何文鳳，王莉輝，曾紅燕，王秀香，姜艷華

(深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院 1.婦科；2.婦?？疲?.婦幼信息科，廣東 深圳518019)

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是男性和女性最常見(jiàn)的性傳播病原體。越來(lái)越多的流行病學(xué)證據(jù)支持HPV與生殖器疣以及宮頸癌、外陰癌、陰道癌、肛門癌和陰莖癌之間的緊密聯(lián)系[1-2]。全球婦女中將近90%的宮頸癌死亡病例在發(fā)展中國(guó)家[3]。在中國(guó)每年有13萬(wàn)例宮頸癌新發(fā)病例，約占全球總數(shù)的28%[4]。盡管全球約70%的子宮頸癌中HPV16和18型起主要作用[5]，但是還有許多其他類型的HPV分布[6-8]，世界范圍最常見(jiàn)的HPV類型如下：南美，16、58、18、45、31；北美，16、53、18、51、31；東歐16、31、18、66、39；南歐，16、66、45、31、42和西歐，16、18、31、35、33。即使在本國(guó)內(nèi)部，各類型分布也有很大差異。如四川省最常見(jiàn)的五個(gè)是52、53、58、16和56[9]；廣東省最常見(jiàn)的五個(gè)是16、52、58、18和45[10]。這些表明需要更好地了解病毒感染的流行病學(xué)，對(duì)高危HPV類型分布的詳細(xì)了解有助于為疫苗分配提供依據(jù)，低危HPV類型分布可能對(duì)后續(xù)外陰陰道疾病的深入研究有幫助。本文介紹了深圳羅湖區(qū)婦幼保健院2018年4月-2020年12月婦女HPV篩查的結(jié)果，旨在對(duì)所屬轄區(qū)人群HPV 感染狀況有較為全面的了解。

1 資料與方法

1.1 一般情況深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院從2017年4月到2019年12月對(duì)本轄區(qū)35993女性進(jìn)行HPV檢測(cè)和分型，其中4544例HPV陽(yáng)性。

1.2 樣本采集和檢測(cè)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序，宮頸刷置于宮頸外口處輕刷并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，取出宮頸刷放入專有保存液中，4-20℃保存，2周內(nèi)完成檢測(cè)。HPV分型檢測(cè)試劑由凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)，依次進(jìn)行DNA分離提取、PCR 擴(kuò)增、PCR產(chǎn)物雜交、顯色和結(jié)果判定等實(shí)驗(yàn)。

1.3 概念及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理患者同時(shí)感染2種及以上HPV基因型情況，定義為多重感染現(xiàn)象。在納入研究的所有4544個(gè)樣本中，最初確定了HPV的總體患病率，然后進(jìn)行分析，以確定HPV陽(yáng)性樣本中的類型特異性分布。這些結(jié)果也在不同年齡組的背景下進(jìn)行了分析。采用SPSS19軟件系統(tǒng)(IBM，Armonk，NY)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都是雙側(cè)的，P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同階段HPV感染狀況

本轄區(qū)2017年4月1日至2019年12月31日共計(jì)篩查35993名女性，檢出4544例HPV陽(yáng)性病例，總感染率12.62%(4544/35993)。將受檢者按照登記時(shí)間分為2018年、2019年和2020年共3個(gè)組。各組HPV陽(yáng)性率分別為12.27%、12.59%和12.86%，各組相比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.885，P=0.390)。(2)依時(shí)間次序各組HPV多重感染率分別為14.17%(168/1186)、14.55%(186/1278)和20.05%(417/2080)，多重感染率隨時(shí)間在增加，2020組與2019年、2018年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=25.905，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 不同階段本地區(qū)篩查HPV感染狀況

2.2 HPV檢出情況調(diào)查期間本地區(qū)女性單一感染3773例，占總感染例數(shù)的83.03%(3773/4544)；多重感染例數(shù)共771例，占總例數(shù)16.97%(771/4544)。HPV各亞型檢出總頻度為5543次，其中高危型占86.4%(4788/5543)，低危型占13.6%(755/5543)。高危型感染總體頻度為13.3%(4788/35993)。

(1)有檢出22種基因型，其中15種高危型檢出例數(shù)及陽(yáng)性率從高到低依次為：52型(1057，23.26%)、16型(533，11.73%)、58型(490，10.78%)、39型(446，9.82%)、53型(374，8.23%)、51型(318，7%)、18型(293，6.45%)、68型(274，6.03%)、33型(195，4.29%)、56型(188，4.14%)、66型(186，4.09%)、31型(164，3.61%)、59型(105，2.31%)、35型(91，2.0%)、45型(74，1.63%)；其中低危型7種檢出例數(shù)及陽(yáng)性率從高到低依次為：CP8304型(276，6.07%)、44型(158，3.48%)、42型(112，2.46%)、6型(89，1.96%)、11型(62，1.36%)、43型(57，1.25%)和83型(1，0.02%)，見(jiàn)表2。HPV感染以高危型為主，見(jiàn)圖1。

(2)多重感染以二重感染和三重感染為主，共726例，占多重感染例數(shù)的94.16%(726/771)；而四重及以上的多重感染僅有45例，占多重感染例數(shù)的5.83%(45/771)。HPV病毒多重感染分布結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 不同年齡組HPV感染狀況

將35993例受檢者按照年齡大小分為≤25歲、26-30歲、31-40歲、41-50歲、51-60歲和> 60歲共6個(gè)年齡組。(1)各年齡組HPV陽(yáng)性分布特點(diǎn)見(jiàn)表4?！?5歲組和> 60歲組均明顯高于其他各組。(2)單一感染以≤ 25歲年齡組和41-50歲年齡組最高，分別為88.46%和84.23%，多重感染以>60歲年齡組和26-30歲年齡組最高，分別為29.68%和19.47%。

表2 深圳羅湖區(qū)HPV各亞型感染類型分布

表3 深圳羅湖區(qū)女性HPV病毒多重感染分布

表4 不同年齡組HPV感染狀況

(3)單一感染以HPV高危亞型為主，各年齡組高危亞型占單一感染比率為20.05%-98.2%。多重感染病例以高危-高危復(fù)合型(HR-HR)(最多的是52/39型)和高危-低危復(fù)合型(HR-LR)為主，不同年齡組中二者占多重感染比率為96.59%-100%。僅檢測(cè)出8例低危-低危復(fù)合型(LR-LR)，見(jiàn)表5。

圖1 HPV類型按感染例數(shù)從高到低的特異性分布

表5 不同年齡組HPV陽(yáng)性患者單一感染和多重感染情況

3 討論

宮頸癌是中國(guó)15-45歲女性中第二常見(jiàn)的癌癥[4]。目前，已有超過(guò)100種不同類型的人乳頭瘤病毒被描述，根據(jù)其致癌潛能，可進(jìn)一步細(xì)分為低風(fēng)險(xiǎn)型和高風(fēng)險(xiǎn)型。據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)專著(2012年)中，有13種高風(fēng)險(xiǎn)HPV(HR-HPV)類型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。HPV16和18與70%的宮頸癌病例有關(guān)，其他HR-HPV類型導(dǎo)致20%的宮頸癌[11]。低風(fēng)險(xiǎn)HPV(LR-HPV)類型包括HPV6、11、42、43和44，已知與增生性病變相關(guān)，如生殖器疣。特定類型的HPV的致癌潛力突出了不同HPV分離株的檢測(cè)和分型的重要性。HPV檢測(cè)的結(jié)果對(duì)宮頸病變及部分外陰陰道疾病具有重要的預(yù)后判斷和治療意義，為臨床醫(yī)生決定每個(gè)患者最合適的治療方案提供了有價(jià)值的信息。

3.1 HPV亞型分布特點(diǎn)我們3年里對(duì)35993名就診婦女進(jìn)行的調(diào)查中，HPV總陽(yáng)性率為12.62%，每年總HPV感染率相似，但多重感染例數(shù)在增加。以HR-HPV感染為主，最常見(jiàn)的5種HR-HPV分別為52、16、58、39、53。我們的HR-HPV感染總體頻率為13.3%(4788/35993)，這與四川(12.6%)和天津(12.5%)的報(bào)告頻率相似[9，12]，但是低于上海(31.8%)[13]的報(bào)告頻率。我們較低的感染率可能與我們篩查的女性多數(shù)是常規(guī)體檢就醫(yī)而不是住院病人，住院病人可能表現(xiàn)出更高的HR-HPV患病率。

在過(guò)去的幾十年中，細(xì)胞學(xué)普查在宮頸癌篩查中起到重要作用，但是假陰性患者可能得不到及時(shí)診治。特別在醫(yī)療資源欠缺地區(qū)或者基層醫(yī)院，以HPV檢測(cè)做為宮頸癌的初篩手段更具有現(xiàn)實(shí)意義[14]。潛伏期、亞臨床感染期都可以檢測(cè)到HPV，但是每個(gè)地區(qū)HPV感染亞型并不一致，例如亞洲HPV16型是分布最廣的型別，感染率為54.1%， 其次為HPV18，HPV58，分別為14.6%、8.1%[15]。HPV-52和HPV-58在臺(tái)灣也很常見(jiàn)[16]。本組數(shù)據(jù)中HPV52占陽(yáng)性比例最高，達(dá)23.26%，其次HPV16為11.73%。因此，對(duì)本地區(qū)感染亞型分布特點(diǎn)充分了解，對(duì)阻斷疾病的進(jìn)展具有重要意義。

3.2 HPV感染年齡分布特點(diǎn)

HPV感染在不同地區(qū)具有顯著的年齡特征[17]。深圳地區(qū)HPV相關(guān)的研究有顯示HPV感染隨年齡增加有上升趨勢(shì)[18]。本研究中感染率位居前4位的分別是(≤25)歲組37.14%、(>60)歲組18.88%、(51-60)歲組13.9%和(26-30)歲12.42%，表明深圳羅湖區(qū)女性宮頸HPV感染的高峰在年齡的“兩頭”和“兩尾”，并不完全在性活躍期。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的對(duì)10602名臺(tái)灣婦女的調(diào)查顯示，60-65歲的婦女中HPV感染率最高(20.1%)[19]。我們推測(cè)小于30歲的感染率高與不穩(wěn)定的性伴侶有關(guān)；而老年人因?qū)m頸癌篩查參與率較低，且大部分參與篩查者多有生殖道癥狀，故陽(yáng)性率較高。然而，這些結(jié)果與來(lái)自日本的研究中關(guān)于感染率隨年齡下降的報(bào)告形成了對(duì)比[20]。這些差異可能反映了種族差異。本研究在單一感染構(gòu)成比中(≤25)歲組最高(88.46%)；在多重感染構(gòu)成比中(>60)歲組最高(29.68%)，這可能與老年人免疫力降低，對(duì)病毒清除力減弱有關(guān)。

3.3 HPV亞型之間關(guān)系

本次研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)婦女HPV感染者中，多重感染構(gòu)成比為16.97%，稍高于全國(guó)的平均水平14.3%[21]，同時(shí)也顯示了多重感染以二重感染和三重感染為主，并且以高危的多重感染為主，高危-高危型占83.66%，高危-低?；旌闲驼?5.30%，這稍高于武漢報(bào)道[22]的HR-HR和HR-LR，分別占60.52%、38.77%。因多重感染干預(yù)較為困難，故HPV多重感染可能增加持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道提示，兩種或兩種以上HR-HPV類型的存在與細(xì)胞學(xué)異常相關(guān)[23]。這可能是病毒負(fù)載效應(yīng)。本研究也比較了不同HPV亞型引起的單一感染與多重感染的比例，發(fā)現(xiàn)該比例在排名前5位的高危HPV亞型相似，如高危型中的52型、16型、58型、39型和53型，這可能與病毒各亞型之間相互作用有關(guān)。在低危型中的CP8304中引起單一感染與多重感染的比例最高，為11。如此高的比例可能與大于三重感染時(shí)登記不詳，漏登有關(guān)。