北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

北京市護(hù)理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會腎病學(xué)組(執(zhí)筆：王爽，張素，蘇春燕，許瑩，李克佳，王雪伶，程丹)

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)理質(zhì)量評價是醫(yī)院管理的重要組成部分，而敏感性指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵[1]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是基于護(hù)理效果而制定的定量監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)，涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理等各環(huán)節(jié)。護(hù)理質(zhì)量評價體系具有共性指標(biāo)，不能反映各?？谱o(hù)理特點(diǎn)，達(dá)不到科學(xué)評價的目的。因此，迫切需要開展?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究。目前國內(nèi)已有針對手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、骨科、靜脈治療?？频瓤剖壹皩？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系[2-6]，但目前尚無腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的研究。我國慢性腎臟病發(fā)病率連年攀升，已成為我國重大的公共健康問題之一。腎病護(hù)理專科性強(qiáng)，涉及范圍廣，包括住院護(hù)理、門診血液透析、腹膜透析護(hù)理以及患者居家遠(yuǎn)程護(hù)理等。護(hù)士在慢性腎臟病患者管理中起著至關(guān)重要的作用，建立腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)有利于提高慢性腎臟病患者的護(hù)理質(zhì)量。本研究在循證的基礎(chǔ)上，用改良Delphi法建立北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)，旨在為腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組成員 研究小組由7名成員組成。學(xué)歷：博士1名，碩士2名，本科4名。職稱：主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師2名。專業(yè)：腎內(nèi)科5名，內(nèi)科1名，危重癥醫(yī)學(xué)科1名。專科工作年限10～22(21.42±8.34)年。

1.1.2咨詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：北京市三級綜合或?qū)？漆t(yī)院；從事腎內(nèi)科臨床醫(yī)療、護(hù)理或管理工作8年以上；護(hù)理管理者具有副高級以上職稱，臨床護(hù)理專家具有中級以上職稱；自愿參加，對本研究有較高的積極性。納入咨詢專家30名，來自綜合醫(yī)院27名，?？漆t(yī)院3名。男2名，女28名。年齡31～55(42.29±7.7)歲。學(xué)歷：大專1名，本科26名，碩士2名，博士1名。職稱：中級15名，副高級12名，正高級3名。工作年限8～33(22.43±6.70)年。職務(wù)：護(hù)理部主任3名，腎內(nèi)科主任2名，腎內(nèi)科護(hù)士長15名，血透室護(hù)士長6名，腹膜透析中心護(hù)士長4名。

1.2方法

1.2.1指標(biāo)構(gòu)建方法 研究小組成員經(jīng)循證與討論，篩選出25項(xiàng)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，對指標(biāo)的名稱、指標(biāo)的內(nèi)涵、計(jì)算公式的合理性、資料的可采集性達(dá)成初步共識。編制專家函詢問卷，包括問卷說明、正文及專家情況調(diào)查表三部分內(nèi)容。正文包括指標(biāo)內(nèi)涵、指標(biāo)敏感性、指標(biāo)重要性、計(jì)算公式科學(xué)性、數(shù)據(jù)收集方法的可行性。依照Likert 5級評分法，5分為非常認(rèn)同，1分為非常不認(rèn)同。專家情況調(diào)查表包括工作年限、學(xué)歷、職稱、對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度等。第1輪函詢結(jié)束后，研究小組對函詢收集的信息與數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將重要性賦值≤3.5分和(或)變異系數(shù)≥0.25的指標(biāo)予以剔除。組織咨詢專家小組成員進(jìn)行面對面討論，逐條討論分析、規(guī)范每個指標(biāo)的名稱用語。形成第2輪函詢問卷，回收后根據(jù)專家意見進(jìn)行修改。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，專家權(quán)威系數(shù)為專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 ①專家積極性。第1輪發(fā)出專家函詢問卷35份，回收30份，應(yīng)答率85.71%；第2輪發(fā)出問卷30份，回收30份，應(yīng)答率100%。②專家權(quán)威系數(shù)。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.80和0.81。③專家意見協(xié)調(diào)程度。第1輪指標(biāo)的敏感性、指標(biāo)的重要性、計(jì)算公式的科學(xué)性、收集方法的可行性W值分別為0.39、0.28、0.25、0.15，均P<0.01;第2輪分別為0.52、0.35、0.30、0.26，均P<0.01。

2.2指標(biāo)篩選結(jié)果 第1輪函詢后新增4個指標(biāo)，刪除3個指標(biāo)，修訂1個指標(biāo)。第2輪函詢后，修訂1個指標(biāo)。最終確定了26項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。見表1。

3 討論

3.1構(gòu)建腎內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的意義 本研究通過臨床調(diào)研和查閱文獻(xiàn)深入地分析腎內(nèi)科護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血液透析、腹膜透析護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵內(nèi)容，運(yùn)用改良德爾菲法建立了腎內(nèi)科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。該體系包括26個指標(biāo)，為將來建立統(tǒng)一的腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫提供了理論依據(jù)，便于護(hù)理管理者明確下一步管理目標(biāo)，提高其可執(zhí)行性，進(jìn)行日常管理監(jiān)測和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)提供了一個可以衡量和證明腎臟護(hù)理對患者影響的方法，關(guān)注腎內(nèi)科護(hù)理敏感指標(biāo)有助于指引開展循證護(hù)理實(shí)踐，提高臨床護(hù)理效果，并推動腎臟病護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[7]。

3.2結(jié)果的可靠性分析 專家積極性以問卷回收率來表示，一般≥70%表示專家積極性較高[8]。本研究的2輪有效問卷回收率分別為85.71%、100%，說明專家的積極性較高。本研究接受2輪咨詢的專家為從事腎內(nèi)科臨床醫(yī)療、護(hù)理或管理工作的專家，均來自北京市三級醫(yī)院，2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均>0.80，表明本研究具有較好的權(quán)威性，為結(jié)果的可靠性提供了保證。函詢專家數(shù)量符合德爾菲法一般專家人數(shù)15～50名的要求。改良德爾菲法是在傳統(tǒng)德爾菲法的基礎(chǔ)上，增加了專家面對面討論環(huán)節(jié)，作為函詢的補(bǔ)充，逐條規(guī)范每個指標(biāo)的名稱用語，使敏感指標(biāo)的制定更規(guī)范。第2輪輪咨詢后各變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見基本一致。第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26～0.52，說明專家意見較為一致。

3.3腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 以往的研究大多只關(guān)注血液透析或腹膜透析患者的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[9-14]，忽略了腎內(nèi)科專科病房的護(hù)理質(zhì)量。本研究構(gòu)建的腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)打破了腎內(nèi)科、血透室和腹膜透析中心的區(qū)域壁壘。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》，其中透析質(zhì)量管理指標(biāo)包含了血液透析患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)和血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長控制率等，以及透析患者并發(fā)癥管理指標(biāo)，如透析患者全段甲狀旁腺素定時檢驗(yàn)完成率、透析患者高血壓控制率、透析患者腎性貧血控制率、透析患者血清白蛋白控制率等指標(biāo)[15]。護(hù)理質(zhì)量水平影響著這些醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的水平。本研究構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)體系納入了腎病醫(yī)療質(zhì)量中與護(hù)理工作關(guān)系密切的一些相關(guān)指標(biāo)。本指標(biāo)體系包括適用于腎內(nèi)科病房的指標(biāo)，如深靜脈血栓發(fā)生率、腎穿刺術(shù)后尿潴留發(fā)生率、尿標(biāo)本采集錯誤率等。腎臟病患者存在水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、高脂血癥和腎功能不全等臨床表現(xiàn)，會導(dǎo)致血液黏稠度增加，影響抗凝劑纖溶系統(tǒng)，形成血液高凝狀態(tài)，加上穿刺等侵入性操作會造成血管壁損傷，容易形成下肢深靜脈血栓[16]。因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，監(jiān)測深靜脈血栓發(fā)生率。尿潴留是腎穿刺常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的舒適度，一直是腎穿刺護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。腎內(nèi)科尿標(biāo)本留取項(xiàng)目多，要求復(fù)雜，有第1次尿、第2次尿、24 h尿，有的需要留取沉渣，有的需要搖勻，有的需要加入防腐劑等，正確留取尿標(biāo)本對協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行臨床診治非常關(guān)鍵。這些指標(biāo)有明顯的腎內(nèi)科?？铺攸c(diǎn)，也得到了專家的一致認(rèn)可。此外，指標(biāo)中還包含如腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生率、腹膜透析外出口感染發(fā)生率、腹膜透析隧道感染等適用于腹膜透析中心的指標(biāo)，以及如血透穿刺針脫出發(fā)生率、首次血液透析內(nèi)瘺使用率、血透中心靜脈導(dǎo)管使用率等適用于血液透析中心護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)，這些指標(biāo)均是已經(jīng)研究比較成熟的用于評價血液透析、腹膜透析質(zhì)量的指標(biāo)。本指標(biāo)體系也包括一些同時適用于腎內(nèi)科病房、腹透中心、血透中心的共性指標(biāo)，如患者血壓控制合格率、透析患者血紅蛋白合格率、患者跌倒發(fā)生率等。這些指標(biāo)可反映護(hù)士對患者營養(yǎng)管理、透析并發(fā)癥管理、患者安全管理等方面的問題。本指標(biāo)體系是一個多維度、多層次，有腎內(nèi)科專業(yè)特色的綜合性的專科護(hù)理指標(biāo)體系。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，但仍有待進(jìn)一步的深入研究與完善。專家對部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集方法可行性意見一致性不高，可能因部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集依賴于良好的信息系統(tǒng)支持，在目前各家醫(yī)院信息化水平參差不齊的情況下，有些指標(biāo)的收集較為困難，這將需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐。

撰寫組成員(按姓氏漢語拼音排序)：白文輝(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院)，陳晶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)，樊曉智(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，高艷麗(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院)，黃靜(中國人民解放軍總醫(yī)院)，劉彤(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，劉婷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)，劉娜(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)，李曉梅(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)，李倩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，廖云(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，孟祥楠(北京市隆福醫(yī)院)，邱艷芳(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū))，王玉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，王微平(北京博愛醫(yī)院)，王會接(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)，楊嫚(北京醫(yī)院)，楊建昆(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，姚冬芳(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，張曉平(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院)，張克玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)。