唐曉蕾，張然，李倩，韓雙羽，代艷

(綿陽市中心醫(yī)院眼科，四川 綿陽 621000)

無晶狀體眼青光眼(aphakic glaucoma，AG)屬于繼發(fā)性青光眼，是先天性白內(nèi)障摘除后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者視力，發(fā)生率高達(dá)15.0%～58.7%[1]。AG類型較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、玻璃體產(chǎn)生毒性物質(zhì)或房角堵塞導(dǎo)致的白內(nèi)障合并房角發(fā)育不良等[1]。目前，關(guān)于AG的研究主要集中在其發(fā)生后的治療方面，如藥物及手術(shù)治療，而在分子層面對AG病因防治的研究報道極少[2]。雖然國內(nèi)外研究已經(jīng)證實包括白細(xì)胞介素、血管內(nèi)皮生長因子等多種因子與某些類型青光眼發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切[3]，且針對上述因子采取相應(yīng)防治措施已取得了較理想的效果，但青光眼發(fā)生率及對視功能帶來的不可逆損害得到有效的降低[4]。然而，先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后無晶狀體眼青光眼患者房水中白細(xì)胞介素17(interleukin，IL-17)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是否同樣存在異常表達(dá)，及其與AG發(fā)病之間是否存在一定的相關(guān)性尚不清楚[5-6]。本研究擬通過對白內(nèi)障摘除手術(shù)后無晶狀體眼房水中IL-17、TNF-α、VEGF含量測定，探討其與AG發(fā)病之間的關(guān)系，望為臨床防治青光眼提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究的方法將2019年8月至2020年8月在綿陽市中心醫(yī)院診斷為先天性白內(nèi)障、并接受白內(nèi)障摘除手術(shù)未植入人工晶狀體的150例患兒納入研究。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患兒家長知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，即眼球的軸向長度小于正常年齡眼軸長度的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，并達(dá)到手術(shù)指征[7]；(2)年齡≤6歲；(3)先天性白內(nèi)障、并接受白內(nèi)障摘除手術(shù)未植入人工晶狀體；(4)患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在青光眼、眼前節(jié)發(fā)育異常者；(2)患有合并玻璃體增生癥等眼部疾病者。根據(jù)術(shù)后隨訪期內(nèi)是否發(fā)生青光眼將其分為青光眼組(AG組)及非青光眼組(非AG組)。先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后青光眼的定義[8]：眼壓≥21 mmHg及合并以下至少一項：(1)眼角膜增大；(2)雙眼不對稱合并角膜增大或眼軸增長；(3)視杯進(jìn)行性增大，杯盤比值增加0.2及以上；(4)必須采用手術(shù)控制眼壓。青光眼組(AG組)和非青光眼組(非AG組)性別、年齡等常規(guī)臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 觀察指標(biāo)

房水采集：所有患兒術(shù)中均采集一次房水，手術(shù)眼常規(guī)眼部消毒、鋪巾，開瞼器開瞼，用帶有25 G針頭的注射器在角膜緣內(nèi)l mm處行前房穿刺，抽取房水0.1～0.2 mL，置入1.5 mL滅菌eppendof 離心管中，-20 ℃保存。術(shù)后隨訪4個月、8個月和12個月，均在口服水合氯醛后進(jìn)行房水采集，方法同上述操作。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測IL-17、VEGF、TNF-a的水平。所用試劑盒購自R&D公司(貨號：D6050，M6000B，DY206-05)，并根據(jù)產(chǎn)品說明書進(jìn)行相關(guān)操作。將特異性抗體與固相載體連接，形成固相抗體：洗滌除去未結(jié)合的抗體及雜質(zhì)，加受檢標(biāo)本：使之與固相抗體接觸反應(yīng)一段時間，讓標(biāo)本中的抗原與固相載體上的抗體結(jié)合，形成固相抗原復(fù)合物，洗滌除去其他未結(jié)合的物質(zhì)。加酶標(biāo)抗體，使固相免疫復(fù)合物上的抗原與酶標(biāo)抗體結(jié)合，徹底洗滌未結(jié)合的酶標(biāo)抗體。此時，固相載體上酶的量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量呈正相關(guān)。加底物，根據(jù)顏色反應(yīng)的程度進(jìn)行該抗原的定性或定量分析。

表1 兩組一般資料比較

眼壓及相關(guān)指標(biāo)測定：采用Goldmann壓平眼壓計測量年長可配合患兒的眼壓，對于年幼欠配合患兒，可在口服水合氯醛麻醉下，使用Icare回彈式眼壓計進(jìn)行測定。角膜直徑、眼軸可通過IOL-MASTER測定；視杯形態(tài)及杯盤比值可通過直接檢眼鏡、光學(xué)相干斷層顯像檢查(optical coherence tomography，OCT)測得。

術(shù)后隨訪時間及青光眼處理：術(shù)后每隔4個月隨訪一次并采集房水，同時行眼壓及其他相關(guān)數(shù)據(jù)測定，持續(xù)至術(shù)后1年。隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)AG患者，均及時給予降眼壓藥物治療，對藥物治療無效者則考慮手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組房水中IL-17、VEGF、TNF-a水平比較

術(shù)中，兩組房水IL-17、VEGF、TNF-a水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4個月、8個月和12個月，AG組患兒房水中IL-17、VEGF、TNF-a水平與術(shù)中比較明顯升高，且三者均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組房水中IL-17、VEGF、TNF-a水平比較

2.2 兩組不同時間點眼壓情況比較

術(shù)后4個月、8個月和12個月，AG組患兒眼壓高于非AG組患兒各時間點的眼壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點眼壓情況比較

2.3 房水IL-17、VEGF、TNF-a水平與眼壓的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析表明，AG組患兒術(shù)后4個月、8個月和12個月房水IL-17、VEGF、TNF-a水平與眼壓呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 房水IL-17、VEGF、TNF-a水平與眼壓的相關(guān)性分析

2.4 房水IL-17、VEGF、TNF-a對無晶狀體眼青光眼患者的診斷價值

IL-17、VEGF、TNF-a的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.714，0.708，0.724，均大于0.7，具有一定的診斷價值。此外，三者聯(lián)合檢測的AUC值為0.792，診斷價值較單個指標(biāo)高，見表5及圖1。

表5 房水IL-17、VEGF、TNF-a對無晶狀體眼青光眼患者診斷的ROC參數(shù)

3 討論

無晶狀體青光眼發(fā)生后，常用藥物治療，其中包括β受體阻滯劑、前列腺素類藥物、碳酸酐酶抑制劑等。但因患者多為兒童[9]，藥物的選擇需依循低濃度、影響小等原則，治療效果不盡理想，因此不少患兒最終需進(jìn)行手術(shù)治療[9]。小梁切開術(shù)是較常用的術(shù)式，臨床效果較明顯，然而手術(shù)有一定的風(fēng)險，易對患兒眼球造成不可規(guī)避的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后仍需維持藥物治療，并須終身隨訪眼壓，給患兒家庭帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。青光眼是由眼壓(intraocular pressure，IOP)升高引起一系列的機(jī)體應(yīng)激病癥，譬如，IOP升高誘發(fā)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)進(jìn)行性損傷可導(dǎo)致視神經(jīng)退化、視神經(jīng)軸突受損、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性喪失[11]；視神經(jīng)軸突受壓，軸漿流被阻斷，逆行神經(jīng)營養(yǎng)因子的運輸受干擾，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞凋亡[12]。因此，青光眼的治療可通過滴眼液、口服藥物、激光治療或手術(shù)等手段以降低眼壓。但僅依靠眼壓的降低并不能抑制視神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡[13]，生長因子和炎癥反應(yīng)在青光眼相關(guān)組織維持眼內(nèi)穩(wěn)態(tài)中也起著重要作用[14-15]。

青光眼多由眼房水流出紊亂引起IOP升高，降低眼壓是減緩或阻止其進(jìn)行性損害的方法之一，而監(jiān)測房水中多種細(xì)胞因子的表達(dá)水平可為青光眼及其他眼部疾病發(fā)生發(fā)展及防治提供一定的借鑒[16]。在青光眼的發(fā)病機(jī)制中，VEGF可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增加血管的通透性，誘導(dǎo)新血管的形成。IL-17作為T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的早期啟動子，可通過促炎因子IL-1和TNF-α而加重炎癥[17]。TNF是一種具有多種生物學(xué)作用的細(xì)胞因子，與細(xì)胞膜上的特定受體結(jié)合，誘導(dǎo)凋亡通路、NF-kappaB通路、JNK信號通路，實現(xiàn)細(xì)胞生長、分化、凋亡和炎癥反應(yīng)。其中，TNF-α作為一種促炎因子，與炎癥、凋亡和細(xì)胞增殖密切相關(guān)，可激活多種下游級聯(lián)反應(yīng)，如通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和炎癥等損害小梁細(xì)胞的生物功能。本研究發(fā)現(xiàn)，AG患者術(shù)后4個月、8個月和12個月房水IL-17、VEGF、TNF-a水平、眼壓與術(shù)中比較明顯升高，且高于對照組。IL-17、VEGF、TNF-a水平與眼壓呈正相關(guān)，表明房水IL-17、VEGF、TNF-a在先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后無晶狀體眼青光眼發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4個月房水IL-17、VEGF、TNF-a的ROC下AUC值分別為0.714，0.708，0.724，均大于0.7，具有一定的診斷價值，而三者聯(lián)合檢測的AUC值為0.792，診斷價值更高。但本研究所涉及的樣本量有限，且僅為單中心研究，具體結(jié)果仍需要進(jìn)行大樣本量的多中心研究加以驗證。

綜上所述，房水IL-17、VEGF、TNF-a水平在先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后無晶狀體眼青光眼患者中異常表達(dá)，且與眼壓呈正相關(guān)，三者聯(lián)合檢測的診斷價值較高，有望成為無晶狀體眼青光眼早期診斷和治療的生物檢測指標(biāo)之一。