全內(nèi)縫合與內(nèi)外縫合修補在內(nèi)側(cè)半月板后角損傷中的應用比較

王 文 王 敏 秦勝男 梁紹華 陳 亮

暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院骨科，廣東廣州 510220

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂是一種非常多見的運動損傷，有很多種損傷類型，其中，內(nèi)側(cè)半月板后角靠近滑膜邊緣的撕裂，是較為特異的一種，多見于陳舊的、病程長的前交叉韌帶損傷[1]?？p合修補是治療內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的常用方法，以往臨床多采取內(nèi)外縫合修補但術后患者存在較為強烈的疼痛感，越發(fā)難以滿足治療所需。全內(nèi)縫合修補則是在原有縫合方案基礎上作出的改良，是否能夠促使此類患者獲得的收益最大化缺乏臨床研究證實，近年研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷會影響膝關節(jié)穩(wěn)定性，因此修復內(nèi)側(cè)半月板損傷越來越受到運動醫(yī)學醫(yī)生的重視，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性和生物力學特性已成為治療內(nèi)側(cè)半月板損傷的目的[2]。臨床上通常采取關節(jié)鏡下半月板縫合術治療該損傷，關節(jié)鏡下縫合的手術方式有多種，但各種手術方式的適應癥及療效孰優(yōu)孰劣尚無定論。本研究旨在探討全內(nèi)縫合修補與內(nèi)外縫合修補的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2018年2月廣州市紅十字會醫(yī)院骨科行手術治療的62 例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者作為研究對象，依據(jù)縫合修補方案分為全內(nèi)縫合組（35 例）和內(nèi)外縫合組（27 例）。全內(nèi)縫合組中，男24 例，女11 例；年齡20 歲～51 歲，平均（35.50±15.50）歲；左膝17 例，右膝18 例；受傷至手術治療時間：12 d～10 個月，平均（3.25±0.25）個月；縱裂25 例，水平裂10例；涉及體部撕裂27 例，無體部撕裂8 例。內(nèi)外縫合組中，男18 例，女9 例；年齡22 歲～50 歲，平均（36.00±14.00）歲；左膝13 例，右膝14 例；受傷至手術治療時間：15 d～10 個月，平均（3.20±0.20）個月；縱裂19 例，水平裂8 例；涉及體部撕裂24 例，無體部撕裂3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂者；②臨床資料完整；③均接受全內(nèi)縫合修補或者是內(nèi)外縫合修補者。排除標準：①合并膝部其他損傷或者是疾病者；②影像學資料缺失者；③出院后失聯(lián)者。

1.2 方法

兩組內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者麻醉方案均為硬膜外麻醉。

內(nèi)外縫合組使用Smith&Nephew 公司生產(chǎn)的ACUFEX 由內(nèi)向外單套管半月板縫合器，強生公司生產(chǎn)的2-0 愛惜康不可吸收縫線。所有縫合步驟均于關節(jié)鏡下完成。選取患者膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙作為手術入路，做一約2 cm 長的縱行切口，分離顯露半膜肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與膝關節(jié)內(nèi)后方關節(jié)囊的間隙，放入小匙勺作組織顯露保護器取針保護，縫合過程中注意對患者血管神經(jīng)以及肌腱組織的保護，于關節(jié)囊外打結(jié)（圖1，封四）。

圖1 內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂由內(nèi)向外縫合

全內(nèi)縫合組使用美國強生公司生產(chǎn)Omnispan 全內(nèi)縫合器，明確插入保護深度等信息后利用1-3 針進行縫合處理。若患者需要實施前交叉韌帶重建，則首先對損傷的半月板進行縫合?？p合后術中完全伸屈膝關節(jié)20 次，檢查縫合的牢固性。術后無需膝關節(jié)支具保護。

兩組手術均由同一組人員完成（圖2，封四）。

圖2 內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂全內(nèi)縫合

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的臨床愈合率、磁共振成像（MRI）愈合率、術中操作時間、手術前后疼痛情況、手術前后膝關節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價手術前后的疼痛情況，分值10 分，得分越高痛感越強烈[3]。通過國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）評價手術前后膝關節(jié)功能，分值100 分，得分越高膝關節(jié)功能越好[4]。并發(fā)癥類型包括血管神經(jīng)損傷、術后感染、關節(jié)僵硬。VAS 評分于術前、術后第3天評定。臨床愈合率于出院時統(tǒng)計。IKDC 評分于術前、術后3 個月隨訪時評定。MRI 愈合率于術后12個月統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中操作時間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較

全內(nèi)縫合組的術中操作時間短于內(nèi)外縫合組，臨床愈合率、MRI 愈合率高于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的術中操作時間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較（±s）

表1 兩組患者的術中操作時間、臨床愈合率、MRI 愈合率的比較（±s）

組別例數(shù)術中操作時間（min）臨床愈合率（%）MRI 愈合率（%）全內(nèi)縫合組內(nèi)外縫合組t 值P 值35 27 21.0±90.0 36.0±12.0 10.1＜0.05 94.3±1.7 88.4±1.2 9.7＜0.05 92.5±2.7 87.2±1.9 8.2＜0.05

2.2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評分的比較

治療前兩組患者VAS、IKDC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分低于本組治療前，IKDC 評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，全內(nèi)縫合組的VAS 評分低于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組IKDC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS、IKDC 評分的比較（分，±s）

組別VAS 評分IKDC 評分全內(nèi)縫合組（n=35）治療前治療后t 值P 值內(nèi)外縫合組（n=27）治療前治療后t 值P 值6.5±0.5 4.0±0.5 7.5＜0.05 72.0±1.2 91.0±2.3 11.4＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值6.9±0.5 5.0±0.5 9.3＜0.05 0.4＞0.05 3.3＜0.05 69.0±1.4 90.0±2.1 14.3＜0.05 0.7＞0.05 0.4＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均無血管神經(jīng)損傷、術后感染、關節(jié)僵硬病例出現(xiàn)。

3 討論

有研究證實，半月板在分子水平和細胞層面會隨衰老而變化，這會導致半月板組織的脆性，最終通過半月板變性或退變性撕裂誘導半月板功能障礙[6]。因此，膝內(nèi)側(cè)半月板退變性損傷，即使還未形成肉眼可見的裂傷，就可以顯著地破壞環(huán)周張力機制，進一步導致軟骨退變損傷，因而往往認為軟骨損傷與半月板間有著某種密切的關聯(lián)[5]。

內(nèi)側(cè)半月板損傷屬于目前臨床中常見的膝關節(jié)損傷類型，多發(fā)生于劇烈運動后，其損傷機制與膝關節(jié)微曲位時承受的軸移旋轉(zhuǎn)外力超出其耐受閾值有關[6]。后角是內(nèi)側(cè)半月板損傷的常見部位，并且絕大多數(shù)患者損傷涉及體部。本研究中，62 例患者中涉及體部者多達51 例，與該報道[6]相吻合。膝關節(jié)是人體重要的承重關節(jié)，對于維持正常的運動功能具有重要意義，半月板則是維持膝關節(jié)功能的主要結(jié)構(gòu)，一旦半月板撕裂勢必會給患者帶來嚴重不利影響，所以一經(jīng)診斷確定具有手術指征后就需要實施縫合修補治療，以最大程度上維持半月板的完整性，恢復膝關節(jié)原有生理功能[7]。

內(nèi)外縫合修補為以往臨床常用的修補方案，自20世紀八十年代研發(fā)以來一直被視作是“金標準”并被沿用至今[8]。然而，隨著臨床資料的日益豐富，內(nèi)外縫合修補的不足逐漸涌現(xiàn)，如術中操作時間長、術后痛感強烈等，給患者康復帶來一定不利影響，越發(fā)難以滿足臨床治療所需[9-10]。隨著FAST-FIX 全內(nèi)縫合器、FAST-FIX360 全內(nèi)縫合器、Omnispan 全內(nèi)縫合器的涌現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的修補方案由內(nèi)外縫合轉(zhuǎn)向全內(nèi)縫合[11]。與內(nèi)外縫合相比，全內(nèi)縫合的操作更加便捷，由此大幅縮短了術中操作時間[12]。國外Hare 等[13]通過尸體模型檢驗了全內(nèi)縫合下的生物力學參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種縫合方案生物力學穩(wěn)定性與內(nèi)外縫合相當。進一步研究提示，全內(nèi)縫合優(yōu)良率為90%，并且術后患者未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，提示此修補方案具有較高的安全性和有效性[14]。本研究通過回顧性分析62 例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者臨床資料并比較不同縫合修補方案取得的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全內(nèi)縫合組的術中操作時間短于內(nèi)外縫合組，臨床愈合率、MRI 愈合率高于內(nèi)外縫合組，VAS 評分低于內(nèi)外縫合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示該縫合方案有助于縮短縫合修補時間，降低患者機體感受到的疼痛程度，提高臨床愈合效果，但治療后IKDC 評分與內(nèi)外縫合組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組均無血管神經(jīng)損傷、術后感染、關節(jié)僵硬病例出現(xiàn)，所得結(jié)果與已有研究[9-10]基本相吻合。結(jié)合已有報道及本研究結(jié)果可知，相較于內(nèi)外縫合修補，全內(nèi)縫合修補總體上能夠進一步提升臨床療效[3，9-10]。總結(jié)原因在于膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙通常較狹窄，往往造成內(nèi)側(cè)半月板后角修補的操作困難，容易引起醫(yī)源性軟骨損傷。由內(nèi)向外縫合的操作工具細小，可調(diào)節(jié)度高，適應狹窄空間操作，一般不需要松解膝內(nèi)側(cè)副韌帶來增加空間[15-16]。全內(nèi)縫合器裝置較大，可調(diào)節(jié)度低，因此需要選擇不同彎曲弧度的縫合器來對應狹窄的空間及順應股骨髁弧度[17-19]。由于目前國內(nèi)尚未有此方面的臨床研究，所以本研究在一定程度上豐富了現(xiàn)有研究體系內(nèi)容，具有一定的創(chuàng)新性。但是需要注意的是，全內(nèi)縫合組采用的Omnispan 全內(nèi)縫合器目前國內(nèi)尚無醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)，均為進口產(chǎn)品，在價格上相對較為昂貴，一定程度上也會加重內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者經(jīng)濟負擔，成為限制其推廣使用的重要因素。

綜上所述，在內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的治療中全內(nèi)縫合修補與內(nèi)外縫合修補在臨床愈合率、MRI 愈合率相比，愈合更好、術中操作時間更短、術后疼痛更為輕微，可作為優(yōu)選修補方案加以推廣使用。