胡 盼，蔣世春，楊玉瓊，黃 菊，曹 婷

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶 400042

淚小管斷裂(canalicular laceration,CL)是眼科常見(jiàn)的眼創(chuàng)傷之一，約占各種眼瞼裂傷的16%[1]。眼瞼的淚道區(qū)域沒(méi)有瞼板和周圍結(jié)締組織保護(hù)，因此眼瞼及面部鈍擊傷常間接導(dǎo)致淚小管斷裂[2-4]。如不及時(shí)將斷裂的淚小管吻合，將會(huì)出現(xiàn)永久性溢淚、眼瞼畸形愈合、瞼外翻等并發(fā)癥[5]。目前，手術(shù)顯微鏡下淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是修復(fù)淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過(guò)識(shí)別淚小管斷端給予精確修復(fù)，并放置臨時(shí)支架，防止愈合過(guò)程中瘢痕形成而導(dǎo)致狹窄，達(dá)到重建淚小管、恢復(fù)淚道通暢的目的[6-7]。通常認(rèn)為在受傷后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)吻合效果較好。如何快速準(zhǔn)確定位淚小管鼻側(cè)斷端是成功吻合淚小管的關(guān)鍵，尤其是當(dāng)下淚小管斷端>6.5mm時(shí)，鼻側(cè)斷端常回縮至內(nèi)眥深部，使得定位更加困難[8-9]。臨床上尋找淚小管鼻側(cè)斷端的方法較多，有直視法、測(cè)距法、淚道探針?lè)?、豬尾鉤法、注液法、淚囊切開(kāi)法[5]，直視法及注液法有一定的局限性，而其他方法可能會(huì)不同程度損傷正常組織。粘彈劑為高純度透明質(zhì)酸鈉和生理緩沖平衡鹽組成的無(wú)色透明凝膠狀溶液，是眼科手術(shù)不可缺少的軟性手術(shù)工具[10]。利用粘彈劑(1mL/支，上海其勝生物制劑公司)從上淚小點(diǎn)注入，逆向?qū)ふ蚁聹I小管斷裂鼻側(cè)斷端，操作簡(jiǎn)單，方便快捷。

臨床資料

1 一般資料回顧性分析2019年8月—2020年9月筆者醫(yī)院眼科收治的單純下淚小管斷裂患者共126例，排除采用直視法尋找到鼻側(cè)斷端的患者15例，余111例。其中男性66例，女性45例；年齡19～68歲，平均35.7歲；道路交通傷18例，利器傷31例，拳擊傷23例，鈍挫傷39例。將111例患者采用拋硬幣的方法分為觀察組、對(duì)照組，觀察組57例，對(duì)照組54例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。

2方法

2.1下淚小管斷端定位方法 患者均由同一名主治醫(yī)師在顯微鏡下進(jìn)行吻合手術(shù)，觀察組患者從上淚小點(diǎn)注入粘彈劑尋找淚小管鼻側(cè)斷端進(jìn)行定位，對(duì)照組患者采用從上淚小點(diǎn)注入生理鹽水尋找下淚小管鼻側(cè)斷端進(jìn)行定位。

2.2手術(shù)方法 清理創(chuàng)面異物及滲出物，用阿米卡星稀釋液沖洗結(jié)膜囊及創(chuàng)面后，常規(guī)眼科手術(shù)消毒鋪巾，充分暴露傷口，麻醉。尋找淚小管斷端時(shí)，首先用棉簽擦拭干凈下淚小管鼻側(cè)斷端部位的血液等組織液，如有明顯出血，則用壓迫止血或電凝止血。充分暴露傷口，壓迫淚囊區(qū)。對(duì)照組從上淚小點(diǎn)注入生理鹽水，從鼻側(cè)下淚小管斷端反流出的生理鹽水，定位下淚小管鼻側(cè)斷端；觀察組從上淚小點(diǎn)注入粘彈劑，從鼻側(cè)下淚小管斷端反流出粘彈劑，定位下淚小管鼻側(cè)斷端。兩組患者均采用雙淚小管置管法，分別從上下淚小點(diǎn)植入淚道擴(kuò)張引流管，用6-0縫線進(jìn)行下淚小管兩側(cè)斷端吻合，縫合皮下組織及皮膚對(duì)位美容縫合。典必殊眼膏點(diǎn)眼，包扎。術(shù)后6個(gè)月拔管，并進(jìn)行淚道沖洗，以判斷吻合效果。

2.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者淚小管鼻側(cè)斷端定位時(shí)間：從創(chuàng)面沖洗結(jié)束開(kāi)始至找到淚小管鼻側(cè)斷端為止；比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月拔管時(shí)淚道沖洗結(jié)果。

4結(jié)果兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、受傷類型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者淚小管鼻側(cè)斷端定位時(shí)間比較見(jiàn)圖1，觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月淚道沖洗結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖2。

表1 兩組患者基線資料情況比較

表2 兩組患者淚小管鼻側(cè)斷端定位時(shí)間和淚道沖洗結(jié)果

圖1 兩組患者淚小管定位時(shí)間分布

圖2 患者男性，21歲，右眼瞼鈍挫傷，診斷為右眼下淚小管斷裂，于2020年5月15日在全麻下行右眼小淚小管斷裂吻合、淚道探查、淚道置管術(shù)后，皮膚對(duì)位美容縫合。a.右眼下淚小管斷裂; b.右眼淚道置管; c.術(shù)后圖片

討 論

淚小管因其特殊的解剖位置，眼瞼創(chuàng)傷常伴有淚小管斷裂，尤其以單純下淚小管斷裂最為常見(jiàn)，淚小管裂傷后?？s短至組織內(nèi)，術(shù)中可能無(wú)法定位淚小管鼻側(cè)斷端，且愈合后容易出現(xiàn)瘢痕[5]。在單純下淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)中，臨床上也常用豬尾鉤法、淚道探針?lè)?、淚囊切開(kāi)法尋找淚小管鼻側(cè)斷端，但此類方法均會(huì)損傷上淚小管等正常組織。粘彈劑因其良好的物理切變性和生物相容性，具有臨時(shí)支撐手術(shù)空間的作用，可使組織免于受手術(shù)器械的機(jī)械損傷，起到保護(hù)角膜內(nèi)皮，減少手術(shù)并發(fā)癥的作用[10]。

本研究顯示觀察組下淚小管鼻側(cè)斷端定位時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，該方法較對(duì)照組能快速定位鼻側(cè)端下淚小管斷端，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，是提高手術(shù)成功率的有效方法。觀察組利用了粘彈劑的粘滯性，從上淚小點(diǎn)注入粘彈劑，在顯微鏡下可見(jiàn)從鼻側(cè)下淚小管斷端反流出的粘彈劑，從粘彈劑溢出處，定位下淚小管鼻側(cè)斷端，即可見(jiàn)到攣縮的淚小管管口，即內(nèi)壁光滑的淚小管斷端。從上淚小點(diǎn)注入粘彈劑，可支撐淚小管，同時(shí)凝膠狀物質(zhì)流出，不易與周圍組織液混淆，故在顯微鏡下容易辨別，可快速逆向定位下淚小管鼻側(cè)斷端。而對(duì)照組采用從上淚小點(diǎn)注入生理鹽水的方法進(jìn)行下淚小管鼻側(cè)斷端定位，由于組織損傷，水腫，注入的生理鹽水迅速?gòu)南聹I小管鼻側(cè)斷端流出，并且與周邊滲出液、血液混合，模糊手術(shù)視野，導(dǎo)致下淚小管鼻側(cè)斷端無(wú)法定位，往往不易找到。

綜上所述，在單純下淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)中，從上淚小管注入粘彈劑定位下淚小管鼻側(cè)斷端用時(shí)短、操作簡(jiǎn)單、損傷小，值得臨床推廣。