加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的運(yùn)用及手術(shù)并發(fā)癥影響因素探討

詹善義

加速康復(fù)外科是指在圍手術(shù)期實(shí)施各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，減少生理、心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低病死率及縮短住院時(shí)間，加快患者的康復(fù)速度[1]。近年來(lái)，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為膽囊良性疾病手術(shù)切除最為常用的一種術(shù)式。膽管損傷是肝膽外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的引入，此類損傷的發(fā)生率有所增加[2-5]。在圍手術(shù)期進(jìn)行加速康復(fù)外科理念運(yùn)用，是降低術(shù)后并發(fā)癥非常重要的措施。采取切實(shí)有效的加速康復(fù)外科措施對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者具有重要的意義。本研究計(jì)劃對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行加速康復(fù)外科干預(yù)，并探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，有助于圍手術(shù)期加速康復(fù)外科理念的推廣，幫助外科醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析2012年1月至2016年12月在東至縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除治療的336例患者的臨床資料。所有患者根據(jù)是否接受加速康復(fù)外科措施分為2組，A組接受加速康復(fù)外科措施168例，B組未接受加速康復(fù)外科措施168例。其中男性84例，女性252例；A組患者男性35例，女性133例；B組患者男性49例，女性119例。所有患者均為慢性膽囊炎，癥狀至少持續(xù)6個(gè)月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)超聲或者CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)為膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除手術(shù)禁忌證、全身感染、妊娠、腫瘤等情況。

1.3 方法

所有患者均經(jīng)超聲證實(shí)存在膽結(jié)石。所有腹腔鏡手術(shù)均使用標(biāo)準(zhǔn)的STORZ儀器。所有患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)。A組患者接受加速康復(fù)外科措施干預(yù)，B組未接受加速康復(fù)外科措施。加速康復(fù)外科干預(yù)措施如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)依據(jù)患者的個(gè)人情況嚴(yán)格制定護(hù)理方案。(2)醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)圖片、視頻等方式對(duì)患者術(shù)前的恐慌心理進(jìn)行安撫，并在有輕音樂(lè)的環(huán)境下，和患者就手術(shù)目的、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)溝通，使得患者了解本次手術(shù)的詳細(xì)內(nèi)容，從而緩解即將手術(shù)的負(fù)面情緒。(3)可采用定時(shí)溝通和隨時(shí)溝通的方式相結(jié)合，實(shí)時(shí)了解患者的心理，及時(shí)解決患者的顧慮，并為患者提供該疾病的健康宣教，包括飲食、情緒緩解等，及時(shí)消除患者的恐慌心理。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中患者的保暖非常重要，護(hù)理人員需要密切關(guān)注手術(shù)室的溫度，使其保持在25 ℃左右，同時(shí)需注意患者的體溫，這樣可以防止手術(shù)部位感染，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 術(shù)后康復(fù) (1) 一般護(hù)理，術(shù)后保持患者頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物窒息，定時(shí)檢查患者口腔，保持呼吸道通暢?？杀３只颊唧y關(guān)節(jié)屈曲，或采取半臥位，此體位可降低腹部張力。注意患者排便、排氣情況，密切觀察患者生命體征。(2)可在術(shù)后給予常規(guī)低流量吸氧，觀察患者呼吸頻率，注意血氧飽和度。(3)注意患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等，注意患者排便、排氣情況，患者排氣后可給予流質(zhì)食物，并逐漸給予半流質(zhì)固定食物，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣體食物。(4)注意保持切口干燥，密切觀察切口部位是否有滲血、滲液等情況。(5)單純膽囊切除術(shù)后不置引流管，對(duì)于懷疑有出血或者感染者，可放置引流管，注意保持其通暢，每日觀察引流液性狀及顏色。 (6)對(duì)于術(shù)后切口有明顯疼痛者，需給予鎮(zhèn)痛泵止痛，對(duì)于患者有明顯的胃腸道癥狀，如惡心嘔吐，可給予胃復(fù)安肌肉注射，嚴(yán)重者可給予補(bǔ)液處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)2組患者進(jìn)行出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)的比較，并分析比較腹腔鏡下并發(fā)癥的發(fā)生率以及種類。其中并發(fā)癥分為重度并發(fā)癥(肝外膽總管損傷且需行肝空腸吻合術(shù))和輕度并發(fā)癥(傷口感染，輕度膽漏，短暫性黃疸，腸梗阻)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)的性別分布和手術(shù)轉(zhuǎn)化率

336例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中有45例在術(shù)中從腹腔鏡轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其中5例為男性，40例為女性。性別分布和手術(shù)轉(zhuǎn)化率見表1。

表1 336例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的性別分布和手術(shù)轉(zhuǎn)化率[例(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者中，發(fā)生并發(fā)癥共22例(6.5%)，其中重度并發(fā)癥2例，輕度并發(fā)癥20例。重度并發(fā)癥(男1例，女1例)需要額外行肝外膽總管修補(bǔ)術(shù)；輕度并發(fā)癥包括10例輕度傷口感染(均為女性)，3例膽漏(1男2女)，3例短暫性黃疸(1男2女)，4例腸梗阻(均為男性)。低年資醫(yī)生為住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，高年資醫(yī)生為副主任醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師，與高年資醫(yī)生組對(duì)比，低年資醫(yī)生組并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。重度并發(fā)癥均發(fā)生在21～30歲年齡的患者，輕度并發(fā)癥主要發(fā)生在>41歲患者中。見表3。

表2 操作腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同年資醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表3 336例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中22例并發(fā)癥患者的年齡分布與并發(fā)癥類型的關(guān)系[例(%)]

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

A組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用等指標(biāo)均顯著優(yōu)于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組和B組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討論

Carl Langenbuch于1882年進(jìn)行了第一次膽囊切除術(shù)[6]。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加和開放膽道手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，膽管損傷的發(fā)生率降低到約0.125%[7-8]。直到20世紀(jì)80年代晚期腹腔鏡膽囊切除術(shù)被引入之前，開放性膽囊切除術(shù)一直是治療膽囊結(jié)石癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)[9]。隨著技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后外表美觀等原因，得到了廣泛的接受和發(fā)展，成為治療膽結(jié)石疾病的新的金標(biāo)準(zhǔn)。

在這項(xiàng)新技術(shù)的開展過(guò)程中，關(guān)于對(duì)膽管損傷的報(bào)道出現(xiàn)增多[2]，主要是由于外科醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)和對(duì)解剖學(xué)的錯(cuò)誤解讀[4,7-8]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)過(guò)程中所受的損傷更為嚴(yán)重(如膽總管部分切除術(shù))，且損傷程度普遍較高。關(guān)于膽管損傷的報(bào)道不斷出現(xiàn)，這表明膽囊切除術(shù)后膽管損傷仍然是一個(gè)重要的問(wèn)題。然而，在手術(shù)期間或術(shù)后早期的識(shí)別診斷可以改善預(yù)后并降低醫(yī)療成本[10]。本研究中，45例手術(shù)是由于手術(shù)中遇到解剖困難而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。輕度并發(fā)癥中，以傷口感染最為常見，其次為腸梗阻、短暫性黃疸和輕微膽漏。所有的重度并發(fā)癥都發(fā)生在低年資醫(yī)生組，只有27.8%的輕度并發(fā)癥發(fā)生在高年資外科醫(yī)生組，這表明并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)的熟練程度也密切相關(guān)。本研究的2例重度并發(fā)癥均為膽囊管解剖異常所致。一例男性患者有一個(gè)長(zhǎng)而寬的膽囊管，被誤認(rèn)為是肝管；一例女性患者有一個(gè)呈螺旋狀且很長(zhǎng)的囊性導(dǎo)管開口進(jìn)入肝總管的內(nèi)側(cè)。本研究均可在術(shù)中識(shí)別所有主要的肝外膽總管損傷，而文獻(xiàn)報(bào)道顯示，術(shù)中只能識(shí)別29%的損傷[11]。膽管損傷是開放性膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的罕見并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生巨大不良影響， 膽道殘障患者的生活質(zhì)量會(huì)明顯降低，其發(fā)生的主要原因是患者解剖結(jié)構(gòu)異常和人為判斷失誤。

加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究引入加速康復(fù)外科理念對(duì)A組患者進(jìn)行干預(yù)，A組患者手術(shù)出血量、下床活動(dòng)時(shí)間等一系列相關(guān)手術(shù)指標(biāo)以及住院花費(fèi)等指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組，而且A組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度也明顯優(yōu)于B組患者，表明在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中運(yùn)用加速康復(fù)外科理念具有重要的作用。有研究已經(jīng)證實(shí)，在圍手術(shù)期使用加速康復(fù)外科理念可以緩解患者恐慌情緒，加快術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[12]。其處理措施主要為術(shù)前通過(guò)各種方式使患者了解手術(shù)目的及注意事項(xiàng)，術(shù)中通過(guò)保暖等手段降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后進(jìn)行飲食調(diào)整、鎮(zhèn)痛、降低腹部張力等處理，這些措施的目的是緩解患者情緒，減輕手術(shù)治療可能帶來(lái)的負(fù)面影響。

本研究分析了336例患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥的情況及原因，有助于幫助外科醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生。另外，通過(guò)引入加速康復(fù)外科的理念并實(shí)施，明顯有助于患者快速恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。在本研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)以下不足之處：(1)患者不了解加速康復(fù)外科理念，知識(shí)更新慢，認(rèn)為不安全，難以接受；(2)加速康復(fù)外科理念運(yùn)用需要多學(xué)科合作，如果沒(méi)有多學(xué)科合作的理念和對(duì)應(yīng)的政策支持，加速康復(fù)外科理念較難實(shí)施；(3)醫(yī)護(hù)人員不能充分理解加速康復(fù)外科理念，不能充分在圍手術(shù)期應(yīng)用此理念；(4)面對(duì)當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系，一些醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心新技術(shù)的運(yùn)用會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾尖銳化，從而避免新技術(shù)的應(yīng)用。