回歸原位 讓女性不再痛

管春風(fēng)

子宮內(nèi)膜異位癥是影響女性健康的疾病之一，女性常常因?yàn)楦雇炊绊憣W(xué)習(xí)、工作，甚至影響生育，對(duì)其心理造成一定的壓力。針對(duì)女性所關(guān)心的問(wèn)題，我刊特約專家撰稿，為廣大讀者科普子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)知識(shí)。

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”）是一種婦科常見(jiàn)疾病，困擾著許多年輕女性。那么，到底什么是子宮內(nèi)膜異位癥？子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀有哪些？患了這類疾病有什么治療方法？下面就讓我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)子宮內(nèi)膜異位癥。

什么是子宮內(nèi)膜異位癥？

子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜組織（腺體間質(zhì)）在子宮腔內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，隨著體內(nèi)激素周期性變化，同子宮內(nèi)膜脫離一樣反復(fù)出血，繼而局部形成血性包塊、纖維化結(jié)節(jié)，引起周期性疼痛和不育等癥狀?？梢岳斫鉃楸緛?lái)在子宮里每月發(fā)生脫落、出血的內(nèi)膜通過(guò)特殊途徑在別的位置上長(zhǎng)出來(lái)，每次月經(jīng)期也出血，反復(fù)出血局部包裹而形成病灶。

子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)：（1）病變廣泛、形式多樣;（2）極具浸潤(rùn)性，可形成廣泛而嚴(yán)重的粘連;（3）具有依賴性，易于復(fù)發(fā)，就像癌癥可以轉(zhuǎn)移到全身各處。

下面舉兩個(gè)例子來(lái)了解一下 ：

病例一

患者，30歲，已婚，結(jié)婚2年未孕，痛經(jīng)4年余，以月經(jīng)第1至2天為著，伴有肛門(mén)墜脹感，口服止痛藥不能緩解，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊性包塊，直徑為5厘米。 診斷：①右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫;②不孕癥 。

病例二

剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，腹壁瘢痕處痛性結(jié)節(jié)1年余，結(jié)節(jié)大小約2厘米，位于原剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕下方，有觸痛，經(jīng)期疼痛明顯。診斷：腹壁子宮內(nèi)膜異位灶，予以手術(shù)切除。

因?yàn)樽訉m內(nèi)膜可以異位到全身各個(gè)組織器官，所以表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。以上兩種是婦科常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位類型。第1例是異位病灶位于卵巢，這是最常見(jiàn)的異位部位;第2例是剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位至腹壁切口瘢痕處。同樣的道理，也會(huì)有陰道分娩后會(huì)陰側(cè)切口瘢痕處異位灶，子宮內(nèi)膜異位至膀胱、輸尿管、腸道等部位。還有一些少見(jiàn)的異位至氣管、肺部等。

子宮內(nèi)膜異位癥病因是什么？

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，目前病因不明確，多數(shù)認(rèn)為是受基因、環(huán)境及外界因素綜合影響的結(jié)果，遺傳易感性加上多次流產(chǎn)、經(jīng)血倒流、手術(shù)等是可能病因。

子宮內(nèi)膜異位癥的來(lái)源主要有三個(gè)方面的學(xué)說(shuō)。第一種細(xì)胞種植學(xué)說(shuō)，最常用的解釋是經(jīng)血逆流，經(jīng)期子宮內(nèi)膜細(xì)胞可以隨經(jīng)血通過(guò)雙側(cè)輸卵管逆流進(jìn)入盆腔，種植于卵巢及附近的盆腔腹膜，局部及蔓延性生長(zhǎng)，形成盆腔內(nèi)異癥。這也稱為經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)。在臨床上，經(jīng)血逆流現(xiàn)象很常見(jiàn)，如醫(yī)生給患者做婦科手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有少量血性液體;宮腔鏡手術(shù)時(shí)，可以通過(guò)腹腔鏡觀察到大量液體逆流進(jìn)入盆腔內(nèi)。經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)有局限性，因?yàn)榻?jīng)血逆流普遍存在于生育期女性，但是只有少數(shù)女性發(fā)病。對(duì)于盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)就無(wú)法解釋了?？梢酝ㄟ^(guò)淋巴和靜脈血液播散進(jìn)行解釋。子宮內(nèi)膜可以異位種植于全身，如肺部、四肢、皮膚、肌肉以及腦部等，可能就是通過(guò)此途徑播散的結(jié)果。醫(yī)源性的種植，像剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、分娩后的會(huì)陰側(cè)切口的內(nèi)異癥可能就是手術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜直接種植于切口部位導(dǎo)致的。第二種體腔上皮化生學(xué)說(shuō)和第三種誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為盆腔卵巢表面覆蓋有高度化生潛能的體腔上皮，內(nèi)外環(huán)境的刺激會(huì)導(dǎo)致這些上皮分化發(fā)展成子宮內(nèi)膜組織。

子宮內(nèi)膜異位癥還可能與遺傳因素有關(guān)，一級(jí)親屬有這個(gè)病史的患者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)要明顯增加。人群調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在單卵雙胎姐妹中，如果有一方患有子宮內(nèi)膜異位癥，另一方發(fā)生率可以達(dá)到75%。免疫調(diào)節(jié)功能異常在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中也起著重要的作用，主要表現(xiàn)為免疫監(jiān)視功能、免疫殺傷功能的減弱，不能及時(shí)清除異位的內(nèi)膜細(xì)胞。

子宮內(nèi)膜異位癥有哪些癥狀？

子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)與病變發(fā)生的部位有關(guān)，癥狀特征與月經(jīng)周期緊密相關(guān)，也有少數(shù)人沒(méi)有任何癥狀。

下腹痛和痛經(jīng)：是子宮內(nèi)膜異位癥最主要的癥狀。繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，位于下腹腰骶部盆腔中下部，有時(shí)還會(huì)放射到會(huì)陰部、肛門(mén)以及大腿根部，常于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)整個(gè)經(jīng)期，伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，嚴(yán)重影響生活及學(xué)習(xí)。

不孕癥：子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率達(dá)到了40%。嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者，因?yàn)榕枨粌?nèi)的解剖的改變，卵巢輸卵管周圍的臟器粘連，影響受精卵的運(yùn)行。盆腔內(nèi)微環(huán)境改變以及免疫功能異常，也影響精子和卵子的結(jié)合及運(yùn)送著床。

性交痛：多見(jiàn)于異位灶位于直腸子宮陷凹，因?yàn)榫植空尺B，使子宮固定，活動(dòng)度差，性交時(shí)碰撞到異位病灶，一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來(lái)潮前性交痛最明顯。

月經(jīng)異常：有些患者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)間期出血，可能與卵巢巧克力囊腫或反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致卵巢功能下降有關(guān)，合并有子宮腺肌癥、子宮肌瘤亦會(huì)引起月經(jīng)改變。

其他特殊部位異位癥的臨床表現(xiàn)：不同部位病灶種植生長(zhǎng)時(shí)會(huì)在局部出現(xiàn)周期性的疼痛出血和包塊，各個(gè)器官表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。腸道內(nèi)異位癥會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、周期性的便血。泌尿系統(tǒng)病灶會(huì)出現(xiàn)周期性的尿頻、尿痛、血尿。呼吸系統(tǒng)會(huì)有反復(fù)周期性咯血。手術(shù)部位內(nèi)異癥患者在剖宮產(chǎn)和會(huì)陰側(cè)切術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)瘢痕處的周期性痛性包塊，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加劇。

子宮內(nèi)膜異位癥如何診斷？

腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)腹腔鏡下看到盆腔及腹腔腹膜上存在的藍(lán)色、紫褐色或者白色結(jié)節(jié)就可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥。

當(dāng)然，并不是所有的患者診斷都需要通過(guò)腹腔鏡檢查。在臨床上，通常是根據(jù)患者有痛經(jīng)的病史，婦科檢查時(shí)陰道穹隆部手指可以觸摸到一些痛性的結(jié)節(jié)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢特征性的包塊存在，化驗(yàn)有CA125的輕度升高，往往就可以診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療

目前子宮內(nèi)膜異位癥的治療包括手術(shù)、藥物、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)、輔助生殖等多重手段。由于此類疾病系雌激素依賴性疾病，需要根據(jù)患者不同年齡段、不同癥狀、不同生育要求制訂個(gè)體化的合理治療方案。年輕患者需要長(zhǎng)期規(guī)范管理。

（一）手術(shù)治療

對(duì)有盆腔結(jié)節(jié)或附件包塊的子宮內(nèi)膜異位癥患者首選手術(shù)治療，對(duì)藥物治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療。

手術(shù)治療根據(jù)術(shù)式不同分為以下三種：

1.保守手術(shù)

保留患者的生殖功能，盡可能切除可見(jiàn)病灶，分離盆腔粘連。主要適用于年輕或需保留生育功能的患者。

2.半根治性手術(shù)

子宮切除+卵巢病灶切除，保留正常卵巢組織。主要適用人群為無(wú)生育要求但希望保留卵巢功能患者。

3.根治性手術(shù)

切除全子宮+雙附件（卵巢和輸卵管）以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。主要適用于年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或者以上治療無(wú)效者。

（二）藥物治療

對(duì)無(wú)盆腔結(jié)節(jié)或附件包塊的子宮內(nèi)膜異位癥患者首選藥物治療。藥物治療的目的是抑制卵巢功能，抑制雌激素的生成，可以暫時(shí)緩解痛經(jīng)及月經(jīng)過(guò)多癥狀，阻止子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)展，抑制病灶的活性，以及術(shù)后減少粘連及復(fù)發(fā)。

有四類藥物可用于治療子宮內(nèi)膜異位癥： 口服短效避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。常用的藥物治療方案、適應(yīng)證如下：

1.口服短效避孕藥

連續(xù)或周期用藥可抑制排卵。副作用較少，但有胃腸道癥狀或肝臟損害。肥胖、吸煙、年齡大于40歲以及血液高凝狀態(tài)子宮內(nèi)膜異位癥患者要慎用。

2.高效孕激素

醋酸甲羥孕酮為高效孕激素。醋酸甲羥孕酮可引起子宮內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致異位子宮內(nèi)膜萎縮，并能反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房疼痛、體重增加、胃腸道癥狀和肝功能異常。

3.雄激素衍生物

用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的雄激素衍生物，如達(dá)那唑。現(xiàn)在臨床上應(yīng)用得少。副作用主要是男性化表現(xiàn)，如陰毛增多、痤瘡、聲音變粗;此外，還可能影響脂蛋白代謝，導(dǎo)致肝損害和體重增加。長(zhǎng)期使用達(dá)那唑后，可使異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至消失。

4.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

如戈舍瑞林、亮丙瑞林。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑可以下調(diào)垂體功能，暫時(shí)改善癥狀和降低雌激素水平，相當(dāng)于藥物性絕經(jīng)?？梢詴簳r(shí)緩解癥狀，改善貧血，縮小子宮。副作用主要是低雌激素癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干澀、性欲減退、失眠和抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失。

（三）內(nèi)分泌調(diào)節(jié)——痛經(jīng)的治療

痛經(jīng)的常用藥物包括：（1）可選用非甾體抗炎藥，如布洛芬?？诜绦П茉兴帉?duì)有避孕需求及月經(jīng)不規(guī)則的患者可明顯改善癥狀。可以周期性或連續(xù)使用。（2）術(shù)前用藥。對(duì)病變嚴(yán)重者，術(shù)前可短時(shí)間使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑3～6個(gè)月，縮小病灶，以降低手術(shù)難度。（3）術(shù)后用藥。根據(jù)具體情況，如果病變較輕或手術(shù)徹底，可暫時(shí)停止用藥，以鼓勵(lì)積極完成生育要求。如果病變較重，手術(shù)不徹底，可以術(shù)后予以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 3～6次。對(duì)有生育需求者建議行輔助生殖。

（四）心理疏導(dǎo)

指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)、看書(shū)等緩解壓力?；颊叨嗯c家人或朋友交流也可緩解壓力。

（五）不孕的治療

經(jīng)過(guò)全面檢查，已排除其他不孕因素。對(duì)尚未完成生育的育齡女性，醫(yī)生會(huì)建議盡早考慮生育。在痛經(jīng)期間，至少有30%的患者的生育能力受到嚴(yán)重破壞。因此，在生育能力遭到嚴(yán)重破壞之前盡早完成生育。

對(duì)單純藥物治療無(wú)效的子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，腹腔鏡評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥的類型和分期是可行的;對(duì)輕度、中度子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者，術(shù)后半年期待自然受孕，并給予生育指導(dǎo);對(duì)有高危因素者（年齡大于35歲，輸卵管嚴(yán)重粘連及功能評(píng)分低，不孕時(shí)間超過(guò)2年，尤其是原發(fā)性不孕，中重度子宮內(nèi)膜異位癥伴盆腔粘連，病灶切除不全），應(yīng)積極運(yùn)用輔助生殖技術(shù)幫助妊娠。腹腔鏡保守手術(shù)治療不孕癥應(yīng)盡可能徹底切除病灶，分離粘連，恢復(fù)解剖。

剝除卵巢巧克力囊腫時(shí)要特別注意保護(hù)周圍正常卵巢組織;術(shù)中輸卵管通液了解輸卵管通暢情況，宮腔鏡了解宮腔情況。治療不孕的輔助生育技術(shù)主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、體外受精-胚胎移植等，需要根據(jù)患者的病情及一般具體情況進(jìn)行選擇。

如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？

面對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥，我們能做些什么呢？經(jīng)期要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免寒冷刺激，注意保暖，保持心情舒暢。如果有痛經(jīng)，或者經(jīng)期不適癥狀，通過(guò)排除生殖器官發(fā)育異常后，可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，口服止痛藥以及短效避孕藥以緩解癥狀。對(duì)確診有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，應(yīng)了解這類疾病的性質(zhì)，根據(jù)自身的年齡和對(duì)生育的需求情況，結(jié)合醫(yī)生的建議，制訂個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到治療的目標(biāo)：第一，減輕和消除疼痛;第二，改善和保護(hù)生育功能;第三，降低和減少?gòu)?fù)發(fā);第四，警惕和發(fā)現(xiàn)早期病變;第五，提高生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥患者的主要癥狀大多表現(xiàn)為痛經(jīng)，然而人們對(duì)痛經(jīng)問(wèn)題往往缺乏重視，甚至存在錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為來(lái)月經(jīng)就是痛的。常常造成診斷及治療延誤。因此，女性要高度重視痛經(jīng)問(wèn)題，及時(shí)看婦科。

鏈接：子宮腺肌病

子宮腺肌病為子宮內(nèi)膜在子宮的肌肉中生長(zhǎng)的一種病。同子宮內(nèi)膜異位癥一樣，也是一種雌激素依賴性疾病，兩者常常同時(shí)存在。病因不明，主要是子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)異位至子宮肌層所致。

臨床表現(xiàn)：（1）痛經(jīng)：半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng)，且漸進(jìn)性加重;（2）月經(jīng)異常以及導(dǎo)致的貧血癥狀：可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)和不規(guī)則出血;（3）不孕癥;（4）子宮增大： 子宮大多均勻增大，呈球形，質(zhì)地堅(jiān)硬。

根據(jù)臨床癥狀、婦科盆腔檢查及輔助檢查可做出初步診斷。

治療：（1）預(yù)期治療： 對(duì)癥狀較輕、有生育要求者可定期觀察。（2）手術(shù)治療： 是主要的治療方法，其中子宮切除術(shù)為根治性手術(shù)。對(duì)需要保留生殖功能者，可以進(jìn)行部分病灶切除或子宮楔形切除。如果月經(jīng)量增加且沒(méi)有生育要求，可以進(jìn)行子宮內(nèi)膜消融術(shù)。不需要生育、年紀(jì)較大患者如重度痛經(jīng)，月經(jīng)過(guò)多，考慮子宮切除術(shù)。（3）藥物治療：同子宮內(nèi)膜異位癥。（4）介入治療。（5）輔助生育治療：對(duì)不孕患者可先用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療3～6個(gè)月，再行助孕治療;對(duì)病變局限或子宮腺肌病患者，可先行手術(shù)+促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，再行助孕治療。