曹林 席慶春 方明松 李旋 趙玲玲

[摘要]目的：探討局部皮瓣美容修復(fù)面部皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法：選取2016年2月-2019年10月收治的頭面部腫物、瘢痕、外傷患者60例，根據(jù)面部軟組織缺損部位、面積設(shè)計局部皮瓣美容修復(fù)，觀察患者皮瓣修復(fù)效果、心理變化及患者滿意度及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：皮瓣成活良好切口愈合，術(shù)后患者SDS評分、SAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪12個月，58例患者的皮瓣與周邊皮膚組織厚度、色澤無明顯差異，無牽拉及不對稱，外觀與功能修復(fù)效果滿意，滿意度為96.67%;僅2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%。結(jié)論：局部皮瓣美容修復(fù)面部皮膚軟組織缺損，操作簡單，修復(fù)皮瓣的性狀與缺損處相似，瘢痕小，安全性高，患者滿意度高，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]局部皮瓣;面部皮膚腫瘤;軟組織缺損;創(chuàng)面修復(fù);存活率

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0015-03

Application of Local Flap in the Repair of Facial Soft Tissue Defect

CAO Lin，XI Qing-chun，F(xiàn)ANG Ming-song，LI Xuan，ZHAO Ling-ling

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Second People's Hospital of Hefei，Hefei 230000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of local skin flap in cosmetic repair of facial skin and soft tissue defect. Methods? Sixty patients with head and face masses， scars and trauma admitted from February 2016 to October 2019 were selected. According to the site and area of facial soft tissue defect， local skin flap was designed for cosmetic repair， and the effect of skin flap repair， psychological changes， patient satisfaction and recurrence were observed. Results? The flap were survived and the incisions were well healed among patients， postoperative scores of SDS and SAS were lower in patients compared to preoperative scores， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 12 months of follow-up， there was no significant difference in thickness and color between the flap and the surrounding skin tissue in 58 patients. No pull and asymmetric were found. The satisfaction degree of appearance and function restoration was 96.67%， only two patients relapsed and the recurrence rate was 3.33%. Conclusion? The local skin flap could be used for cosmetic repair of facial skin and soft tissue defect. The thickness and color of the skin flap are similar to the defect. Patients had small scar. The local skin flap had high level of safety and satisfaction. It is suggested for further clinical application.

Key words： local flap; facial skin tumor; soft tissue defect; wound healing; survival rate

一般造成面部軟組織受損的因素為皮膚腫物、外傷、瘢痕等，其不僅影響患者面部美感，同時嚴(yán)重影響患者心理健康[1]。面部皮膚軟組織缺損的美容修復(fù)原則是將患者的負(fù)面情緒降至最低，以此原則為基準(zhǔn)，選擇較好的手術(shù)修復(fù)方案，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面的正常形態(tài)及功能。因皮膚腫物、外傷、瘢痕等造成的頭面部缺損的患者進行局部皮瓣修復(fù)術(shù)，患者依從性高，外形恢復(fù)效果好，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共60例患者。男性31例，女性29例;年齡2～89歲;缺損原因：色素痣26例，皮膚惡性腫瘤12例，皮膚壞死9例，皮膚角化5例，外傷5例，瘢痕3例;缺損部位：面頰部17例，頭皮9例，眶周8例，顳部7例，頸部7例，額部6例，唇部3例，鼻部3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);②患者一般資料齊全并確診;③有明確外傷史，治療過程中依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②存在心肝腎功能不全者;③存在精神疾病無法言語溝通者。

1.2 治療：1）術(shù)前檢查及處理：完善相關(guān)入院檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，外傷患者急診手術(shù)，皮膚腫瘤患者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中冰凍病理;2）術(shù)中操作：外傷首先檢查患者面部受傷部位受損、污染程度;采用神經(jīng)阻滯或局部麻醉，利用生理鹽水、3% H2O2、5%聚維酮碘清洗創(chuàng)面，對創(chuàng)面污物進行清理，剪除創(chuàng)周失活組織至有新鮮出血，形成缺損區(qū);色素痣、皮膚角化、瘢痕患者予以完整切除后，形成缺損區(qū);皮膚惡性腫瘤患者根據(jù)冰凍病理結(jié)果擴大切除后，形成缺損區(qū);瘢痕切開后，充分松解，形成缺損區(qū);根據(jù)患者缺損情況進行皮瓣修復(fù)，行局部皮瓣設(shè)計，運用的局部皮瓣類型包括：①旋轉(zhuǎn)皮瓣（45例）：包括改良菱形皮瓣、大面積旋轉(zhuǎn)皮瓣，用于面頰部、額部、頭皮缺損修復(fù)。a.改良菱形皮瓣（36例）：用于面積較小、周圍皮膚彈性可的區(qū)域的頭、面、頸部缺損修復(fù)。缺損形成后，以缺損長軸為基準(zhǔn)做延長線，長度約等于缺損長軸，以此長度為菱形皮瓣的參考邊長，根據(jù)周圍皮膚質(zhì)地、彈性調(diào)整菱形皮瓣大小，充分分離，注意保護蒂部血運，分離缺損周邊，旋轉(zhuǎn)、無張力縫合;b.大面積旋轉(zhuǎn)皮瓣（9例）：用于頭皮及頰部缺損修復(fù)。根據(jù)皮膚彈性及缺損量來設(shè)計皮瓣，皮瓣寬度約缺損的4～6倍，長度略長于缺損寬度，分離時注意保護近蒂端血管及組織，分離完成無張力縫合修復(fù)缺損;②“A-T”推進皮瓣（9例）：用于唇部及眉部的缺損修復(fù)。局部缺損形成后，沿唇線或眉邊緣切開皮膚至淺筋膜，切開長度根據(jù)皮膚的彈性及缺損面積大小靈活掌握，充分游離，在小張力、局部外形不變的情況下，修復(fù)缺損;③“V-Y”皮瓣（3例）：用于瘢痕松解后的缺損修復(fù)。鼻部及頸部瘢痕牽拉處，沿張力最大區(qū)“V”形切開瘢痕至淺筋膜，充分保護局部組織，瘢痕組織不過多夾捏，充分松解至瘢痕條索牽拉感消失，創(chuàng)面無張力“Y”形縫合;④窄蒂狹長皮瓣（3例）：主要用于鼻尖、鼻背部缺損修復(fù)。由于鼻尖、鼻背皮膚厚而緊，缺損面積大時，難以縫合。面部血運豐富，為窄蒂狹長皮瓣提供了條件，常于面頰近鼻唇溝處設(shè)計略大于鼻部缺損區(qū)域的皮瓣，蒂部可窄但不能過長。皮瓣供區(qū)可直接縫合;3）術(shù)后處理：術(shù)后靜脈應(yīng)用活血藥物，創(chuàng)面紅光治療3～5d，常規(guī)換藥，面部5～6d拆線，頸部8～9d拆線。傷口拆線后給予外用硅酮凝膠，2次/天，連續(xù)用藥3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定：①觀察患者手術(shù)前后效果：包括切口愈合成活、美觀度、色澤及功能評分，10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示修復(fù)色差越小，美觀度越高，功能性越好;②比較患者手術(shù)前后心理狀態(tài)評分，采用抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）及焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）評分，分?jǐn)?shù)越低表示焦慮抑郁程度越輕;③患者滿意度：使用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表進行評分。不滿意：影響正常生活，功能受限;滿意：術(shù)外區(qū)域與對側(cè)存在細(xì)微不對稱，并存在細(xì)微瘢痕;完全滿意：創(chuàng)面或腫瘤治愈，無明顯功能障礙，無繼發(fā)性畸形及瘢痕增生。滿意度=（完全滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪12個月后，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗、χ2檢驗，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料用%表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 修復(fù)前后效果比較：所有患者局部皮瓣修復(fù)術(shù)順利完成，皮瓣均成活，血運良好，創(chuàng)面一期均愈合，創(chuàng)面形態(tài)滿意，無繼發(fā)性畸形，術(shù)后皮瓣色澤、美觀程度以及功能評分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 修復(fù)前后患者心理評分比較：術(shù)后，所有患者的SDS、SAS評分明顯降低，相較于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 患者術(shù)后滿意度及復(fù)發(fā)率情況：60例患者中完全滿意39例，滿意19例，不滿意2例，滿意度為96.67%。隨訪12個月，2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%，再次修復(fù)后，所有患者創(chuàng)面無明顯瘢痕，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 典型病例：男性，因車禍外傷致面部破潰出血2h入院，體檢：生命體征平穩(wěn)，頭部CT無特殊異常，鼻背可見局部軟組織缺損，約3cm×3cm，形狀不規(guī)則，部分區(qū)域深至上外側(cè)軟骨表面。入院后急診手術(shù)，局麻滿意，予以充分清創(chuàng)，修剪失活組織，于左面部設(shè)計與缺損大小約等的窄蒂狹長皮瓣，切開皮膚至淺筋膜，保留皮瓣特別是蒂部血管活性，充分分離，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，完整覆蓋缺損。皮下置引流，精細(xì)縫合切口。術(shù)后5d拆線，皮瓣存活良好。

3? 討論

人們對面部創(chuàng)面修復(fù)要求不斷提高，要求盡量減輕瘢痕的產(chǎn)生，減少繼發(fā)性畸形，皮膚色澤均勻相近，外感平整效果[2-3]。由于各種原因產(chǎn)生的軟組織缺損，其外在形象對患者的心理健康有著負(fù)面影響[4-5]。如何提高面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)滿意度是整形外科醫(yī)師研究的重點問題。臨床上常用的修復(fù)方式為局部皮瓣、皮片移植、游離皮瓣等，均具有一定治療效果[6]。

目前臨床上常用的局部皮瓣分為旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進皮瓣及易位皮瓣三類。其中旋轉(zhuǎn)皮瓣的特點為多數(shù)術(shù)中的缺損創(chuàng)面呈圓形或橢圓形，在缺損邊緣設(shè)計皮瓣，旋轉(zhuǎn)一定的角度，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面[7]。推進皮瓣的特點是在缺損的一側(cè)或兩側(cè)設(shè)計皮瓣，分離皮瓣，將分離的皮瓣向缺損區(qū)域推進以封閉創(chuàng)面，其可運用小面積皮瓣修復(fù)[8]。易位皮瓣是作為整形外科運用最多的皮瓣修復(fù)，通過皮瓣相互交換位置，可松解局部張力、延長瘢痕攣縮軸線上兩點間及改善局部外觀、恢復(fù)局部功能[9]。因此，對于面部皮膚軟組織缺損修復(fù)，采用相同或近似的局部皮瓣修復(fù)面部皮膚軟組織缺損，可減少功能性損傷且美觀。面部局部皮瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)勢明顯：①適用于美觀修復(fù)方面;②創(chuàng)面有較好的修復(fù)作用，可以明確組織層次，以免誤傷深層重要神經(jīng)及血管，以防造成神經(jīng)損傷[10]。

在局部皮瓣修復(fù)手術(shù)中，通過設(shè)計手術(shù)區(qū)域，將健康的皮瓣組織保留，將其與創(chuàng)面結(jié)合，保證其周圍供血，使其術(shù)后具有較強的彈性及抗感染性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，所有患者局部皮瓣修復(fù)術(shù)順利完成，皮瓣均成活，血運良好，創(chuàng)面一期均愈合，創(chuàng)面形態(tài)滿意，術(shù)后，皮瓣色澤、美觀程度以及功能評分均高于術(shù)前，提示局部皮瓣修復(fù)術(shù)療效確切。與術(shù)前相比，患者術(shù)后SDS評分為（30.22±2.18）分;SAS評分為（31.01±3.72）分，提示，局部皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損效果佳，可消除患者不安等負(fù)面情緒，使其在治療過程中依從性高。60例患者中完全滿意的有39例，滿意的有19例，不滿意2例，滿意度為96.67%，提示，患者滿意度高，表明術(shù)后的生活質(zhì)量得到提升。隨訪12個月，2例患者復(fù)發(fā)，表明局部皮瓣修復(fù)軟組織缺損治療效果佳，安全性高，外形美觀，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，行局部皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損，可使其皮瓣成活率高，瘢痕小，其功能受影響較小，值得臨床推廣，但值得注意的是，因皮瓣具有一定的收縮性，故設(shè)計皮瓣時應(yīng)設(shè)計其大于創(chuàng)面的15%以內(nèi)，以免張力影響血運。

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[收稿日期]2020-10-12

本文引用格式：曹林，席慶春，方明松，等.局部皮瓣在面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：15-17.