袁樂(lè)永 謝明水 李 玲 鄧 濤 汪 明 孫 彥 梅愛(ài)華

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病，該病傳染性強(qiáng)，重癥患者病死率高，是一種嚴(yán)重危害患者生命健康的重大傳染性疾病[1]。目前，COVID-19仍在全球大范圍暴發(fā)和流行。截至2021-05-08，全球已確診新冠肺炎患者156 496 592例，并有3 264 143例患者死亡。大多數(shù)輕型和普通型患者預(yù)后良好，臨床癥狀較輕，而重癥患者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、多器官功能衰竭等其它致命性并發(fā)癥，導(dǎo)致高死亡率的發(fā)生[2, 3]。目前，COVID-19缺乏特效治療藥物。因此，研究COVID-19患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。

炎癥在COVID-19疾病的進(jìn)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。有研究表明[4, 5]，外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞(NEU)與淋巴細(xì)胞(LYM)比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)與淋巴細(xì)胞比值(PLR)和淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)是COVID-19患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)，研究顯示NLR可能被認(rèn)為是預(yù)測(cè)臨床預(yù)后不良的最佳生物標(biāo)志物。另研究顯示[6-8]，COVID-19死亡患者通常出現(xiàn)凝血異常，并伴有D-二聚體升高和PLT水平降低的情況，且D-二聚體對(duì)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值。但是關(guān)于D-二聚體/PLT比值(DPR)在預(yù)測(cè)COVID-19患者死亡的臨床應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在分析DPR在預(yù)測(cè)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值，并與NLR進(jìn)行比較，以期篩選出預(yù)測(cè)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu)價(jià)值的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)資料庫(kù)，收集2020-01-30—2020-02-15武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的COVID-19患者的臨床資料，包括患者入院時(shí)的一般資料(性別、年齡)，合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病、腫瘤、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病)，臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、乏力、腹瀉、惡心嘔吐)，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。所有患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：間質(zhì)性肺炎，過(guò)敏性肺炎，應(yīng)用免疫抑制劑治療，孕婦，入院時(shí)死亡，以及治療期間被轉(zhuǎn)移到其它指定醫(yī)院繼續(xù)治療的患者。最終篩選病例264例，最終隨訪截止日期為2020-04-27。本研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)為(WDRY2019-K056)。

依據(jù)治療結(jié)局將264例COVID-19患者分為存活組和死亡組。兩組一般資料見(jiàn)表1。兩組患者在合并癥(糖尿病、慢阻肺、癌癥、慢性腎臟病以及慢性肝臟病)及臨床癥狀方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組年齡、高血壓病史及冠心病史方面有明顯差異，死亡組高于存活組(P<0.05或P<0.01)。

表1 兩組間一般臨床資料比較

1.2 檢測(cè)方法

所有患者均于入院當(dāng)日或次日清晨空腹采取肘靜脈血3ml，采用日本Sysmex公司 XN-9000型全自動(dòng)血液分析儀及其配套試劑檢測(cè)LYM、NEU、PLT，采用Sysmex CA7000凝血分析儀檢測(cè)血漿D-二聚體濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

死亡組患者LYM和PLT均較存活組下降(均P<0.01)，NEU、D-二聚體、NLR以及DPR均較存活組明顯增高(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 COVID-19患者死亡的高危因素分析

選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(主要是臨床特征)，結(jié)合NLR和DPR進(jìn)行單因素Cox回歸分析。在單因素分析中，NLR和DPR的升高以及其它三個(gè)變量(年齡、高血壓史和冠心病史)與較短的生存期顯著相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。多因素Cox回歸分析顯示，年齡、冠心病史、NLR、DPR是COVID-19患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 COVID-19患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素和多因素Cox回歸分析

2.3 NLR和DPR對(duì)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值

構(gòu)建ROC曲線評(píng)估NLR和DPR對(duì)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。NLR及DPR對(duì)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。NLR和DPR的曲線下面積(AUC)分別為0.831(95%CI：0.767-0.896)和0.847(95%CI: 0.795-0.899)。當(dāng)NLR和DPR的最佳臨界值分別為7.069和0.010時(shí)，NLR和DPR預(yù)測(cè)死亡率的最高靈敏度和特異性分別為78.8%和75.9%，84.6%和75.5%。見(jiàn)圖1。同時(shí)，Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，高水平NLR和DPR患者的生存時(shí)間明顯短于低水平NLR和DPR患者(P<0.01)。見(jiàn)圖2A，B。

圖1 NLR和DPR對(duì)COVID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析圖

圖2 Kaplan-Meier生存分析圖

3 討 論

目前COVID-19疫情在世界范圍內(nèi)尚未得到有效控制，主要傳播途徑為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播[10]。COVID-19臨床癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、疲勞和呼吸困難。目前治療方式主要對(duì)癥治療包括抗病毒、改善呼吸等措施[11]。大多數(shù)輕型、普通型患者治療后可康復(fù)，病死率較低，但重型和危重型患者由于年齡、機(jī)體機(jī)能以及免疫系統(tǒng)等因素，病情較重，死亡率較高。因此，尋找重型與危重型COVID-19患者死亡預(yù)警指標(biāo)，對(duì)判斷COVID-19病情的進(jìn)展，采取合理的治療措施，改善患者的預(yù)后具有重要意義。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，COVID-19患者死亡組NLR和DPR水平顯著高于存活組，血小板計(jì)數(shù)低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Cox回歸分析顯示，NLR和DPR是COVID-19患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，DPR對(duì)COVID-19患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值略優(yōu)于NLR。Kaplan-Meier分析結(jié)果也顯示，高水平NLR和DPR患者的生存時(shí)間明顯短于低水平NLR和DPR患者。

COVID-19患者體內(nèi)NLR水平升高可能與以下原因有關(guān)：(1)COVID-19患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-a)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素-γ(IFN-γ)等病毒相關(guān)促炎因子水平升高，細(xì)胞因子可進(jìn)一步促進(jìn)中性粒細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。(2)COVID-19患者體內(nèi)發(fā)生了進(jìn)行性免疫相關(guān)損傷，從而抑制適應(yīng)性免疫應(yīng)答，導(dǎo)致CD3+CD8+T細(xì)胞顯著減少，最終引起NLR比值升高[13]。而COVID-19患者體內(nèi)DPR水平升高可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)病毒感染通常會(huì)誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致明顯的炎癥反應(yīng)，這可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的激活[14, 15]，體內(nèi)血液處于高凝、高纖溶狀態(tài)，COVID-19患者血漿D-二聚體水平明顯升高。(2)重癥COVID-19不僅會(huì)增加血液粘度，也可以激活缺氧誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子依賴的信號(hào)通路促進(jìn)血栓形成[16, 17]。(3)重癥COVID-19多為老年人，這些患者基礎(chǔ)條件差，長(zhǎng)期臥床和接受了侵入性治療，這些都是促進(jìn)血栓形成的潛在因素[18-20]。(4)部分重癥COVID-19進(jìn)展為敗血癥，引起凝血功能異常，甚至彌散性血管內(nèi)凝血[21]。最近的肺部尸檢研究表明，COVID-19患者存在肺小血管閉塞和微血栓形成[22]。此外，研究還表明，COVID-19患者PLT水平是異常的。一些重癥COVID-19存在凝血功能障礙，這可能會(huì)引起血小板的快速消耗，導(dǎo)致PLT減少[23, 24]。除此之外，COVID-19是一種炎癥性疾病，并且炎癥也可能會(huì)導(dǎo)致血小板的過(guò)度消耗。D-二聚體升高與PLT減少協(xié)同作用可提高DPR對(duì)新冠肺炎的診斷價(jià)值。

本研究還存在以下局限性。(1)本研究是一項(xiàng)回顧性的單中心研究，納入的患者數(shù)量相對(duì)較少；(2)如果能檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)NLR和DPR水平，將對(duì)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展具有更為重要的臨床意義。然而，由于條件限制，大多數(shù)患者沒(méi)有多次檢測(cè)NLR和DPR水平；(3)本研究沒(méi)有探討COVID-19患者病毒核酸復(fù)陽(yáng)與NLR和DPR的相關(guān)性。

綜上所述，高水平NLR和DPR均是COVID-19死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DPR預(yù)測(cè)COVID-19患者死亡價(jià)值略高于NLR。

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