出院后精神分裂癥患者的自殺意念變化及影響因素

張岱威 李驪瑾 李維娜 章杰

自殺是精神分裂癥患者的常見死亡原因之一［1-4］。在我國對精神障礙患者管理較完善的地區(qū),仍有約5%的患者死于自殺［4,5］。研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)自殺事件發(fā)生在院外［5］。關(guān)于精神分裂癥患者自殺行為、自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究已經(jīng)很多,但其中關(guān)于患者離院后自殺行為和自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究卻不多［6-10］。這一方面需要更多研究者的關(guān)注。自殺意念是指個(gè)體有想要死亡的意愿但沒有付諸于行動的過程,是自殺行為發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［11］。本研究通過對從中山市第三人民醫(yī)院經(jīng)治療后出院精神分裂癥患者進(jìn)行隨訪,探討精神分裂癥患者在出院后自殺意念的變化情況及影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018 年7 月1 日～2019 年7 月1 日從中山市第三人民醫(yī)院出院的精神分裂癥患者中選取845 例進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主要出院診斷為“精神分裂癥”及其亞型,診斷標(biāo)準(zhǔn)為國際疾病分類(ICD)-10；②住院時(shí)間＞30 d；③住院所留個(gè)人基本資料有效；④患者能夠用言語或文字進(jìn)行基本溝通；⑤患者和家屬在第1 周和第4 周電話或門診隨訪后同意進(jìn)行后續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者住院時(shí)個(gè)人資料缺失,如三無流浪患者等；②住院時(shí)未留下有效聯(lián)系方式；③由于各種原因不能同患者直接聯(lián)系；④由于各種原因不能同患者進(jìn)行溝通；⑤患者或家屬不愿意配合隨訪；⑥不宜進(jìn)行隨訪的其他情況。

1.2 研究方法 在患者出院后第1、4 周分別進(jìn)行電話或門診隨訪。隨訪內(nèi)容：①與患者照料者交談：收集患者目前生活狀態(tài)、工作能力、社會適應(yīng)能力以及異常行為表現(xiàn)的形式和頻率相關(guān)材料,與患者照料者共同完成功能大體評定量表(global assessment function,GAF)；②與患者本人交談：評估患者交流能力正常,進(jìn)行訪談,在訪談中完成Morisky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale,MMAS)和Beck-自殺意念評估量表(Beck scale for suicide ideation-Chinese Version,BSI-CV)中關(guān)于1 周內(nèi)自殺意念的1～5 項(xiàng)提問。

成功完成第2 次隨訪的案例,納入研究組,安排后續(xù)隨訪。對納入研究組患者,通過住院病歷系統(tǒng)收集性別、年齡、受教育程度、家族史、病程、住院天數(shù)、自殺未遂經(jīng)歷等信息。于出院后第12 周和第24 周再次進(jìn)行隨訪,隨訪內(nèi)容同前所述。停止隨訪情況：①隨訪期間患者再次因精神障礙住院；②多次隨訪未聯(lián)系到患者本人；③患者在電話或門診隨訪時(shí)不能有效交談；④其他原因?qū)е虏荒芡瓿呻S訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析隨訪患者的一般情況,出院后24 周內(nèi)自殺意念變化,患者服藥依從性對自殺意念的影響,患者病情對自殺意念的影響,可能影響患者自殺意念的臨床因素。

1.3.1 GAF GAF 是精神科臨床工作中常用的總體評定式的他評量表,即根據(jù)患者的病情概況進(jìn)行評定,評分標(biāo)準(zhǔn)為1～100 分的100 級評定法［12］。依據(jù)量表評分規(guī)則,當(dāng)患者的GAF 評分＜60 分時(shí),或者對比前次隨訪時(shí)評分減分≥10 分時(shí),認(rèn)為患者出現(xiàn)“病情波動”。

1.3.2 MMAS MMAS 在多種慢性疾病的用藥依從性研究中廣泛使用,是常用于評估院外服藥依從性的自評量表［13,14］。本研究中使用的是8 項(xiàng)問題版本,總分為8 分。據(jù)MMAS 評分規(guī)則,評分≥6 分為“依從性好”,＜6 分為“依從性差”。

1.3.3 BSI-CV BSI-CV 是自殺意念相關(guān)研究中的常用自評量表［15］。該量表由兩部分組成,第1～5 項(xiàng)問題用于評估自殺意念強(qiáng)度,第6～14 項(xiàng)問題用于評估自殺風(fēng)險(xiǎn)高低。每個(gè)問題都涉及“最近1 周”和“最抑郁時(shí)”兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),要求受試者分別做出回答。本研究中選取該量表第1～5 項(xiàng)問題,對患者 “最近1 周”自殺意念強(qiáng)度進(jìn)行評估。根據(jù)BSI-CV 第1～5 項(xiàng)計(jì)分規(guī)則,若患者第4 項(xiàng)或第5 項(xiàng)問題評分≠0 分則認(rèn)為患者“存在自殺意念”,并記錄5 項(xiàng)問題的平均分為量表評分；若患者第4 項(xiàng)和第5 項(xiàng)評分均為0 分,則認(rèn)為“不存在自殺意念”,量表評分記0 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪患者的一般情況 845 例精神分裂癥出院患者中成功完成2 次初期隨訪并同意后續(xù)隨訪者346 例,其中,男220 例,女126 例,男女比為1∶0.57；平均年齡(37.15±10.60)歲；平均病程(10.81±7.29)年；受教育程度：小學(xué)123 例(35.5%),中學(xué)179 例(51.7%),大專及以上44 例(12.7%)；有家族史48 例(13.9%),有自殺史13 例(3.8%)。隨訪期間脫落患者121 例(35.0%),完成隨訪患者225 例(65.0%)。完成隨訪患者和脫落患者的性別、年齡、受教育程度、病程、住院天數(shù)、有家族史占比、有自殺史占比、GAF 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 完成隨訪患者和脫落患者的一般情況比較(n,)

表1 完成隨訪患者和脫落患者的一般情況比較(n,)

注：完成隨訪患者和脫落患者比較,P＞0.05

2.2 患者出院后24 周內(nèi)自殺意念變化 出院后第1、4 周共成功隨訪了346 例患者。第1 次隨訪時(shí)僅10 例患者存在自殺意念,占比為2.89%；第2 次隨訪時(shí)有43 例患者存在自殺意念,占比為12.43%；第2 次隨訪時(shí)存在自殺意念患者占比高于第1 次隨訪時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.25,P＜0.01)。第12 周隨訪了292 例患者,其中62 例存在自殺意念,占比為21.23%,高于第2 次隨訪,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.93,P＜0.01)。第24 周隨訪了225 例患者,其中49 例存在自殺意念,占比為21.78%,與第12 周隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02,P＞0.05)。出院后精神分裂癥患者24 周內(nèi)存在自殺意念的占比呈逐漸升高趨勢(Z=7.62,P＜0.05)。見圖1。

圖1 隨訪期間有自殺意念患者占比分析

2.3 患者服藥依從性對自殺意念的影響 第2～4 次隨訪期間患者M(jìn)ARS 評分變化能夠影響自殺意念存在情況(F=26.2,P＜0.05)。在多次隨訪時(shí)這個(gè)影響均存在(F=1.01,P＞0.05)。依據(jù)訪談時(shí)MARS 評分是否≥6 分評定患者“服藥依從性好”進(jìn)行二次分析,同樣提示患者服藥依從性能夠?qū)ψ詺⒁饽畲嬖谇闆r產(chǎn)生影響(F=130.60,P＜0.05)。堅(jiān)持服藥患者出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)僅為停藥患者的1/10(OR=0.11,P＞0.05)。

2.4 患者病情對自殺意念的影響 第1～4 次隨訪時(shí)患者GAF 評分變化能夠影響自殺意念存在情況(F=504.52,P＜0.05),在多次隨訪時(shí)這個(gè)情況均存在(F=1.17,P＞0.05)。依據(jù)此次訪談時(shí)GAF 評分＜60 分,或相對前次訪談時(shí)評分時(shí)GAF 減分≥10 分,判定為患者“病情惡化”進(jìn)行二次分析,結(jié)果同樣提示患者病情惡化能夠?qū)ψ詺⒁饽畲嬖谇闆r產(chǎn)生影響(F=152.29,P＜0.05)?；颊叱霈F(xiàn)病情波動后自殺意念的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約7 倍(OR=7.38,P＞0.05)。

2.5 可能影響患者自殺意念的臨床因素分析 依據(jù)患者在隨訪期間的BSI 評分將患者分為無自殺意念組(4 次隨訪BSI 評分均為0 的患者,141 例)和有自殺意念組(4 次隨訪時(shí)至少1 次BSI 評分不為0 的患者,84 例)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、有家族史占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；有自殺意念組患者的病程(8.19±6.48)年、住院天數(shù)(101.69±105.81)d 均短于無自殺意念組的(11.93±7.00)年、(217.89±496.07)d,有自殺史占比7.14%(6/84)高于無自殺意念組的1.42%(2/141),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。將病程、住院天數(shù)、有自殺史3 個(gè)項(xiàng)目作為自變量納入二元Logistic 回歸分析中作進(jìn)一步探索,僅提示更短的病程與更多的自殺意念存在相關(guān)(OR=9.24,P＜0.05)。

表2 兩組患者臨床資料比較(n,)

表2 兩組患者臨床資料比較(n,)

注：與有自殺意念組比較,aP＜0.05

3 討論

精神分裂癥患者自殺事件是社區(qū)精神障礙防治的一項(xiàng)重點(diǎn)和難點(diǎn)。精神分裂癥患者出院后自殺風(fēng)險(xiǎn)升高,因此需要臨床醫(yī)生和社區(qū)工作者共同關(guān)注。

精神分裂癥患者是否存在自殺意念,是判斷患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高低的一項(xiàng)重要指標(biāo)。研究認(rèn)為在出現(xiàn)自殺意念的精神分裂癥患者中,約1/3 會出現(xiàn)自殺行為［16］。而精神分裂癥患者在住院期間隨著精神癥狀的改善以及對住院環(huán)境的適應(yīng),抑郁癥狀逐漸減少,自殺風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降。但在出院后的一段時(shí)間,出現(xiàn)自殺意念的比例明顯上升,自殺風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。Goldacre 等［17］的研究認(rèn)為精神分裂癥患者出院后1 個(gè)月內(nèi),男性和女性患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)分別增加7倍和3倍。本次研究發(fā)現(xiàn),存在自殺意念的精神分裂癥患者比例從出院后1 周的2.89%,在第4 周時(shí)上升到12.43%,接近4 倍的差距?？梢哉J(rèn)為結(jié)果相近,支持精神分裂癥患者出院后自殺風(fēng)險(xiǎn)會明顯上升的觀點(diǎn)。本次研究納入患者的住院時(shí)間＞30 d,出院時(shí)平均GAF 評分72.56 分,提示大部分患者精神癥狀控制較好。既往研究提示住院時(shí)間較短的精神分裂癥患者更可能出現(xiàn)精神癥狀的不穩(wěn)定,有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)和更多服藥依從性［18］。這方面影響因素更為復(fù)雜,需要更多的研究證實(shí)。

國內(nèi)關(guān)于精神分裂癥患者出院后更長時(shí)間自殺意念存在情況的研究不少,但結(jié)論各不相同。如江蘇省的一項(xiàng)研究對近300 例精神分裂癥患者的自殺意念進(jìn)行橫斷面調(diào)查,認(rèn)為自殺意念存在比例為22.5%［19］；安徽省的研究提示精神分裂癥患者自殺意念比例約22.2%［20］；上海的研究發(fā)現(xiàn)出院后1.5 年內(nèi)有約1/4 患者出現(xiàn)過自殺意念、自殺未遂［10］；澳門的研究則認(rèn)為國內(nèi)精神分裂癥患者自殺意念比例為25.8%［16］。本研究認(rèn)為存在自殺意念的精神分裂癥患者比例會在出院后12 周內(nèi)逐漸增長到21.2%,之后基本保持穩(wěn)定,半年時(shí)為21.8%,這個(gè)結(jié)果稍低于梁藝穎等［1］的分析結(jié)果?？紤]可能和他們的研究包括住院期間患者,臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這部分患者有更強(qiáng)的自殺傾向。因此,可以認(rèn)為國內(nèi)精神分裂癥患者離院1 年左右出現(xiàn)自殺意念的比例大約在20%～25%。

影響精神分裂癥患者出院后自殺意念上升的因素很多,不同學(xué)者各有持論。外國的研究認(rèn)為很多因素都會對院外精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響,包括服藥情況、精神癥狀、青年、男性、未婚、獨(dú)居、無業(yè)、聰明、教育水平高、病前狀態(tài)好、期望高、生活事件、工作能力差、接觸到自殺物品等［2,21］。國內(nèi)的不同研究團(tuán)隊(duì)提出的重要危險(xiǎn)因素多不一致,如安徽的研究認(rèn)為女性患者、已婚患者以及抑郁癥狀突出的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高［20］；上海的研究認(rèn)為患者的家庭環(huán)境、社會支持是重要的影響因素［10］；還有研究者認(rèn)為患者自殺意念與患者家屬的病恥感相互關(guān)聯(lián)［22,23］。本研究發(fā)現(xiàn),服藥依從性和精神癥狀是否穩(wěn)定是兩個(gè)最重要的影響因素,如果出院后自行停藥,患者出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)上升約10 倍；如果出現(xiàn)明顯的病情波動,自殺風(fēng)險(xiǎn)上升約7 倍。學(xué)歷較高的患者也會有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn),第12 周時(shí)受教育程度在大專及以上人群出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)是其他人群的2 倍。作者認(rèn)為國內(nèi)研究大多為中小型研究,不同團(tuán)隊(duì)的關(guān)注重點(diǎn)不同,對不同風(fēng)險(xiǎn)因素的評估方式不同,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響,導(dǎo)致不同的研究結(jié)論。雖然部分結(jié)論不一致,但大部分研究者都同意加強(qiáng)對患者的社會心理支持、提高患者服藥依從性,更好的控制精神癥狀,都有利于減少患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,精神分裂癥患者在出院后出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)會明顯上升,停藥和病情波動會顯著增加此類風(fēng)險(xiǎn)。