鄧翠芳，張玉玲，嚴(yán)星

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770)

0 引言

新生兒娩出后，由于先天性或者后天分娩的因素，造成需要在新生兒科接受正規(guī)的治療以幫助恢復(fù)健康[1]。而針對(duì)早產(chǎn)兒、低體重兒需要額外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而對(duì)新生兒而言，因?yàn)檠?、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式方法等問(wèn)題，無(wú)法進(jìn)行靜脈的深靜脈置管，因此，臍靜脈置管可以很好的補(bǔ)充了上述的問(wèn)題，達(dá)到了較好的改善作用[2]。但是對(duì)其深度的預(yù)測(cè)，超聲下預(yù)測(cè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，而在臨床的工作中，由于時(shí)間、病情的情況下影響，不能及時(shí)的接受超聲下診斷，因此臨床實(shí)施了較多的簡(jiǎn)便的根據(jù)新生兒實(shí)際情況，開(kāi)展的臍靜脈置管護(hù)理工作，其中以體尺和體重測(cè)量為主要可實(shí)施的測(cè)量方法。就目前的研究指出[3]，尚未明確何種測(cè)量手段為最佳測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)?；诖吮狙芯窟x取我院新生兒科收治擬行臍靜脈置管患兒，獲得結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：因疾病治療需要，需要在新生兒科接受治療；生命體征穩(wěn)定，可以接受并擬實(shí)施臍靜脈置管；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臍周破潰、皮膚損傷等；臍周?chē)?yán)重皮膚破損者。將在我院新生兒科近期(2018年6月11日至2019年3月23日時(shí)期)收治擬行新生兒臍靜脈置管處置的83例住院患兒。根據(jù)采取置管時(shí)護(hù)理的不同分組，其中采取體尺測(cè)量的患兒42例設(shè)置為體尺組，男23例，女19例，胎齡平均(34.3±0.4)周，出生年齡平均(23.3±0.7)min。另選取41例以體重測(cè)量的患兒設(shè)置為體重組，男22例，女19例，胎齡平均(34.2±0.5)周，出生年齡平均(23.1±0.6)min。。對(duì)照兩組資料(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本研究所進(jìn)行操作的人員，均具有相關(guān)的資質(zhì)，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在納入組之前，進(jìn)行了相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)，獲得了專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的認(rèn)可。并在患兒入組后，進(jìn)行全面的資料分析，明確患兒的情況，以便實(shí)施相關(guān)的操作，減少誤差。體尺組的小兒在實(shí)施中，需要在臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行置管前，使用軟尺的測(cè)量工具，對(duì)新生兒肩部到臍中心的垂直距離進(jìn)行相關(guān)的測(cè)量(并將其設(shè)置為L(zhǎng))，再根據(jù)L的具體數(shù)值，在體尺中對(duì)應(yīng)其橫坐標(biāo)的數(shù)據(jù)，通過(guò)既往實(shí)施的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，即在安全區(qū)域中，取臍靜脈置管的深度(縱坐標(biāo))的水平，再以此置管深度完成常規(guī)的臍靜脈置管術(shù)的操作。而本研究的體重組，則采用置入深度的計(jì)算方法=測(cè)量體重×1.5+5.5 cm的計(jì)算方法，以指導(dǎo)并評(píng)估導(dǎo)管的置入深度數(shù)值，再根據(jù)其結(jié)果，實(shí)施臍靜脈置管術(shù)。由兩名超聲醫(yī)師評(píng)估置管深度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照兩組患兒置管情況與置管后發(fā)生情況。置管情況判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，以超聲進(jìn)行判斷，通過(guò)床邊超聲檢查下，檢查初次置管后的位置，標(biāo)準(zhǔn)置管位置為在胸9至胸8椎體之間，并進(jìn)行相關(guān)的記錄，又情經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行有效的判斷。而出現(xiàn)高于胸8椎體的情況，則將其判斷為導(dǎo)管尖端過(guò)高，而出現(xiàn)低于胸9位置的情況時(shí)，則將其判定為導(dǎo)管尖端過(guò)低。并發(fā)癥的情況主要是由置管問(wèn)題引發(fā)的一系列的相關(guān)癥狀，主要包括患兒出現(xiàn)敗血癥、置管后出血、壞死性腸炎、肝靜脈栓塞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 置管情況比較

預(yù)計(jì)置管深度、初次置管成功率比較，差異(P＞0.05)無(wú)意義。體尺組患兒的置管準(zhǔn)確率高于體重組，且體尺組位置過(guò)深和過(guò)淺率，差異(P＞0.05)有意義。詳見(jiàn)表1。

表1 置管情況比較(±s，cm)[n,(%)]

表1 置管情況比較(±s，cm)[n,(%)]

組別 例數(shù) 預(yù)計(jì)置管深度 初次置管成功 置管準(zhǔn)確 位置過(guò)深 位置過(guò)淺體尺組 42 7.41±0.44 40(95.24) 38(90.58) 1(2.38) 0(0.00)體重組 41 7.33±0.39 39(95.12) 29(70.73) 6(14.63) 4(9.76)t/χ2 0.886 0.001 5.198 4.034 4.305 P 0.379 0.980 0.023 0.045 0.038

2.2 置管后發(fā)生情況

體尺組患兒置管時(shí)間、置管后并發(fā)癥發(fā)生率相比，兩組差異(P＞0.05)無(wú)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 置管后發(fā)生情況[n,(%)](±s，d)

表2 置管后發(fā)生情況[n,(%)](±s，d)

組別 例數(shù) 置管時(shí)間 出血 腸炎 靜脈栓塞 敗血癥 總計(jì)體尺組 42 7.56±0.42 1(2.38) 1(2.38) 0(0.00) 1(2.38) 3(7.14)體重組 41 7.47±0.38 2(4.88) 1(2.44) 1(2.44) 0(0.00) 4(9.76)χ2 1.023 0.371 0.000 1.037 0.988 0.185 P 0.309 0.542 0.986 0.309 0.320 0.668

3 討論

由于在多種因素的影響下，導(dǎo)致了相關(guān)的問(wèn)題出現(xiàn)，如早產(chǎn)及出生不同程度低體重的新生兒也越來(lái)越多，隨著圍產(chǎn)和新生兒技術(shù)的不斷進(jìn)步與其水平的發(fā)展，新生兒救治過(guò)程進(jìn)步較為迅速，而對(duì)新生兒而言，在建立臍靜脈置管的操作過(guò)程中，可以發(fā)揮為新生兒各種營(yíng)養(yǎng)支持和治療提供有效的相關(guān)途徑，進(jìn)而大大提高低體重兒存活率低的情況，使其獲得了提升救治成功率的結(jié)果。而對(duì)于臍靜脈置管的操作方式中，此為新生兒科的常見(jiàn)處置，而在置管的時(shí)候其置管的深度，可直接影響了管在體內(nèi)的相關(guān)位置。研究指出，此類(lèi)的置管的效果，在提供治療便利同時(shí)，因?yàn)橹霉艿膯?wèn)題，也容易產(chǎn)生了相關(guān)的各種并發(fā)癥。因此獲得了正確的導(dǎo)管深度和位置，則是置管獲得了成功和減少置管后的并發(fā)癥的安全保障與前提。研究指出導(dǎo)管最佳位置為右心房外和下腔靜脈的交匯處，橫膈上0.5—1 cm，在用于新生兒科的相關(guān)治療[4]。由于臍靜脈位置血管是較為豐富的水平，而對(duì)于新生兒而言，其血管較細(xì)，且臍周的血管分支較多。因此，在操作的過(guò)程中，在臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)入臍靜脈后，如何保障其末端位置，則在臨床操作中難以控制。若臍靜脈導(dǎo)管末端的位置不佳，即處于肝部和下腔靜脈外，易致肝內(nèi)門(mén)靜脈壓增高、肝靜脈淤血形成和門(mén)脈高壓，則易引起消化道淤血的情況發(fā)生，導(dǎo)致了新生兒出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如腹脹等情況，則難以通過(guò)臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。而在操作的過(guò)程中，由于新生兒配合度欠佳，哭鬧也影響了正常操作。由于置管的深度直接影響了治療效果，而靜脈導(dǎo)管末端位置特殊，需要準(zhǔn)確評(píng)估[7]。目前臨床上對(duì)新生兒臍靜脈置管深度評(píng)估方法較多，主要通過(guò)置入前體重或X線或超聲檢查以判斷。但所獲得的結(jié)果證明，并非完全準(zhǔn)確。因此為保障置管深度的準(zhǔn)確性，需要在置入導(dǎo)管以后需要進(jìn)行多次x線檢查，無(wú)形之間，增加了對(duì)新生兒的輻射。而超聲檢查雖然可以幫助判定導(dǎo)管位置，但是也需要新生兒配合，難度較大。因此，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)置管深度是減少置管后患兒接受射線和置管后并發(fā)癥的首要關(guān)鍵步驟?？紤]到既往發(fā)現(xiàn)，通過(guò)評(píng)估肩部到臍中心的垂直距離并將其納入大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好的相關(guān)性，為體尺法提供了更加精準(zhǔn)的置管安全范圍值[8]。有效的保障了效果，而體重測(cè)量的方法則較為籠統(tǒng)，因新生兒骨骼發(fā)育存在個(gè)體化差異，因此相同體重的新生兒的臍靜脈置管深度亦不相同，筆者認(rèn)為，在條件特殊情況下，可以采取體重測(cè)量方式進(jìn)行緊急的處理。而在各方面條件允許下，建議采取體尺測(cè)量手段。這種方法在簡(jiǎn)便的同時(shí)，也能幫助操作者，以幫助獲得了準(zhǔn)確評(píng)估置管深度，以減少置管后的導(dǎo)管尖端出現(xiàn)了置管的深度出現(xiàn)了，過(guò)高或過(guò)低的不良的概率。通過(guò)本研究所使用的上述所使用的體尺測(cè)量的方法，探討得到其對(duì)置管深度的評(píng)估，以達(dá)到其的準(zhǔn)確性，其最終研究出來(lái)的結(jié)果表明，上述的研究使用的這種體表標(biāo)志的體尺測(cè)量方法，因此能夠有效和準(zhǔn)確地幫助臨床的操作者，預(yù)測(cè)置管的相關(guān)的深度，而相較于傳統(tǒng)的體重評(píng)估的方法，則所獲得的對(duì)臍靜脈置入深度的預(yù)測(cè)則更加的準(zhǔn)確，且對(duì)于臨床操作者而言，也是一種簡(jiǎn)便易行的評(píng)估方式。但目前該方法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較少，所獲得的臨床資料也相對(duì)較少，本研究?jī)H對(duì)我院收治的新生兒進(jìn)行小范圍的研究，因此對(duì)其取得的結(jié)果，仍需要進(jìn)一步確認(rèn)其應(yīng)用效果。

綜上所述在新生兒臍靜脈置管的護(hù)理中，兩種測(cè)量方法均可以獲得較高的初次置管成功率，獲得較好的置管時(shí)間，并發(fā)癥均較低。但以體尺測(cè)量的護(hù)理方法，可以明顯的提升置管的準(zhǔn)確率，效果理想。