范素麗，張 鳳，賈 蕓，嚴(yán)安定

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

剖宮產(chǎn)術(shù)屬Ⅱ類切口手術(shù)，若處理不當(dāng)易引發(fā)切口感染、子宮內(nèi)膜感染或尿路感染等術(shù)后感染［1］，圍術(shù)期的感染與醫(yī)療費(fèi)用增加、患者滿意度下降和住院時間延長有關(guān)［2］。預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率［3］。正確、合理地選用抗菌藥物，對于減少圍術(shù)期感染的發(fā)生，避免資源浪費(fèi)和細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生尤為重要［4］。本研究中回顧性調(diào)查了我院2019 年產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用情況，并采用帕累托圖分析了不合理用藥現(xiàn)象的主要因素及次要因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，設(shè)定科室、日期及手術(shù)名稱等條件，抽取我院產(chǎn)科病區(qū)2019 年1 月至12 月行剖宮產(chǎn)術(shù)的病歷，剔除術(shù)前已存在感染性疾病或術(shù)前3 d使用抗菌藥物的病歷。

1.2 調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查方法，逐一查閱病歷資料，并設(shè)計、填寫調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括患者住院號、姓名、年齡、臨床診斷、妊娠周期、生產(chǎn)次數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后是否感染、用藥情況、合理性評價結(jié)果等。采用Microsoft Excel軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）中剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥相關(guān)要求［5］，參考相關(guān)書籍、藥品說明書，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的評價標(biāo)準(zhǔn)，對抽取的病歷進(jìn)行合理性評價。評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物評價標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Evaluation criterias of antibiotics for prevention during the perioperative period of cesarean section

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

按設(shè)定條件調(diào)取病歷522 份，篩選后納入491 份。詳見表2。

表2 患者基本情況（n ＝491）Tab.2 Basic information of patients（n ＝ 491）

2.2 預(yù)防用抗菌藥物的品種

預(yù)防使用抗菌藥物包括8 大類9 個品種。其中，頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢西丁的使用頻次較高，頭孢他定、磷霉素及奧硝唑使用頻次較低。單一用藥537 例次，其中術(shù)后更換1 次預(yù)防用抗菌藥物65 例次，連續(xù)更換2 次預(yù)防用抗菌藥物6 例次；聯(lián)合用藥31 例次，多以頭孢菌素類聯(lián)合阿奇霉素為主。詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇（n ＝568）Tab.3 Selection of antibiotics for prevention during the perioperative period of cesarean section（n ＝ 568）

2.3 預(yù)防用藥時機(jī)與用藥療程

491 例患者中，結(jié)扎臍帶后用藥病歷 481 例（97.96%）；術(shù)前＞1 h 給藥和術(shù)前未預(yù)防用藥術(shù)后用藥10 例（2.04%）。預(yù)防用藥時機(jī)基本合理。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)及患者基本情況，抗菌藥物用藥療程有差異，24 h 停藥及48 h 內(nèi)停藥情況均存在，＞48 h 用藥為不合理用藥。詳見表4。

表4 剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的時機(jī)與療程（n ＝491）Tab.4 The time and treatment course of preventive use of antibiotics during perioperative period of cesarean section（n ＝491）

2.4 用法用量

抗菌藥物用法用量不合理包括給藥劑量、溶劑選擇、溶劑體積、給藥頻次，主要為頭孢菌素類抗菌藥物及磷霉素每天1 次；另有部分抗菌藥物給藥劑量、溶劑體積不適宜。

2.5 預(yù)防用藥合理性評價

491 例患者中，202 例存在不合理用藥現(xiàn)象，不合理率為41.14%，325 例次合并多種不合理用藥現(xiàn)象，詳見表5。帕累托圖分析見圖1。累計百分比0 ～80%為主要因素（A 類），累計百分比 80% ～ 90% 為次要因素（B類），累計百分比 90% ～100%為一般因素（C 類）。

圖1 不合理用藥類型分布帕累托圖a.Inappropriate selection of antibiotics b.No indication to replace antibiotics c.Inappropriate course of preventive medication d.Inappropriate combination of drugs e. Inappropriate usage and dosage f.Inappropriate timing of preventive medicationFig.1 Pareto chart for types of unreasonable medications

表5 不合理用藥類型分布（n ＝325）Tab.5 Distribution of unreasonable medication types（n ＝ 325）

2.6 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

共17 例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，感染率為3.46%；最長住院天數(shù)達(dá)24 d，使用的治療性抗菌藥物包括頭孢哌酮鈉舒巴坦、奧硝唑、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南等。所有患者經(jīng)積極治療后均治愈出院，未出現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 品種選擇

抗菌藥物品種選擇不適宜144 例次，為主要因素。《指導(dǎo)原則》要求，抗菌藥物品種的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)可能感染菌種類及其對抗菌藥物敏感性及抗菌藥物的藥代動力學(xué)／藥效學(xué)（PK／PD）特性等進(jìn)行綜合考慮。圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物推薦第1 代、第2 代頭孢菌素類，剖宮產(chǎn)術(shù)考慮存在厭氧菌感染的危險因素，可聯(lián)用甲硝唑［6］。本研究中以頭孢呋辛預(yù)防用藥為主，其次為頭孢替安，頭孢呋辛預(yù)防用藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果較佳［7］，藥物選擇合理。頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁的選擇例次居第3 位，相較于頭孢西丁，頭孢唑林等第1 代、第2 代頭孢菌素類具有更明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢［8］，頭孢西丁在我院屬限制使用級抗菌藥物，除特殊情況外，不宜作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，且此藥不在《指導(dǎo)原則》推薦的剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥范圍，故判定為藥物選擇不適宜。國外研究提出，阿奇霉素可作為剖宮產(chǎn)常規(guī)預(yù)防用藥的替代品或輔助藥物［9］，但考慮其不在我國《指導(dǎo)原則》推薦預(yù)防用藥目錄內(nèi)，故不宜作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。第3 代頭孢菌素藥物頭孢他定用于預(yù)防用藥，起點(diǎn)偏高，不符合《指導(dǎo)原則》，屬藥物選擇不適宜。本研究結(jié)果提示，我院剖宮產(chǎn)手術(shù)在預(yù)防用藥的選擇上存在明顯問題，臨床醫(yī)師對圍術(shù)期抗菌藥物的合理選擇認(rèn)知度有待提高。

3.2 品種更換

本研究結(jié)果顯示，無指征更換抗菌藥物71 例次，居不合理用藥類型的第2 位，為主要因素（A 類）。不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為術(shù)后更換預(yù)防用抗菌藥物，部分患者術(shù)后連續(xù)更換抗菌藥物。圍術(shù)期抗菌藥物的使用不僅要考慮到可能的病原菌、細(xì)菌的耐藥性和患者的病理生理狀況，同樣要考慮到抗菌藥物本身的特點(diǎn)，應(yīng)利用抗菌藥物 PK ／PD 理論指導(dǎo)用藥［10］，以期達(dá)到理想的預(yù)防用藥效果。不同抗菌藥物的抗菌作用存在差異，抗菌作用不同的藥物，其評價指標(biāo)有差異［11］。因此，頻繁更換抗菌藥物判定為不合理，不利于圍術(shù)期預(yù)防用藥。

3.3 用藥療程

圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的主要是殺滅手術(shù)切口部位殘留的定植菌，防止其成為感染菌，《指導(dǎo)原則》規(guī)定清潔－污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間為24 h，必要時可延長至48 h。過度延長用藥時間不能提高預(yù)防用藥效果，反而會增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險［12］。研究顯示，無高危易感的普通患者術(shù)后預(yù)防用藥時間≤24 h 即可滿足預(yù)防感染的需求，保證患者圍術(shù)期安全［5，8］。本研究中預(yù)防用藥療程不適宜 57 例次，為次要因素（B 類）。大部分不合理表現(xiàn)為預(yù)防用藥療程為3 ～4 d，療程偏長，其中預(yù)防用藥時間介于24 ～48 h 332 例次，表明我院醫(yī)師對圍術(shù)期抗菌藥物的使用有依賴性，需加強(qiáng)用藥教育，進(jìn)一步提高其對預(yù)防用藥療程的認(rèn)識。

3.4 聯(lián)合用藥

剖宮產(chǎn)術(shù)常見感染菌為革蘭陽性菌，一般單一預(yù)防使用第1、第2 代頭孢菌素即可。研究顯示，院內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素主要包括手術(shù)時間長、住院時間長、合并疾病、使用導(dǎo)尿管等［13］。因此，對于一些復(fù)雜的手術(shù)考慮存在高危因素或合并厭氧菌感染時，可在使用第1 代、第2 代頭孢菌素基礎(chǔ)上聯(lián)用甲硝唑。帕累托圖分析結(jié)果提示，聯(lián)合用藥不適宜為一般因素，多為頭孢菌素類聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防用藥。文獻(xiàn)［14］提示，與剖宮術(shù)預(yù)防用藥常規(guī)方案組比較，常規(guī)方案聯(lián)合阿奇霉素組非感染性傷口并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（ P ＝0.22）。結(jié)合阿奇霉素的作用機(jī)制及抗菌譜綜合考慮，判定頭孢菌素類聯(lián)合阿奇霉素預(yù)防用藥為不適宜。

3.5 用法用量

圍術(shù)期預(yù)防用藥的效果不僅與藥物品種的選擇、給藥時機(jī)的把握、用藥療程的控制有關(guān)，同樣需注意抗菌藥物的用法用量等。本研究中，多份病歷預(yù)防用藥給藥間隔不適宜，如剖宮產(chǎn)術(shù)后給予頭孢菌素類及磷霉素每日1 次?？咕幬锏氖褂脩?yīng)基于其PK／PD 原理制訂方案，時間依賴性抗菌藥物的療效取決于藥物與細(xì)菌的接觸時間，應(yīng)每日多次給藥。若給藥方法不當(dāng)，不僅預(yù)防用藥效果不佳，還可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥［10］。

3.6 給藥時機(jī)

預(yù)防用藥一般在術(shù)前0.5 ～1.0 h 或麻醉開始時給藥，可保證抗菌藥物在局部組織中的濃度，降低圍術(shù)期的感染風(fēng)險［15］，術(shù)前30 min 預(yù)防使用抗菌藥物能有效降低術(shù)后切口的感染率［16］。2017 年版《美國疾病預(yù)防控制中心手術(shù)部位感染預(yù)防指南》推薦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在皮膚切開前給予［17］，但結(jié)扎臍帶后給藥與切皮前給藥效果相當(dāng)，但切皮前給藥延長了預(yù)防用藥時間［18］?？紤]頭孢菌素類藥物的胎盤透過特性及目前國內(nèi)外對剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥時機(jī)不統(tǒng)一性，可判定我院481 例患者結(jié)扎臍帶后用藥給藥時機(jī)合理。

3.7 本研究局限性與合理用藥建議

本研究的局限性在于，調(diào)查數(shù)據(jù)均來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時間短，樣本量小，且為非隨機(jī)對照試驗，調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏差，需在今后的調(diào)查研究中進(jìn)一步探討。

我院剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用不足主要體現(xiàn)在預(yù)防用藥品種的選擇、抗菌藥物品種的更換、預(yù)防用藥療程的控制等。促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少手術(shù)切口感染的發(fā)生，應(yīng)積極采取有效的干預(yù)措施，包括：建立完善的抗菌藥物管理機(jī)制，加強(qiáng)行政干預(yù)；注重信息化軟件建設(shè)，設(shè)置圍術(shù)期預(yù)防用藥，增設(shè)處方前置審核；建立多學(xué)科、多部門參與的抗菌藥物管理團(tuán)隊；加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用相關(guān)知識的宣傳等。