梁培榮 何育風(fēng) 黃文寶 尚昱志 盧棟明 易樹堅(jiān) 左高駢 張 龍

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530200，電子郵箱：1227859671@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，南寧市 530023)

頸源性咽異感癥是指因頸椎退行性變或頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫導(dǎo)致相應(yīng)組織、神經(jīng)受到刺激而引起的咽部異物感，常伴隨吞咽不適，一般無吞咽困難[1-2]，其治療方法主要是采用推拿整復(fù)類手法糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，減輕神經(jīng)及軟組織的壓迫[3-4]。本研究探討在常規(guī)松解手法治療的基礎(chǔ)上，采用分段整復(fù)手法治療頸源性咽異感癥的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月至2020年6月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科門診就診的68例頸源性咽異感癥患者作為研究對(duì)象。頸源性咽異感癥診斷依據(jù)：(1)符合《推拿治療學(xué)》[5]中頸型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、混合型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合《新編耳鼻咽喉疾病臨床診療》[6]中咽異感癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 患者僅表現(xiàn)為咽部異物感、阻塞感、緊縮感等，無疼痛及吞咽困難；② 結(jié)合患者病史、體格檢查、輔助檢查診斷為咽異感癥。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)符合頸椎病、咽異感癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過對(duì)患者病史、體格檢查、輔助檢查，排除胃食管反流、精神因素、局部或遠(yuǎn)端器質(zhì)性病變、咽炎、鼻炎、莖突過長(zhǎng)綜合征、舌骨大角綜合征等引起的咽異感癥；(2)年齡18～55歲；(3)患者對(duì)本研究知情同意，治療依從性好，試驗(yàn)期間不能參與其他治療；(4)無推拿手法及整脊手法禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有推拿手法及整脊手法禁忌證的患者；(2)嚴(yán)重頸椎病患者；(3)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；(4)妊娠期和哺乳期婦女；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦血管意外、脊髓損傷、周圍神經(jīng)病變等；(6)已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究觀測(cè)指標(biāo)者；(7)合并精神疾病、認(rèn)識(shí)功能障礙患者；(8)不愿意接受觀察或治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組男性6例，女性28例，年齡32歲～58(46.29±7.49)歲，病程6～24(10.26±3.69)個(gè)月；對(duì)照組男性11例，女性23例，年齡33～60(44.52±6.86)歲，病程6～20(11.47±3.31)個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。該研究符合《赫爾辛基宣言(2013)》中的人體受試者醫(yī)學(xué)研究倫理原則。

1.2.1 觀察組患者在常規(guī)松解手法治療后接受頸椎分段整復(fù)：(1)C1、C2采用勾扳法?；颊呷∽?，醫(yī)者站于其后方對(duì)頸椎觸診，對(duì)比椎體兩側(cè)橫突，凸起或壓痛一側(cè)為患側(cè)。以C2左側(cè)為例，術(shù)者左手中指勾住凸起點(diǎn)，拇指與食指分別置于頸枕交界處固定；囑患者稍低頭并放松，術(shù)者右手稍用力托住患者下頜部，引導(dǎo)其頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，轉(zhuǎn)至有阻力感時(shí)，右手以巧力將其頭向后上方提拉，同時(shí)勾住凸起點(diǎn)的左手中指向?qū)?cè)勾頂，當(dāng)聽到“咯”彈響音，并且左手中指下有輕微彈跳感，則表明復(fù)位成功。(2)C3～C5采用小角度矢狀位扳法。以C4棘突右偏為例。囑患者取坐位，術(shù)者站在其后方用右手拇指頂住C4棘突右側(cè)飽滿處，讓患者緩慢低頭，當(dāng)術(shù)者拇指下感到棘突移動(dòng)、關(guān)節(jié)間隙張開最大時(shí)，讓患者保持這一前屈幅度，然后術(shù)者左手相對(duì)用力托住患者下頜部，讓患者頭部緩慢向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)有阻力感時(shí)將其下頜部稍后仰，感覺到阻力點(diǎn)集中在定點(diǎn)的椎體上時(shí)，在矢狀位(前后位)上做一個(gè)有控制的、稍增大幅度的快速扳動(dòng)，同時(shí)頂住C4棘突的右手拇指往前、左側(cè)發(fā)力，當(dāng)聽到彈響聲，且拇指下有棘突移動(dòng)感，則表明復(fù)位成功。(3)C6、C7采用側(cè)旋提推扳法。以C6棘突偏右側(cè)為例，患者取坐位，術(shù)者站在其后方，用右手拇指頂住C6棘突右側(cè)飽滿處，讓患者全身放松，雙手自然垂放于身體兩側(cè)，頸部屈曲至頸關(guān)節(jié)間隙打開，然后讓患者身體向后傾，同時(shí)術(shù)者稍彎腰前屈，使患者頭部緊靠于術(shù)者胸壁；術(shù)者左手掌托住患者下頜部，讓其頭部緩慢向左旋轉(zhuǎn)至有阻力感時(shí)，左手以巧力向上提拉，同時(shí)右拇指向前左側(cè)推，當(dāng)聽到“咯”彈響聲，且拇指下有移動(dòng)感時(shí)復(fù)位成功。

1.2.2 對(duì)照組患者在常規(guī)松解手法治療后接受頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法治療：以C5棘突右偏為例，術(shù)者站在患者側(cè)后方，用左手拇指頂按住C5棘突右側(cè)飽滿處，右手托住對(duì)側(cè)下頜部，囑患者低頭，待關(guān)節(jié)間隙打開時(shí)，讓患者保持此前屈幅度，讓患者向左側(cè)屈至最大幅度時(shí)，再讓患者頭部緩慢右旋，當(dāng)有阻力感時(shí)，略微停頓旋轉(zhuǎn)，隨即術(shù)者用巧勁做一有控制的、增大幅度的快速扳動(dòng)，此時(shí)?？陕牭疥P(guān)節(jié)彈響音，且左手拇指下有關(guān)節(jié)移動(dòng)感，表明復(fù)位成功。

兩組患者以上操作均為隔天1次，5次為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 咽異感癥狀評(píng)分：分別于治療前及治療2個(gè)療程結(jié)束后，采用咽喉感覺知覺量表(The Laryngopharyngeal Measure of Perceived Sensation，LUMP)[7]評(píng)分評(píng)價(jià)患者咽異感癥狀，該量表共有8個(gè)條目，分別為感覺喉嚨有腫塊、有東西卡住、緊縮、緊閉、腫脹感及經(jīng)常感覺到窒息、需要吞咽、非?？鄲馈２捎?級(jí)評(píng)分法，分別為正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、非常嚴(yán)重(4分)，總分32分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。(2) 頸椎疼痛癥狀評(píng)價(jià)：分別于治療前及治療2個(gè)療程結(jié)束后，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)疼痛情況，采用一條長(zhǎng)10 cm標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”，“0”表示無痛，“10”代表難以忍受的劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛情況，在直尺上標(biāo)出能代表自己目前疼痛程度的相應(yīng)位置。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療2個(gè)療程后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：頸部疼痛癥狀、咽部異物感癥狀均消失或基本消失。顯效：頸部疼痛癥狀、咽部異物感癥狀明顯改善。有效：頸部疼痛癥狀及咽部異物感癥狀好轉(zhuǎn)。無效：頸部疼痛癥狀及咽部異物感癥狀無改善，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分的比較 治療前，兩組患者頸部疼痛VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者頸部疼痛VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分均低于治療前，并且觀察組的頸部疼痛VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后頸部疼痛VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分的比較(±s，分)

2.2 兩組患者臨床療效的比較 治療2個(gè)療程后， 觀察組總有效率為94.1%(32/34)，對(duì)照組總有效率為64.7%(22/34)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(u=3.599,P<0.001),見表2。

3 討 論

咽異感癥的常見病因有更年期、精神因素、鼻咽喉部炎癥、消化系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、頸椎病等，對(duì)癥治療常能改善癥狀[10]。但頸椎疾病導(dǎo)致的咽異感癥，因缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)、客觀診斷依據(jù)不足，常容易漏診、誤診，從而導(dǎo)致治療效果不佳[11]。有研究顯示，頸椎疾病導(dǎo)致的咽部感覺異常，其部位多處于環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨附近，與C4～C7頸椎節(jié)段退行性變有關(guān)[12-13]。解剖學(xué)上，食管上段與頸椎前緣因無軟組織阻隔而直接相鄰，因此，當(dāng)該節(jié)段頸椎椎體發(fā)生錯(cuò)縫或增生等退行性變時(shí)，容易刺激咽感覺神經(jīng)而導(dǎo)致咽異感癥，或刺激咽部軟組織，導(dǎo)致咽部炎癥從而引發(fā)咽異感癥[14]。頸椎疾病導(dǎo)致咽異感癥的發(fā)生機(jī)制可能為：(1)神經(jīng)因素，如頸部神經(jīng)分布密集，頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、頸椎骨質(zhì)增生等容易壓迫、刺激局部神經(jīng)；(2)炎癥刺激，如頸椎生理曲度改變、頸椎骨質(zhì)增生或錯(cuò)縫、前縱韌帶鈣化等均可刺激食管及咽周圍的軟組織而導(dǎo)致炎癥等，從而引發(fā)咽異感癥[15]。

分段整復(fù)手法是根據(jù)脊柱不同節(jié)段的生理、病理及力學(xué)特點(diǎn)采用分段整復(fù)，更具有針對(duì)性，治療效果更好。C1椎體無棘突，兩側(cè)及后方被斜方肌及胸鎖乳突肌覆蓋，僅橫尖處于胸鎖乳突肌前緣，觸診時(shí)較易觸及；C2的齒狀突與寰椎相連，活動(dòng)度大，施力不當(dāng)容易使齒狀突與C1側(cè)塊的間隙改變，而采用勾扳法定位準(zhǔn)確，針對(duì)性強(qiáng)，整復(fù)時(shí)手法輕巧，施力角度無偏差，能有效地整復(fù)且避免造成新的錯(cuò)縫；C3～C5椎體棘突較短，且處于頸椎生理弧度的頂部，整復(fù)時(shí)采用小角度矢狀位扳法施力方向?yàn)槭笭钗?，順?yīng)生理曲度，且旋轉(zhuǎn)角度小，在整復(fù)關(guān)節(jié)的同時(shí)能恢復(fù)頸椎的生理曲度；C6～C7位于頸椎節(jié)段的末端，活動(dòng)范圍大，肌肉及韌帶較多，復(fù)位較困難，可采用側(cè)旋提推扳法，使患者頭部大角度屈曲然后彎腰屈胸后靠，也可讓下頸段椎體失穩(wěn)，使復(fù)位更加輕松，除用右手拇指頂住椎體棘突外，還可以用前胸及肢體固定患者的頭部，以提供復(fù)位時(shí)的穩(wěn)定性[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用分段整復(fù)手法治療后，頸部疼痛VAS評(píng)分、LUMP評(píng)分均低于治療前及對(duì)照組，并且觀察組療效好于對(duì)照組(均P<0.05)，說明分段整復(fù)手法更能有效緩解頸源性咽異感癥患者頸部疼痛癥狀及咽異感癥狀，治療效果更好。其原因可能為：分段整復(fù)手法定位更加精準(zhǔn),復(fù)位效果更好，能更好地解除相關(guān)神經(jīng)的卡壓，從而改善臨床癥狀。頸椎關(guān)節(jié)恢復(fù)正常位置后，減少或消除對(duì)周圍軟組織的刺激，可促進(jìn)局部炎癥吸收，或避免局部炎癥的產(chǎn)生。

綜上所述，在常規(guī)松解手法治療的基礎(chǔ)上，采用分段整復(fù)手法治療頸源性咽異感癥可有效地緩解患者頸部疼痛癥狀及咽異感癥狀，治療效果較常規(guī)整復(fù)手法更好。由于本研究樣本量較少，具有一定的局限性，且國內(nèi)對(duì)該病的觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，還需進(jìn)一步的研究為分段手法治療頸源性咽異感癥提供更加確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。