廣東省中山市人民醫(yī)院（528403）蘇家豪 梁絲陶

廣東省饒平縣人民醫(yī)院（515700）林紹鵬

顱腦外傷是現(xiàn)代社會的常見病多發(fā)病，目前隨著社會的發(fā)展，各種交通傷、墜落傷、重物砸傷等均可造成嚴重的顱腦外傷[1][2]。而額葉腦挫裂傷便是其中常見的類型。額底骨質(zhì)凹凸不平在枕部受力時易發(fā)生對沖上造成額葉腦挫裂傷。額葉腦挫裂傷往往較為隱匿，不伴隨嚴重的神經(jīng)功能障礙[3]。目前單純額葉挫傷手術指征為出血量大于40ml或伴有嚴重神經(jīng)功能障礙[4]。但額葉挫傷常伴出血增多以及吸收期嚴重腦水腫，可能造成腦疝形成造成患者死亡。對于大多數(shù)出血量不多的額葉腦挫裂傷患者手術是否能帶來預后改善目前仍有爭議[5]。為探究額葉腦挫裂傷早期手術治療能否改善患者預后，特設計本研究。

1 資料與方法

1.1 患者入組及基本情況 本研究為前瞻性隊列研究，納入2016年7月1日～2019年12月31日中山市人民醫(yī)院收治的額葉腦挫裂傷患者106人。根據(jù)是否接受手術治療分為手術組及對照組。其中手術組69人，對照組37人其基本信息如附表1所示。納入標準：①患者顱內(nèi)主要病變?yōu)轭~葉腦挫裂傷，包括單額挫傷及雙額挫傷；②出血量介于20ml～40ml；③患者及家屬知情同意；④無其他嚴重臟器改變；⑤生命體征平穩(wěn)。排除標準為：①顱內(nèi)有其他需接受手術治療病變；②基本信息不完整；③年齡大于70歲。

附表1 入組患者基本情況

1.2 本研究收集患者基本情況信息 性別、年齡，受傷事件，受傷原因；入院GCS評分，出血位置，出血量，手術方式，出院GCS評分，GOS（GlasgowOutcomeScale）評分及死亡、癲癇發(fā)作、腦積水、顱內(nèi)感染、肺炎、血液感染、尿路感染等各項并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

1.3 治療方法 保守治療采用積極止血、甘露醇或甘油果糖脫水、抗感染、止痛、適度鎮(zhèn)靜、吸氧、通暢呼吸道及營養(yǎng)神經(jīng)療法。密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測心率血壓及神志瞳孔變化。手術治療根據(jù)患者情況采用雙額冠狀切口，或單額切口采用小骨窗手術方案，骨窗大小3cm×4cm根據(jù)額葉血腫情況采取單骨窗或雙骨窗策略，清除額葉血腫徹底止血，留置顱內(nèi)壓傳感器，及硬膜下引流管。根據(jù)術中腦組織壓力決定是否復位骨瓣或擴大骨窗減壓。

1.4 本研究納入數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料兩組比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 患者預后情況 對手術組及對照組治療后出院時GCS評分、出院后3個月GOS評分及平均住院日分別采用t檢驗分析。規(guī)定出院GCS評分對比入院GCS評分≥3分為預后良好，對手術組及對照組改善率進行卡方檢驗檢。結果如附表2所示。

附表2 患者預后情況

2.2 患者并發(fā)癥情況 本研究共2名患者死亡，均為對照組患者。對手術組及對照組死亡率、顱內(nèi)感染、癲癇發(fā)作、肺炎、尿路感染、血液感染、消化道出血、腦積水等并發(fā)癥進行卡方檢驗，結果如附表3所示。

附表3 患者并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

額葉腦挫裂傷是顱腦外傷常見的類型，可發(fā)生在單側額葉也可發(fā)生在雙側額葉[6]。單純額葉挫傷常由于后枕部著力造成的對沖傷引起，可伴其他硬膜外硬膜下血腫[7]。雙側額葉有大量無功能區(qū)，額葉挫傷不直接壓迫腦干等重要結構，故癥狀較為隱匿[8]。常表現(xiàn)為輕微頭痛、情緒改變、頭暈神志無癥狀，常使主管醫(yī)生麻痹以至誤判病情。目前對額葉腦挫裂傷常采取手術治療或保守治療方式處理，對于出血量大的額葉腦挫裂傷雙側大于40ml或單側大于20ml常采取手術治療。術中清除挫傷腦組織，必要時可進行單額或雙額去骨瓣減壓[9]。但對于出血量較少的額葉挫傷是否需早期手術治療目前仍存在爭議[11]。本研究通過隊列研究分析額葉腦挫裂傷早期手術治療的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)手術組及對照組在年齡、性別比、入院GCS評分及出血量方面均無顯著性差異。手術組患者術后GCS評分及GOS評分優(yōu)于對照組，具有顯著性差異。平均住院時間手術組優(yōu)于對照組。對比兩組患者改善率發(fā)現(xiàn)手術組患者改善率顯著優(yōu)于對照組患者。提示早期手術治療可改善患者神經(jīng)功能。通過早期清除血腫并徹底止血，可降低血腫分解過程中釋放毒素對正常神經(jīng)組織影響。減少術后水腫期的時間及程度，從而減少了住院時間改善患者預后。

在并發(fā)癥的發(fā)生率上，除手術組患者尿路感染較對照組患者少之外，在腦積水、癲癇、血液感染、肺炎、顱內(nèi)感染、消化道出血方面兩組均無顯著性差異。提示手術治療并不增加患者相應并發(fā)癥風險。額葉腦挫裂傷可采用雙額冠狀切口大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫，也可以采用鎖孔手術方式治療。額葉血腫位置表淺手術難度低，手術時間短，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。通過術中徹底止血可以避免術后再出血的發(fā)生，本組手術病例術后均無再出血發(fā)生。術后患者占位效應明顯減低，可早期開始康復訓練，早期下床活動拔除尿管也減少了術后泌尿系感染的發(fā)生率。

手術組患者無死亡，對照組患者死亡2人。額葉腦挫裂傷主要由于額底凹凸不平，在顱腦外傷中腦組織震蕩導致額葉皮層血管破裂出血引發(fā)腦挫裂傷[10]。本研究中手術患者出血血管均為腦表面血管。額葉表面血管豐富挫傷灶往往存在多個出血點，隨著血栓快溶解及血壓波動很容易再次出血。額葉腦挫裂傷出現(xiàn)后周圍水腫會逐漸加重[11]。額葉腫脹可直接壓迫腦干導致腦疝發(fā)生，一旦發(fā)生腦疝，死亡率極高[12]。由于額葉腦挫裂傷早期癥狀隱匿，但額葉緊鄰環(huán)池及腦干結構。水腫加重或發(fā)生再出血可迅速導致神志改變，甚至腦疝導致患者死亡[13]。本組數(shù)據(jù)中保守治療患者中2名患者出現(xiàn)腦疝，治療無效死亡。因此早期手術治療可以顯著減少患者死亡率。

本研究中仍存在不足之處。本研究為單中心隊列研究，未對患者進行隨機化及盲法處理。數(shù)據(jù)量偏小，可能導致結果出現(xiàn)偏差。故仍需大規(guī)模隨機對照試驗驗證本研究結論。

綜上所述，額葉腦挫裂傷早期手術治療可以改善患者預后，減少死亡率，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。對于少量額葉腦挫裂傷可早期行手術干預治療。