老年人牙周炎與睡眠、焦慮、抑郁的關(guān)聯(lián)性研究

屈 爽，袁一方，梁甲武，胡 巍，郭 斌

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 100853

2018 年我國(guó)第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人牙周附著喪失(≥ 4 mm)的檢出率為74.2%，牙周病已成為我國(guó)成年人失牙的主要原因[1]。既往研究表明，牙周炎與睡眠狀況存在一定聯(lián)系[2]。牙周炎組焦慮和抑郁得分高于對(duì)照組[3]。但也有相反研究結(jié)論，兩者具體聯(lián)系仍不明確。本研究利用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)、患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9) 評(píng)估睡眠、焦慮、抑郁情況，配合臨床牙周檢查，研究老年人牙周健康與睡眠狀況、焦慮、抑郁的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象 選取2020 年6 -11 月就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科門診的老年患者140 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥ 60 歲；文化程度初中以上，能充分理解問卷中問題的含義并根據(jù)自己的情況如實(shí)作答；不吸煙或已戒煙2 年以上；近3 個(gè)月內(nèi)未服用過抗生素或接受過牙周治療；余留牙不少于12 顆。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的未控制的系統(tǒng)性疾??；患有認(rèn)知障礙性疾病如阿爾茨海默病，不能配合填寫問卷；全身?xiàng)l件太差無法配合牙周檢查者。

2問卷調(diào)查 向受試者說明填寫本問卷的目的和意義，簽署知情同意書。受試者填寫基本信息表，內(nèi)容包括受試者的姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度等。1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：目前國(guó)際通用的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用廣泛，分為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個(gè)模塊共18 個(gè)問題，對(duì)睡眠行為和習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量[4]，計(jì)算各模塊得分，并相加得到總分，總分值范圍0～21 分，得分越高，說明睡眠質(zhì)量越差。按照總分劃分為很好(0～5 分)、還 行(6～10 分)、一 般(11～15 分)、很差(16～21 分)[4]。2)廣泛性焦慮障礙量表：我國(guó)專家共識(shí)[5]推薦綜合醫(yī)院使用的焦慮初篩量表，信度和效度良好，由7 個(gè)問題組成，每個(gè)條目按照選項(xiàng)順序賦分為0～3 分，將7 個(gè)條目分值相加為總分，總分值范圍0～21 分。按照總分劃分為無(0～4 分)、輕度(5～9 分)、中度(10～14 分)、重度(15～21 分)。3)患者健康問卷抑郁量表：我國(guó)專家共識(shí)[5]推薦綜合醫(yī)院使用的抑郁初篩量表，具有良好的信度和效度，由9 個(gè)問題組成，每個(gè)條目按照選項(xiàng)順序賦分為0～3 分，將9 個(gè)條目分值相加為總分，總分值范圍0～27 分，按照總分劃分為無(0～4 分)、輕度(5～9 分)、中度(10～14 分)、中重度(15～19 分)、重度(20～27 分)。量表由受試者獨(dú)立填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)回收量表，檢查是否有漏填、錯(cuò)填，請(qǐng)受試者補(bǔ)填及核對(duì)改正。

3牙周檢查及分組 使用牙周探針對(duì)受試者進(jìn)行全口牙周檢查，分別檢查每顆牙6 個(gè)位點(diǎn)(近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、正中舌側(cè)、遠(yuǎn)中舌側(cè))的探診深度(probing depth，PD)和臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)。采用美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)疾病控制與預(yù)防中心推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]：非同一顆牙上有 ≥ 2 個(gè)位點(diǎn)的CAL ≥ 3 mm且有 ≥ 2 個(gè)位點(diǎn)的PD ≥ 4 mm，或有1 個(gè)位點(diǎn)的PD ≥ 5 mm，診斷為輕度牙周炎；非同一顆牙上有 ≥ 2 個(gè)位點(diǎn)的CAL ≥ 4 mm，或非同一顆牙上有 ≥ 2 個(gè)位點(diǎn)的PD ≥ 5 mm，診斷為中度牙周炎；非同一顆牙上有 ≥ 2 個(gè)位點(diǎn)的CAL ≥ 6 mm且有 ≥ 1 個(gè)位點(diǎn)的PD ≥ 5 mm，診斷為重度牙周炎。根據(jù)檢查結(jié)果，將受試者分為牙周炎組和對(duì)照組，并將牙周炎組進(jìn)一步分為輕度牙周炎組、中度牙周炎組和重度牙周炎組。牙周檢查由同一名研究者完成，檢查前接受牙周專業(yè)培訓(xùn)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Epidata3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人雙錄入，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯查錯(cuò)及一致性檢查。使用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料以表示，兩組比較使用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。多組間比較采用單因素方差分析+兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)。偏態(tài)資料用Md(IQR)表示，組間比較采用秩檢驗(yàn)(兩組間比較為Wilcoxon 秩檢驗(yàn)/統(tǒng)計(jì)量為Uc，多組間的比較為Kruskal-Wallis 秩檢驗(yàn)/統(tǒng)計(jì)量為Hc)。兩組計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析使用logistic 回歸分析，采用逐步后退法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1研究對(duì)象一般情況 140 例中，男性46 例，女性94 例。牙周炎組男性28 例，女性68 例，平均年齡65.43 歲，文化程度高中以下30 例，高中及高中以上66 例，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 為23.00 kg/m2，輕度牙周炎61 例，中度牙周炎26 例，重度牙周炎9 例。對(duì)照組男性18 例，女性26 例，平均年齡64.36 歲，文化程度高中以下12 例，高中及高中以上32 例，平均BMI 為24.08 kg/m2。牙周炎組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組老年人基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups

2牙周炎患者各量表得分與對(duì)照組比較 牙周炎組與對(duì)照組睡眠質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；牙周炎組睡眠效率得分高于對(duì)照組(P=0.005)，對(duì)照組入睡情況優(yōu)于牙周炎組(P=0.026)；同時(shí)，牙周炎組PSQI 總分高于對(duì)照組(P=0.029)。即對(duì)照組睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于牙周炎組，睡眠效率高于牙周炎組，整體睡眠情況優(yōu)于牙周炎組。牙周炎組與對(duì)照組GAD-7 得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PHQ-9 得分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示老年人群的焦慮和抑郁與牙周炎可能無關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 牙周炎組與對(duì)照組各量表得分比較[Md(IQR)]Tab.2 Comparison of scale scores between the two groups (Md[IQR])

3不同嚴(yán)重程度牙周炎組各量表得分比較 PSQI總分比較：三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。其中，輕度牙周炎組的PSQI 總分低于中度以及重度牙周炎組。提示相比于輕度牙周炎患者，中、重度牙周炎患者整體睡眠情況較差。PHQ-9 得分比較：三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。其中，重度牙周炎組的PHQ-9 得分高于輕度牙周炎組。GAD-7 得分比較：三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。以GAD-7 得分＞9 為焦慮指標(biāo)異常、PHQ-9 得分＞9 為抑郁指標(biāo)異常，按照牙周炎嚴(yán)重程度進(jìn)行分組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙周炎嚴(yán)重程度與焦慮或抑郁的關(guān)聯(lián)性并不顯著。見表4。

表3 牙周炎嚴(yán)重程度與各量表得分的關(guān)系Tab.3 Relationship between different severity of periodontitis and scale scores

表4 牙周炎嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁指標(biāo)異常的關(guān)系(n,%)Tab.4 Relationship between different severity of periodontitis and abnormal conditions of anxiety and depression (n,%)

4PSQI、GAD-7、PHQ-9 得分對(duì)牙周炎發(fā)生的影響關(guān)系分析——logistic 回歸 回歸設(shè)計(jì)：建立非條件logistic 回歸模型，以是否患有牙周炎為應(yīng)變量，賦值1=牙周炎，0=非牙周炎。以GAD-7 得分、PHQ-9 得分、PSQI 得分為自變量。其中，GAD-7 得分、PHQ-9 得分按照是否異常(＞9 分)進(jìn)行兩分類轉(zhuǎn)化：賦值1=GAD-7/PHQ-9 異常，0=GAD-7/PHQ-9 正常。PSQI 得分按原型數(shù)值直接納入。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果：僅PSQI 被保留在回歸方程(P＜0.05，OR=1.138)。提示PSQI 為牙周炎的獨(dú)立關(guān)聯(lián)因素。見表5。

表5 牙周炎發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素分析之logistic 回歸結(jié)果Tab.5 Logistic regression analysis of factors related to periodontitis

討論

2018 年我國(guó)第四次口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，30 歲以上年齡組牙齦出血檢出率為82.6%～88.4%之間，牙石檢出率超過90%，附著喪失(≥ 4 mm)的檢出率隨著年齡增加，在65～74 歲年齡組達(dá)到了74.2%[1]。牙周問題會(huì)帶來牙齦出血、牙周膿腫、牙齒松動(dòng)、脫落等一系列口腔健康問題，已經(jīng)成為老年人失牙的主要原因。

近年來有研究證實(shí)，慢性牙周炎與睡眠情況相關(guān)。Karaaslan 和Dikilita?[2]根據(jù)牙周炎嚴(yán)重程度對(duì)受試者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示牙周炎越重的人群，PSQI 總分越高，且PSQI 中各部分分值也越高，表明牙周炎越重，睡眠情況越差。一項(xiàng)納入200 名研究對(duì)象的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，牙周病組睡眠質(zhì)量差者占比高于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量與牙周炎存在相關(guān)性；睡眠質(zhì)量差是牙周炎的危險(xiǎn)因素(OR=3.04)，睡眠質(zhì)量不佳的人群牙周炎的患病風(fēng)險(xiǎn)大大提高[7]。此結(jié)論也在本研究的老年人群中得到印證。有研究調(diào)查了3 624 名研究對(duì)象，研究表明，睡眠時(shí)間 ≥ 7 h 且不存在睡眠問題的人群，患重度牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低(OR=0.6)；并且這個(gè)趨勢(shì)在牙周炎患者中更為明顯[8]。然而在另外一項(xiàng)研究中，并未發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量以及睡眠時(shí)間與牙周炎存在顯著聯(lián)系，與上述結(jié)果存在矛盾[9]。睡眠與牙周炎的關(guān)系尚不明確，且在各項(xiàng)研究中出現(xiàn)不同結(jié)果。一方面，睡眠不足會(huì)影響機(jī)體免疫能力，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的異常，可能誘發(fā)或加重牙周炎[10-13]；另一方面，牙周炎引起的系統(tǒng)性炎癥，可能會(huì)對(duì)睡眠時(shí)間產(chǎn)生影響。睡眠不足雖然會(huì)激活炎癥通路，但引起機(jī)體炎癥反應(yīng)可能需要更持久的睡眠缺失才會(huì)出現(xiàn)[14-17]。因此，牙周炎與睡眠時(shí)間的關(guān)系在不同研究中出現(xiàn)了不一致的結(jié)果。

本研究結(jié)果表明，相比輕度牙周炎患者或無牙周炎人群，中重度牙周炎患者睡眠狀況不佳，尤其表現(xiàn)在睡眠質(zhì)量和睡眠效率上，說明牙周健康狀況較差的人群，睡眠質(zhì)量及睡眠效率也較差?；貧w分析結(jié)果進(jìn)一步說明了睡眠不佳可能是牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究結(jié)果提示牙周健康與睡眠狀況可能相互影響。目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于牙周炎干預(yù)治療對(duì)睡眠狀況影響的相關(guān)研究，課題組下一步將會(huì)立足于牙周炎與睡眠的關(guān)系，對(duì)牙周炎干預(yù)治療的影響進(jìn)行研究。

隨著社會(huì)的發(fā)展、工作壓力的增大以及社會(huì)因素的多元化，心理健康逐漸引起人們的重視，關(guān)于身心疾病的研究也得到了廣泛關(guān)注。目前，已有研究報(bào)道了焦慮和抑郁與牙周健康狀況的關(guān)系。有研究采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表對(duì)中重度牙周炎患者和基本情況匹配的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示牙周炎組的抑郁和焦慮評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，并且臨床附著喪失水平與焦慮總分、抑郁總分均呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)[3]。一項(xiàng)納入了40 篇研究的Meta 分析顯示，牙周病與抑郁顯著相關(guān)，OR值為1.70，與焦慮也存在顯著的相關(guān)性，OR值為1.36，并且牙周病患者的抑郁和焦慮評(píng)分也顯著高于對(duì)照組[18]。Coelho 等[19]證實(shí)，發(fā)生常見精神障礙包括焦慮、抑郁、失眠的人群牙周炎發(fā)生率較其他人人、群高出約50%。然而在一項(xiàng)包含近2 000 例年輕人的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁與牙周病的患病率并無顯著相關(guān)性[20]，該研究結(jié)果可能與年齡是牙周炎的危險(xiǎn)因素有關(guān)，受試者年齡偏小，牙周病的發(fā)病率偏低。另外一項(xiàng)研究通過抑郁自評(píng)量表將慢性牙周炎患者分為抑郁組和對(duì)照組，對(duì)患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，6 周后再次進(jìn)行牙周檢查并填寫抑郁自評(píng)量表，結(jié)果顯示抑郁組在進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后抑郁自評(píng)量表得分降低(P＜0.05)，并且抑郁組牙周炎的改善程度不如對(duì)照組(P＜0.05)，說明牙周基礎(chǔ)治療對(duì)抑郁情緒的改善可能產(chǎn)生積極的作用，另外一方面，抑郁情緒對(duì)牙周基礎(chǔ)治療的效果會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)性影響[21]。

關(guān)于焦慮和抑郁影響牙周炎的相關(guān)機(jī)制目前尚未明確。一方面有研究者認(rèn)為焦慮以及抑郁的患者垂體-腎上腺軸功能出現(xiàn)異常，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)隨之改變，糖皮質(zhì)激素分泌增加，造成機(jī)體免疫反應(yīng)的抑制，進(jìn)而機(jī)體對(duì)牙周炎致病菌的易感性增強(qiáng)[22-23]。另外一方面，焦慮以及抑郁的患者會(huì)表現(xiàn)出消極的生活態(tài)度，口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳，導(dǎo)致牙周炎風(fēng)險(xiǎn)增加，而慢性牙周炎的臨床癥狀如牙齦出血、膿腫、牙齒松動(dòng)甚至脫落，可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)，無論是對(duì)牙周炎的控制，還是對(duì)焦慮以及抑郁的管理，都是不利因素[24-25]。

本研究并未發(fā)現(xiàn)牙周炎及其嚴(yán)重程度與焦慮和抑郁有明顯關(guān)聯(lián)性，可能與人群選擇有關(guān)。接下來，課題組將擴(kuò)大研究人群的范圍及數(shù)量，進(jìn)一步探究牙周炎與焦慮、抑郁的相關(guān)性。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年人的健康問題日益突出，對(duì)老年共病的研究與防控策略需求日益迫切。口腔健康問題和睡眠問題均嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，心理健康在很大程度上也影響老年人的身體健康，若將老年人的牙周問題、睡眠問題、心理問題有機(jī)結(jié)合起來，全方位進(jìn)行干預(yù)與引導(dǎo)，將是對(duì)老年人口腔健康建立長(zhǎng)期、完整的防控體系的有益嘗試。