軍事訓(xùn)練期間受傷模式的性別差異和訓(xùn)練策略轉(zhuǎn)變

丁燕，周麗梅，卜元園，李俊

隨著新軍事條例和訓(xùn)練大綱的頒布實(shí)施，軍人需要參與更多的軍事專(zhuān)業(yè)高強(qiáng)度訓(xùn)練或軍事行動(dòng)，如海外維和行動(dòng)、軍事演習(xí)、突發(fā)公共事件救援任務(wù)等。在日常軍事訓(xùn)練中，男女軍人的生理差異尤其是肌肉力量的巨大差別所導(dǎo)致的訓(xùn)練傷越來(lái)越受到軍隊(duì)醫(yī)療保障人員關(guān)注。隨著越來(lái)越多的女性擴(kuò)展到作戰(zhàn)軍事職業(yè)專(zhuān)業(yè)，在確保訓(xùn)練質(zhì)量前提下，如何確定女軍人的訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練模式以減少軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生至關(guān)重要。本文基于基礎(chǔ)軍事訓(xùn)練(basic military training, BMT)簡(jiǎn)要介紹男女軍人之間的生理差異及其對(duì)軍事訓(xùn)練傷的影響，并提出優(yōu)化女軍人軍事訓(xùn)練、增強(qiáng)女軍人生理性適應(yīng)的措施，旨在為女軍人科學(xué)的軍事訓(xùn)練提供指導(dǎo)和建議。

1 男女軍人生理和代謝差異

男性和女性存在生理和代謝，尤其是肌肉、骨骼、心肺系統(tǒng)、新陳代謝和體溫調(diào)節(jié)方面的差異，這些特征使女軍人在軍事訓(xùn)練中面臨更大的訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 身體成分/肌肉骨骼系統(tǒng) 身體成分是軍人軍事素質(zhì)的重要體現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和體脂比是衡量標(biāo)準(zhǔn)。青春期男軍人睪酮濃度高，肌肉強(qiáng)壯有力，19～20歲即達(dá)到成年“無(wú)脂”高峰，而女性Ⅱ型肌肉纖維含量和比例均不及男性，“無(wú)脂”高峰年齡是15～16歲[1]。由于過(guò)了“無(wú)脂”高峰年齡(我國(guó)參軍年齡要求≥18周歲)，女軍人與男軍人相比，青春期女軍人的體脂比和BMI均更高，這個(gè)年齡段的男軍人比同齡女軍人更苗條、肌肉更發(fā)達(dá)[2]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在一個(gè)由男性和女性組成的輕步兵旅中，經(jīng)過(guò)36個(gè)月的軍事訓(xùn)練后，女軍人應(yīng)力性骨折和前膝關(guān)節(jié)疼痛明顯多于男軍人，女軍人訓(xùn)練的可持續(xù)性受到質(zhì)疑[3]。

1.2 骨質(zhì)密度 骨強(qiáng)度是骨量和骨密度的綜合測(cè)量。健康水平低、陳舊性損傷和肌肉含量少是應(yīng)力性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]，飲食和生活習(xí)慣也對(duì)應(yīng)力性骨折發(fā)生有影響。Bajwa等研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力性骨折與日常消耗維生素D和鈣呈負(fù)相關(guān)[5]。男女軍人在飲食、日曬等方面的差異導(dǎo)致女軍人在微觀和宏觀營(yíng)養(yǎng)素(如鈣、鎂和維生素D)等更缺乏，加上女性骨骼生物力學(xué)因素，如較低的橫截面積、較低的骨密度和較薄的皮質(zhì)等，使女軍人面臨更大的軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。健康飲食和增加瘦體質(zhì)量有助于女軍人軍事訓(xùn)練傷預(yù)防。

1.3 心肺適能 耗氧量是評(píng)價(jià)心肺工作能力的客觀指標(biāo)，女性比男性低15%～30%。女性心臟比男性更小、左心室壁更薄，每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)的差異導(dǎo)致女性最大心輸出量低于男性[7]。女性對(duì)訓(xùn)練的代償性心血管反應(yīng)能力低于男性，給予恒定次級(jí)負(fù)荷訓(xùn)練，女性每搏輸出量減少，不能通過(guò)增加心率來(lái)補(bǔ)償增加心輸出量[8]。這就要求女軍人在高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練之前，注重增強(qiáng)心血管健康和營(yíng)養(yǎng)，以建立一個(gè)提高作戰(zhàn)任務(wù)成功率的基線適應(yīng)度。

1.4 新陳代謝 人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中新陳代謝調(diào)節(jié)存在性別差異，女性在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中傾向于利用脂類(lèi)而不是碳水化合物來(lái)進(jìn)行新陳代謝[9]。利用脂肪氧化與女性在耐力運(yùn)動(dòng)中糖原保留效應(yīng)有關(guān)，能使低血糖發(fā)生率降低，但也導(dǎo)致疲勞時(shí)間延長(zhǎng)。女性血液脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白濃度高于男性，脂肪作為燃料的可利用性增加，訓(xùn)練后疲勞時(shí)間明顯長(zhǎng)于男軍人，同等強(qiáng)度軍事訓(xùn)練，女軍人需要的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。

1.5 體溫調(diào)節(jié) 女性基礎(chǔ)體溫高于男性約0.3 ℃，高溫環(huán)境適應(yīng)能力低于男性[10]。男、女熱量散失率相似，但男性代謝熱產(chǎn)生和催汗活性高于女性[11]，女軍人在高溫環(huán)境下訓(xùn)練更易“中暑”。改善有氧運(yùn)動(dòng)能力和身體成分可提高女軍人對(duì)高溫的適應(yīng)能力，減少“中暑”發(fā)生率；女軍人月經(jīng)期體溫高于平時(shí)且波動(dòng)幅度大，耐熱能力更低，需要降低軍事訓(xùn)練強(qiáng)度。

2 軍事訓(xùn)練傷的性別差異

2.1 軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率的性別差異 軍事訓(xùn)練傷一直是軍隊(duì)非常關(guān)注與重視的健康問(wèn)題。據(jù)美國(guó)國(guó)防醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，美軍2013年總共30萬(wàn)士兵受到軍事訓(xùn)練傷的困擾，每千名女軍人每年門(mén)診就診高達(dá)1 541人次，軍事訓(xùn)練傷就診頻率是男性的1.3倍[12]。美國(guó)陸軍軍事訓(xùn)練傷資料顯示，新兵軍事訓(xùn)練中，男女軍人每月軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率分別為8%、21%(1∶2.65)，6個(gè)周期軍事訓(xùn)練后，女軍人軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率是男軍人的1.48倍，軍事訓(xùn)練傷是女軍人非戰(zhàn)斗減員的重要原因。

2.2 男女軍人軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 體能是軍事訓(xùn)練傷的首要關(guān)聯(lián)指標(biāo)。將1 km體能測(cè)試作為軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，前25%女軍人(成績(jī)≤9 min)在BMT中受傷風(fēng)險(xiǎn)為36%，最后25%女軍人(成績(jī)≥10.4 min)軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)為61%。對(duì)于男軍人，2組數(shù)據(jù)分別是14%(≤6.4 min)和42%(≥7.7 min)。雖然男女評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，但該方法作為軍事訓(xùn)練傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法簡(jiǎn)單，容易在實(shí)踐中應(yīng)用[13]。以俯臥撐為主的肌肉耐力測(cè)試也被用于軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在限時(shí)測(cè)試中完成較少俯臥撐的軍人有更高的受傷風(fēng)險(xiǎn)，該方法更適合于評(píng)價(jià)男軍人受傷風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)女軍人存在有較大誤差[14]。美國(guó)陸軍健康促進(jìn)和預(yù)防醫(yī)學(xué)中心采用研究BMI、體脂、骨強(qiáng)度、年齡結(jié)合2 km跑成績(jī)的分層測(cè)試方法作為對(duì)軍事訓(xùn)練傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，量化評(píng)分與實(shí)際受傷風(fēng)險(xiǎn)度有較高相關(guān)性，已成為北約國(guó)家女軍人軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)常用評(píng)估工具[15]，見(jiàn)表1。

表1 美軍男女軍人軍事訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合分析[15]

2.3 男女軍人軍事訓(xùn)練傷受傷模式 女軍人軍事訓(xùn)練傷以肌腱炎和應(yīng)力性骨折最為多見(jiàn)，且比例高于男軍人。美國(guó)國(guó)防部陸軍的一項(xiàng)對(duì)417名新兵進(jìn)行為期8周的BMT研究項(xiàng)目[16]提示，女軍人應(yīng)力性骨折、肌腱炎和骨折發(fā)生率分別是男軍人的5.25、2.58和2倍，而男軍人足部受傷、關(guān)節(jié)損傷分別是女軍人的2.25和1.71倍。見(jiàn)表2。

表2 美軍男女軍人軍事訓(xùn)練傷受傷模式對(duì)比(女軍人：n=215；男軍人：n=202)[16]

單獨(dú)女軍人組分析，軍訓(xùn)8周后“過(guò)度疲勞綜合癥”占受傷報(bào)告43%(93例)，經(jīng)專(zhuān)科診斷的顯著性損傷為：脛骨應(yīng)力性骨折(45例)、髕骨軟骨軟化癥(21例)、股骨頸或髖關(guān)節(jié)應(yīng)力性骨折(20例)、扭傷(12例)、跟腱炎(10例)、跟骨或跖骨應(yīng)力性骨折(8例)、筋膜和前腔室應(yīng)變(6例)，見(jiàn)表3。傷員中，41%女軍人無(wú)法繼續(xù)訓(xùn)練，31%女軍人只能參加有限的活動(dòng)，最終導(dǎo)致平均13 d的訓(xùn)練時(shí)間損失。

表3 女軍人軍事訓(xùn)練傷醫(yī)院診斷受傷情況(n=215)[16]

體質(zhì)量、身體脂肪百分比、腿部力量受限與軍事訓(xùn)練傷發(fā)生有關(guān)。女性結(jié)締組織彈性高、靈活，但韌帶或關(guān)節(jié)易受損傷，在軍事訓(xùn)練中，女性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的相對(duì)受傷風(fēng)險(xiǎn)為9.74，遠(yuǎn)高于男軍人的2.44[17]。女性生物力學(xué)特點(diǎn)和大骨盆會(huì)增加BMT中臀部和膝蓋、腿和腳外側(cè)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[18]。鑒于女性的足部結(jié)構(gòu)，女軍人訓(xùn)練鞋有后寬前窄的特點(diǎn)，鞋跟缺乏固有的穩(wěn)定性會(huì)增加足部訓(xùn)練傷的發(fā)生，也是應(yīng)力性骨折和過(guò)度疲勞綜合征發(fā)生率的增加因素[19]。此外，女性疼痛閾值比男性高，容易忽視已經(jīng)存在的輕度損傷，如果訓(xùn)練后久坐不動(dòng)，或狀態(tài)不佳的女性會(huì)增加下肢受傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

在受傷程度相同的情況下，女軍人平均住院時(shí)間比男性更長(zhǎng)(9.3∶7.4 d)，訓(xùn)練的損失時(shí)間也更長(zhǎng)，但身體素質(zhì)和健康狀況良好的女軍人不但基本作戰(zhàn)訓(xùn)練(basic combat training, BCT)期間訓(xùn)練傷的發(fā)生率更低，恢復(fù)時(shí)間也更短[21]。有研究表明在24個(gè)月的BCT期間，為整個(gè)隊(duì)列補(bǔ)充鈣和維生素D可以使女軍人應(yīng)力性骨折發(fā)生率降低21%，但增加日曬時(shí)間不能減少應(yīng)力性骨折發(fā)生率[22]。吸煙是肌肉骨骼損傷的一個(gè)中等危險(xiǎn)因素，吸煙強(qiáng)度大的男軍人肌肉骨骼損傷發(fā)生率高，女軍人貧血和缺鐵的幾率大于男軍人，熱耐受能力也低于男軍人，在軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)過(guò)勞性中暑和過(guò)勞性低鈉血癥的比率也更高，尤其在月經(jīng)的黃體期，女性體溫調(diào)節(jié)能力更低，會(huì)增加女軍人過(guò)勞性中暑發(fā)生的可能性[23]。

2.4 女性生理周期期間身體狀態(tài)和訓(xùn)練傷風(fēng)險(xiǎn) (1)卵泡期：女性卵泡期時(shí)，尤其在卵泡末期，包括睪酮在內(nèi)的許多激素水平都會(huì)急劇上升。雌激素水平的上升可以通過(guò)影響肌球蛋白改善肌肉組織的質(zhì)量，從而增加肌肉產(chǎn)生的力量，此時(shí)進(jìn)行軍事訓(xùn)練會(huì)相應(yīng)降低因鍛煉而引起的肌肉損傷。卵泡期是增加肌肉質(zhì)量和力量的較佳時(shí)期，這個(gè)階段的訓(xùn)練重點(diǎn)應(yīng)放在力量訓(xùn)練上，可適當(dāng)安排些高強(qiáng)度訓(xùn)練項(xiàng)目[24]。(2)黃體期：這一階段部分女性會(huì)受到經(jīng)前緊張癥的影響出現(xiàn)一些身體不適和情緒變化[24]。這一部分女軍人不適合在黃體期進(jìn)行超負(fù)荷訓(xùn)練，否則會(huì)增加四肢肌肉損傷的幾率。(3)月經(jīng)期：月經(jīng)期的女性卵巢分泌的雌激素和孕激素水平驟然下降，前期增厚的子宮內(nèi)膜無(wú)法繼續(xù)得到支持便會(huì)脫落，部分女性會(huì)出現(xiàn)乏力，腰肌酸軟，小腹疼痛等癥狀。此時(shí)進(jìn)行高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致女軍人腰部損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3 基于軍事訓(xùn)練傷性別差異的訓(xùn)練模式轉(zhuǎn)變

科學(xué)的軍事訓(xùn)練是將運(yùn)動(dòng)和健身能力貫穿在整個(gè)軍事訓(xùn)練過(guò)程，并根據(jù)所遇到的精確戰(zhàn)術(shù)和專(zhuān)業(yè)需求量身定制訓(xùn)練方法以滿(mǎn)足單個(gè)作戰(zhàn)人員具體需求。傳統(tǒng)軍事野戰(zhàn)訓(xùn)練有利于訓(xùn)練裝備有限的軍人，在訓(xùn)練大批軍人時(shí)易于計(jì)劃和實(shí)施，對(duì)提高人員整體體能有效。然而這些方法并沒(méi)有充分考慮女軍人身體特點(diǎn)，女軍人軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率很高。對(duì)于女軍人來(lái)說(shuō)，需要采用個(gè)性化訓(xùn)練，遵循特異性或適當(dāng)過(guò)載的訓(xùn)練原則，充分利用訓(xùn)練設(shè)備和教練資源才能獲得更好的訓(xùn)練效果[25]。

3.1 個(gè)體化訓(xùn)練策略 軍事訓(xùn)練傷發(fā)生率與生理和代謝因素緊密聯(lián)系，要求軍事教官對(duì)軍人尤其女軍人采取個(gè)體化的軍事訓(xùn)練策略，甚至要與一些分子或基因表型聯(lián)系起來(lái)。雄激素受體基因CAG重復(fù)序列高和胰島素樣生長(zhǎng)因子濃度低是女軍人BCT應(yīng)力性骨折的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，提示為了減少女軍人軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生，除了需要對(duì)其職業(yè)要求進(jìn)行徹底的需求分析，還需要詳細(xì)了解其綜合身體情況，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)和制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃，可以有效地提高女性從事軍事訓(xùn)練的能力，減少軍事訓(xùn)練傷發(fā)生[26-27]。

軍事訓(xùn)練傷的產(chǎn)生與訓(xùn)練計(jì)劃的科學(xué)性有關(guān)，男女軍人由于存在不同的生理?xiàng)l件，全軍通用訓(xùn)練課目考核標(biāo)準(zhǔn)中女軍人的考核標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)男軍人較低。因而對(duì)于訓(xùn)練計(jì)劃的制定，應(yīng)當(dāng)充分考慮男女差異，女軍人與男軍人在部分課目上進(jìn)行分訓(xùn)。

3.2 交叉訓(xùn)練策略 肌肉位置、大小和纖維類(lèi)型分布不同影響肌肉骨骼系統(tǒng)的反應(yīng)能力，交叉訓(xùn)練能提高全身肌肉對(duì)各種意外情況的反應(yīng)能力和協(xié)調(diào)能力，減少軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生。進(jìn)行交叉訓(xùn)練的軍人除了參加軍隊(duì)的軍事訓(xùn)練項(xiàng)目外，還需要參加自己的個(gè)人體能訓(xùn)練項(xiàng)目。進(jìn)行交叉訓(xùn)練的軍人發(fā)生跑步相關(guān)損傷的可能性是非個(gè)人健身組的2.1倍。與只進(jìn)行舉重訓(xùn)練的女軍人相比，進(jìn)行交叉訓(xùn)練的女性在舉重或移動(dòng)重物時(shí)受傷的幾率要低65%[28]。與單一的體能訓(xùn)練模式相比，參加交叉訓(xùn)練項(xiàng)目的女性肌肉耐力更高，有氧耐力更高，交叉訓(xùn)練可能是減少軍事訓(xùn)練傷的最佳選擇。

3.3 漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練策略 徒步行軍人員面臨的主要身體挑戰(zhàn)是在負(fù)重運(yùn)輸下對(duì)穿戴和移動(dòng)的要求。過(guò)度負(fù)重運(yùn)輸?shù)呢?fù)面后果包括活動(dòng)能力下降、疲勞加劇、腳起泡、脊椎損傷和退化、肌肉緊繃以及腿、腳、背和肩膀酸痛。Knapik等[29]提出有效的提高負(fù)重運(yùn)輸?shù)挠?xùn)練方法，主要內(nèi)容包括：(1)漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練相結(jié)合；(2)每周一次的漸進(jìn)式負(fù)重運(yùn)輸；(3)周期性訓(xùn)練。軍隊(duì)每周訓(xùn)練時(shí)間可能超過(guò)3 d，對(duì)于準(zhǔn)備從事以戰(zhàn)斗為中心的職業(yè)女軍人來(lái)說(shuō)，體能訓(xùn)練可能會(huì)變得更加嚴(yán)格，可能需要更多的研究來(lái)更好地了解其抵抗力、耐力和軍事任務(wù)訓(xùn)練之間的相互作用，以便更好地規(guī)劃從而達(dá)到預(yù)期結(jié)果。

4 建議

為了使女軍人更好地適應(yīng)軍隊(duì)作戰(zhàn)任務(wù)需求，結(jié)合其身體素質(zhì)特點(diǎn)對(duì)軍事訓(xùn)練的轉(zhuǎn)變提出以下幾點(diǎn)建議：(1)納入特別強(qiáng)調(diào)力量和力量發(fā)展的抗阻訓(xùn)練(即高閾值運(yùn)動(dòng)單位的激活與II型強(qiáng)力肌纖維的募集)。(2)遠(yuǎn)離“野戰(zhàn)”式軍事訓(xùn)練模式。(3)提高負(fù)重運(yùn)輸能力，注重特定負(fù)重運(yùn)輸任務(wù)表現(xiàn)，結(jié)合抗阻和耐力訓(xùn)練。(4)提供更多的設(shè)備資源、教練資源，并增加專(zhuān)門(mén)用于身體準(zhǔn)備訓(xùn)練的訓(xùn)練時(shí)間。(5)針對(duì)訓(xùn)練傷發(fā)生率高的項(xiàng)目盡量增加模擬訓(xùn)練計(jì)劃，采取先體會(huì)、再熟悉、后實(shí)踐的訓(xùn)練方法。這些措施可以為女軍人軍事體能訓(xùn)練提供可操作的指導(dǎo)和建議,減少軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生。