邊賽男，龐沖，張冰，尹旭，陸穎霞，葉鵬飛，王湛，趙晶，高彥，關(guān)凱

過敏性鼻炎發(fā)病率高達10%～30%[1]，患病人數(shù)多，而目前對于過敏性鼻炎的嚴重程度及療效評價主要依靠主觀評分，即鼻部總癥狀評分(total nasal symptoms score, TNSS)、視覺模擬量表評分(visual analogue scale,VAS)，總用藥評分(total medication score, TMS)及癥狀藥物聯(lián)合評分(combined symptom and medication score, CSMS)等，這些數(shù)據(jù)的獲得多來源于患者對于自身狀態(tài)的描述，尤其對于年齡較小的兒童患者，有時可能自身表述不詳，會通過家長代評，而家長卻又無法切身感受兒童自身癥狀，使得評分可能存在一定偏差。而改良Lund-Kennedy(MLK)鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)近年來被證實對慢性鼻-鼻竇炎是一種更為客觀且可靠的鼻部評分系統(tǒng)[2-3]，但用于過敏性鼻炎的評分研究較少。本研究擬探討MLK評分系統(tǒng)在兒童慢性鼻炎包括過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎患者評估中的意義，以期作為一項內(nèi)鏡檢查評價指標，作為癥狀評分的補充。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2019年12月至2021年2月就診于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，診斷為慢性鼻炎(包括過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎)的患兒。所有患兒進行鼻內(nèi)鏡檢查前均經(jīng)過監(jiān)護人同意，并簽署知情同意書。

納入標準：(1)診斷過敏性鼻炎患者：患者有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏中至少2項癥狀，且變應(yīng)原點刺試驗有至少1種變應(yīng)原檢測結(jié)果≥++，或血清特異性IgE檢測(Unicap)≥0.7 kU/L，與患者癥狀符合；(2)診斷非過敏性鼻炎患者：患者有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏中至少2項癥狀，且變應(yīng)原點刺試驗檢測結(jié)果均陰性，且血清特異性IgE檢測(Unicap)<0.35 kU/L。

排除標準：(1)嚴重系統(tǒng)性疾?。好庖咝约膊?、惡性腫瘤、精神紊亂性疾病等；(2)患者存在鼻內(nèi)鏡檢查禁忌或患者/監(jiān)護人不同意接受鼻內(nèi)鏡檢查。

1.2 研究方法

收集患者病歷信息，包括人口學(xué)特征、過敏原檢測結(jié)果，記錄患兒VAS：癥狀被分為0～10刻度，從0開始依次排列，0分：無癥狀，10分：癥狀最重，由于本組患者均為年齡較小的兒童，由患兒家長根據(jù)患兒情況代為標出與癥狀嚴重程度相符的位置。TNSS[4]：打噴嚏 (個/d, ≤2=0分, 3～5=1分, 6～10=2分,≥11=3分), 流涕 (次/d, 0=0分, 1～4=1分, 5～9=2分, ≥10=3分), 鼻癢 (無癥狀=0, 間斷性鼻癢=1, 可以忍受的鼻癢=2, 難以忍受的鼻癢=3)，鼻塞 (無癥狀=0, 無張口呼吸的鼻塞=1, 伴有張口呼吸的嚴重鼻塞=2, 全天張口呼吸的嚴重鼻塞=3)。

MLK鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)根據(jù)患者的黏膜形態(tài)進行評分，主要項目為息肉、水腫、分泌物，每個項目分為0～2共3個等級(表1)。兩側(cè)鼻腔分別評分，總分為兩側(cè)分值相加。

表1 改良Lund-Kennedy評分系統(tǒng)評分方法Table 1 Scoring method of modified Lund-Kennedyscoring system

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件；計數(shù)資料使用構(gòu)成比描述，應(yīng)用Kolmogorov-Smirnovt檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料使用平均數(shù)±標準差描述，不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)(四分位區(qū)間IQR)表示。相關(guān)性檢驗采用Pearson雙變量相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入慢性鼻炎患者58例，平均年齡(5.8±2.6)歲，女性17例(29.3%)，男41例(70.7%)。58例患者中包括過敏性鼻炎39例(67.2%)，非過敏性鼻炎19例(32.8%)。過敏性鼻炎患者中其中13例患者變應(yīng)原皮膚點刺試驗為單一塵螨陽性，3例患者為單一霉菌陽性，6例患者為單一春秋花粉陽性，余17例患者均為多種變應(yīng)原陽性。

2.2 癥狀評分及MLK評分

慢性鼻炎患者的VAS、TNSS、MLK評分分別為4.5±2.3、5.1±2.4、4.8±1.9，所有患者MLK的鼻息肉評分均為0分。過敏性鼻炎組鼻部總癥狀評分TNSS及MLK評分略高于非過敏性鼻炎組(表2)。

2.3 MLK評分系統(tǒng)與癥狀評分相關(guān)性

將MLK評分系統(tǒng)與癥狀評分(包括VAS、TNSS)進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，慢性鼻炎患者MLK與VAS具有相關(guān)性(r=0.33,P=0.01)，與TNSS亦具有相關(guān)性(r=0.34,P=0.01)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)差異(圖1)。過敏性鼻炎患者，MLK與VAS、TNSS均有相關(guān)性(r=0.34、r=0.36,P值均<0.05)(圖2)；但非過敏性鼻炎患者未觀察到MLK與癥狀評分有相關(guān)性。6歲以下(學(xué)齡前兒童)及6歲以上(學(xué)齡兒童)年齡亞組亦未觀察到MLK與癥狀評分存在相關(guān)性(表3)。

MLK與鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏單一癥狀相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MLK與鼻塞(r=0.34,P=0.01)、流涕(r=0.34,P=0.01)癥狀具有相關(guān)性，且與鼻塞+流涕總和相關(guān)性更強(r=0.41,P=0.00)，而與鼻癢、噴嚏癥狀無明顯相關(guān)性(表4)。

3 討論

隨著過敏性疾病的逐漸增多，過敏性鼻炎人群逐年增多，而針對過敏性鼻炎嚴重程度及療效評價的客觀指標較少，多基于主觀癥狀評分。本研究探討除VAS、TNSS等主觀評分外，MLK鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)對于慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎的評估價值，可能將其作為評估慢性鼻炎、尤其是過敏性鼻炎嚴重程度的一項內(nèi)鏡檢查指標。

表2 患者一般情況及癥狀評分Table 2 General characteristics and symptom score of the patients

表3 MLK評分系統(tǒng)與癥狀評分相關(guān)性Table 3 Correlation between modified Lund-Kennedyscoring system and symptom score

表4 MLK評分系統(tǒng)與單一癥狀評分相關(guān)性Table 4 Correlation between modified Lund-Kennedyscoring system and each symptom

過敏性鼻炎主要是由IgE介導(dǎo)的發(fā)生在鼻黏膜局部的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)病機制的主要特征包括與臨床癥狀相關(guān)的過敏原特異性IgE(sIgE)增高，IgE介導(dǎo)的肥大細胞活化，靶器官局部嗜酸性粒細胞侵潤。除系統(tǒng)性和局部淋巴來源的IgE，鼻黏膜局部的B細胞也可產(chǎn)生sIgE[5]。在特應(yīng)性患者，空氣中的過敏原通過炎癥的鼻黏膜上皮細胞，活化的上皮細胞釋放CCL2和CCL20，募集未成熟的樹突狀細胞(DC)，存在于鼻黏膜的2組固有淋巴細胞(ILC2)主要產(chǎn)生Th2細胞因子，如白介素5(IL-5)、白介素13(IL-13)，其分泌的IL-13和嗜堿性粒細胞分泌的白介素4(IL-4)驅(qū)使活化的DC遷移至相應(yīng)的淋巴結(jié)，使初始T細胞分化為2型輔助T(Th2)細胞。Th2可產(chǎn)生IL-4，是負責(zé)Th2分化的一個重要細胞因子，IL-4和IL-13使B淋巴細胞產(chǎn)生ε-種系基因轉(zhuǎn)錄子，啟動重鏈基因重排的第一步，而在淋巴結(jié)生發(fā)中心，Th細胞的一個亞類分化為濾泡輔助T(Tfh)細胞，Tfh產(chǎn)生IL-4、IL-21，與Th2來源的IL-4一起促使B細胞免疫球蛋白重鏈產(chǎn)生類別轉(zhuǎn)化成為IgE[6-11]。在鼻部過敏原激發(fā)后0～60 min即可發(fā)生IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)，過敏原與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE分子交聯(lián)后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)即觸發(fā)釋放反應(yīng)介質(zhì)，如組胺、胰蛋白酶，以及由細胞膜磷脂內(nèi)的花生四烯酸衍生的其他介質(zhì)，如白三烯類(LTs、LTC4、LTD4和代謝產(chǎn)物L(fēng)TE4)、血小板活化因子和前列腺素D2[12-13]。上述介質(zhì)則在鼻黏膜引起持續(xù)的局部血管擴張、水腫、局部神經(jīng)性刺激和黏膜分泌，從而引起鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕癥狀，導(dǎo)致典型的鼻部過敏原誘發(fā)的速發(fā)I型超敏反應(yīng)。IL-4和IL-13還可上調(diào)血管內(nèi)皮細胞的血管細胞黏附蛋白1的表達，使抗原黏附，刺激鼻黏膜腺體的分泌。IL-5負責(zé)嗜酸性粒細胞終末分化和從骨髓釋放，在組織中抑制其凋亡從而延長其生存時間。而白介素9(IL-9)則是肥大細胞分化和成熟的一個關(guān)鍵細胞因子。部分患者在過敏原激發(fā)后2～10 h會產(chǎn)生遲發(fā)反應(yīng)，遲發(fā)反應(yīng)中可明顯觀察到Th2細胞因子的釋放，以組織嗜酸性粒細胞增多、鼻腔充血和鼻黏膜對過敏原和非過敏原刺激高反應(yīng)性為特征，在一次鼻過敏原激發(fā)后可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周[8]。因此過敏性鼻炎患者可出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀，可觀察到鼻黏膜水腫、充血、分泌物等體征。

圖 1 慢性鼻炎患者MLK評分系統(tǒng)與癥狀評分相關(guān)性散點圖

圖 2 過敏性鼻炎患者MLK評分系統(tǒng)與癥狀評分相關(guān)性散點圖

1995年Lund和Kennedy提出了Lund-Kennedy(LK)內(nèi)鏡評分[14]，該評分是根據(jù)息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結(jié)痂進行評分，與癥狀評分有一定的相關(guān)性[15]。經(jīng)進一步研究，Psaltis等[2]提出了改良Lund-Kennedy(modified Lund-Kennedy, MLK)內(nèi)鏡評分系統(tǒng)，刪除了瘢痕和結(jié)痂，保留了息肉、水腫、分泌物3項，在慢性鼻-鼻竇炎患者中的驗證發(fā)現(xiàn)MLK評分較LK評分與癥狀評分有更強的相關(guān)性。而基于上述過敏性鼻炎的發(fā)病機制，也說明MLK內(nèi)鏡下描述可部分代表鼻部癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，在慢性鼻炎患者中MLK評分與VAS具有相關(guān)性(r=0.33,P<0.05)，與國內(nèi)在慢性鼻-鼻竇炎患者評估中的研究結(jié)果接近。國內(nèi)一項研究納入了51例慢性鼻-鼻竇炎患者，對術(shù)前術(shù)后分別進行癥狀評分及MLK評分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者MLK與VAS具有相關(guān)性(r=0.30,P<0.05)[3]。國外Psaltis等[2]研究納入了102例慢性鼻-鼻竇炎患者，發(fā)現(xiàn)MLK評分與VAS具有相關(guān)性(r=0.26,P<0.005)，相關(guān)性系數(shù)略低于本研究。而本研究過敏性鼻炎與非過敏性鼻炎亞組分析顯示，過敏性鼻炎患者MLK評分與VAS、TNSS具有相關(guān)性，而非過敏性鼻炎患者MLK與VAS、TNSS則不存在相關(guān)性，故推測可能與納入的病種有關(guān)，本研究納入的患者有較多過敏性鼻炎患者，故相關(guān)性系數(shù)稍高于Psaltis等[2]研究。進一步按年齡分組的亞組分析并未觀察到MLK與癥狀評分有相關(guān)性，推測可能與亞組分組導(dǎo)致每組樣本量較少有關(guān)，而在樣本量相對多的小于6歲年齡亞組P值已接近有統(tǒng)計學(xué)差異，需要繼續(xù)進行更多患者的研究觀察，以進一步驗證。

MLK評分在過敏性鼻炎及非過敏性鼻炎兩組間無差異，非過敏性鼻炎患兒的VAS評分更高，過敏性鼻炎患兒的TNSS評分更高，由于VAS、TNSS評分存在主觀性，可能受患兒家長代為評估主觀性影響導(dǎo)致，本研究將進一步對更多患兒進行觀察研究以證實。此外，非過敏性鼻炎組患兒年齡相比AR組更小(P<0.05)，推測可能由于非過敏性鼻炎組患兒更不能清楚地表述自己的癥狀，導(dǎo)致家長代為評估的癥狀評分可能與癥狀真正嚴重程度產(chǎn)生更大的偏差，故而與內(nèi)鏡下體征評分符合性欠佳。

本研究組還將鼻部總癥狀評分中各個單一癥狀分別與MLK評分進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)鼻塞、流涕與MLK具有相關(guān)性，且鼻塞+流涕評分總和與MLK相關(guān)性更強，而鼻癢、噴嚏則不具有相關(guān)性。原因可能是由于鼻癢、噴嚏相對主觀性更強，而鼻塞、流涕相對更客觀，從而更符合客觀檢查所見，與客觀檢查的評分相關(guān)性更強。目前對于過敏性鼻炎癥狀嚴重程度評估，多基于癥狀評分、藥物評分，生命質(zhì)量調(diào)查評分等，尚沒有一項較好的輔助檢查評價指標，尤其在兒童患者，因其自身不能很好的描述癥狀嚴重程度，而由家長代為表述，造成評價可能存在一定偏差。MLK評分與癥狀評分具有相關(guān)性，提示可將MLK評分作為一項內(nèi)鏡輔助檢查指標，以更好的評價癥狀嚴重程度。

綜上，MLK鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)與癥狀評分(VAS、TNSS)在慢性鼻炎尤其是過敏性鼻炎患者中具有相關(guān)性，可作為癥狀評價標準的補充，成為評價慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎癥狀嚴重程度的一項內(nèi)鏡輔助檢查指標。