[13]中提出的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：中等、輕度有氧運(yùn)動(dòng)≥30 min/d，每周≥5 d，或每天進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)≥15 min，每周≥5 d。

1.2.2.2心功能監(jiān)測(cè) 采用6 min步行試驗(yàn)[14]及最大代謝當(dāng)量對(duì)患者的心功能進(jìn)行評(píng)估。在患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)過(guò)程中，囑其佩戴心肺運(yùn)動(dòng)儀(德國(guó)耶格，MasterScreenCPX)，以檢測(cè)代謝當(dāng)量水平，取6 min步行試驗(yàn)過(guò)程中代謝當(dāng)量最大值。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組患者一般資料比較 18例患者失訪，共有275例患者完成隨訪，其中男180例，女95例；年齡55～75(64.03±2.39)歲；有配偶256例，無(wú)配偶19例；康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)104例(37.82%)，未達(dá)標(biāo)171例(62.18%)。達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組一般資料比較，年齡、體重指數(shù)、病程、婚姻狀況、居住地差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組患者一般資料比較

2.2達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組患者出院時(shí)及出院后1年代謝當(dāng)量及6 min步行距離比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院時(shí)及出院后1年代謝當(dāng)量及6 min步行距離比較

2.3冠心病患者出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析 以表1中的各因素為自變量，以是否達(dá)標(biāo)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 影響冠心病患者出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)可有效改善冠心病患者心功能，但康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率較低 冠心病是全球范圍內(nèi)致死率最高的疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等先進(jìn)的治療方法顯著提高了冠心病患者的預(yù)后[15]。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究表明，若患者術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)治療，約有75%冠心病患者可延緩死亡[16]，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是改善患者預(yù)后及減少冠心病進(jìn)展的主要因素。然而，目前冠心病患者的持續(xù)康復(fù)治療的開(kāi)展程度仍相對(duì)較差[17]。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者出院后1年康復(fù)運(yùn)動(dòng)的達(dá)標(biāo)率為37.82%，提示目前患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀欠佳，有待提高，開(kāi)展冠心病康復(fù)治療工作任重而道遠(yuǎn)。代謝當(dāng)量是反映患者心肺功能狀態(tài)及體力活動(dòng)能力的生理指標(biāo)，其與患者心排血量、氧彌散能力等因素相關(guān)，反映心肌缺血及心肌損害的程度，且損害程度越重，代謝當(dāng)量值越小[18]。而對(duì)冠心病患者治療前后的心功能進(jìn)行分析顯示，出院后1年達(dá)標(biāo)組患者的代謝當(dāng)量及6 min步行試驗(yàn)水平顯著高于未達(dá)標(biāo)組，提示持續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。這與王玥等[19]研究一致，提示冠心病康復(fù)治療在改善冠心病患者心功能方面具有重要意義。

3.2冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的影響因素 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者的學(xué)歷、職業(yè)、焦慮、抑郁、睡眠障礙是影響冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的主要因素。高學(xué)歷、非教師或公務(wù)員是患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的有利因素，提示盡管文化程度高的患者其康復(fù)運(yùn)動(dòng)完成度更高，但其他職業(yè)群體因其時(shí)間支配度較高，或其工作性質(zhì)為主要體力勞動(dòng)等因素影響，故使其完成情況可能更好。而焦慮、抑郁及睡眠障礙均為影響患者完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)的不利因素。相關(guān)研究表明，冠心病患者的心理承受能力較差，在患疾病時(shí)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠功能障礙，進(jìn)而影響患者治療依從性，而依從性不佳會(huì)導(dǎo)致治療效果減弱，從而加重患者不良情緒，形成惡性循環(huán)[20]。故應(yīng)注意疏導(dǎo)患者的不良情緒，以增加患者治療信心，提高康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。

綜上所述，出院后康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)可有效改善冠心病患者心功能，但康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率較低，學(xué)歷、職業(yè)、焦慮、抑郁、睡眠障礙是冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的影響因素。本研究?jī)H納入1所醫(yī)院的患者，研究因素相對(duì)局限，有待進(jìn)一步行多中心、大樣本的長(zhǎng)期研究。