譚芊芊 黃茳祾 黃佩蕓 李 秋 黃雪蓮 黃志志

(廣西百色市人民醫(yī)院1 護理部,2 病案管理室，3 康復(fù)科,4 神經(jīng)內(nèi)科，百色市 533000，電子郵箱：362445564@qq.com)

缺血性腦卒中是臨床上的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點。近年來，缺血性腦卒中的發(fā)病趨于年輕化[1]。青年缺血性腦卒中是指在18～45歲發(fā)病的缺血性腦卒中[1]。高尿酸血癥(hyperuicemia，HUA)是嘌呤代謝紊亂引起血尿酸濃度異常升高所致的疾病。缺血性腦卒中患者常伴有HUA[2]，若患者血尿酸水平未能得到及時糾正，病情會進一步發(fā)展，可導(dǎo)致抑郁等并發(fā)癥[3]。健康行為是指個體為維持健康或促進健康達(dá)到自我實現(xiàn)或滿足而采取的一系列行為活動[4]。缺血性腦卒中與HUA患者的健康行為與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]。健商即健康的商數(shù)，指個人所具有和應(yīng)具有的健康意識、健康知識和健康能力[6]。健商在慢病患者的自我管理中極為重要[7]。本研究探討基于健商理念的健康教育對改善壯族男性青年缺血性腦卒中合并HUA患者健康行為、降低疾病發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的有效性，旨在為缺血性腦卒中的二級預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年6月在廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的壯族、男性青年缺血性腦卒中合并HUA患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過身份證核實為壯族；(2)缺血性腦卒中為首次發(fā)病且診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的卒中診斷要點[8]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)參照《內(nèi)科學(xué)》[9]HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性血尿酸>420 μmol/L(7.0 mg/dL)，女性血尿酸>350 μmol/L(5.8 mg/dL)；(3)均為男性，年齡18～45歲，意識清楚，思維正常；(4)患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并意識障礙、溝通障礙、精神障礙、癡呆、失語；(2)合并嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)中途失訪。采用隨機數(shù)字表法將100例患者分為研究組和對照組，各50例。研究組患者年齡28～45(41.65±9.37)歲；學(xué)歷：大專及以上17例，中專及高中28例，初中及以下5例；職業(yè)：單位職工或公司職員35例，農(nóng)民15例。對照組患者年齡30～45(42.49±9.81)歲；學(xué)歷：大專及以上16例，中專及高中27例，初中及以下7例；職業(yè)：單位職工或公司職員37例，農(nóng)民13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組：按缺血性腦卒中合并HUA實施常規(guī)護理、健康教育、出院指導(dǎo)、出院后延續(xù)干預(yù)。(1)常規(guī)健康教育內(nèi)容。教育內(nèi)容包括缺血性腦卒中及HUA的飲食、用藥、心理、生活起居、功能鍛煉等；教育形式包括大眾健康教育(小冊子、科室宣傳欄等)、集體健康教育(講座)、個體健康教育(根據(jù)患者不同的性格特征、心理狀況、文化層次及行為習(xí)慣上存在的主要問題，有側(cè)重地進行教育)。(2)出院指導(dǎo)及延續(xù)護理干預(yù)。出院前3 d指導(dǎo)患者保持良好的生活方式及穩(wěn)定的情緒，按醫(yī)囑進行功能鍛煉及用藥，定期復(fù)診等；出院后1周內(nèi)第1次電話隨訪，以后每半個月電話隨訪1次，持續(xù)隨訪半年。

1.2.2 研究組：在對照組的基礎(chǔ)上，實施基于健商理念的健康教育，具體措施如下。(1)組建健商教育小組。小組成員由管床上級醫(yī)師、管床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士、?？浦R及經(jīng)驗豐富且溝通能力強的護士組成。具體分工:管床上級醫(yī)師、管床醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)治療，解決疑難問題；護士長統(tǒng)籌管理、協(xié)調(diào)工作；護士具體指導(dǎo)患者健康教育。(2)建立患者健康檔案。健康檔案內(nèi)容包括一般情況(年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭收入、醫(yī)療付費方式、日常用藥情況等)、目前健康狀況、家族史、生活習(xí)慣(作息習(xí)慣、吸煙、飲酒、運動、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等)、體格檢查結(jié)果(身高、體重、血壓、體質(zhì)指數(shù)、肢體運動功能)。(3)健康評估。采用健商問卷調(diào)查表[6]和健康促進生活方式評定量表Ⅱ(Health-Promoting Life-Style Profile Ⅱ,HPIP-Ⅱ)[4]進行評估。根據(jù)問卷結(jié)果，評估患者存在的健康問題和風(fēng)險，分析與腦卒中、HUA相關(guān)的健康問題，確定存在的疾病相關(guān)危險因素，并根據(jù)患者健康需求，制訂健康教育干預(yù)計劃。(4)健康教育干預(yù)。以健商理念為基礎(chǔ)，以患者存在的健康行為問題為依據(jù)，針對不同的危險因素和可能發(fā)展趨勢，給予個性化的健康行為改善措施。教育形式包括發(fā)放健康教育資料、集中講解演示、一對一示范教學(xué)、床邊指導(dǎo)、微信群指導(dǎo)答疑、出院后延續(xù)干預(yù)等。干預(yù)內(nèi)容包括以下5個方面。① 自我保健干預(yù)。通過養(yǎng)生保健講座講解四季養(yǎng)生、食療保健、行為療法等，以提高患者的保健意識和能力。② 健康知識干預(yù)。包括缺血性腦卒中和HUA的基本概念及其危害、缺血性腦卒中危險因素的監(jiān)控及二級預(yù)防措施、科學(xué)的健康行為、康復(fù)技能培訓(xùn)(觀看功能鍛煉光盤、康復(fù)醫(yī)生演示并指導(dǎo)患者功能鍛煉的方法)。③ 生活方式干預(yù)。幫助患者分析存在的健康行為問題，講解飲食、運動、吸煙、飲酒、熬夜與缺血性腦卒中和HUA的關(guān)系；說明飲食原則，指導(dǎo)患者合理膳食(低鹽、低脂、低熱量、低嘌呤、堿性食物)、適量運動；勸說患者戒煙戒酒、規(guī)律作息。④ 精神狀態(tài)干預(yù)。結(jié)合健商問卷表中精神狀態(tài)維度的結(jié)果，從逆境商數(shù)、信仰空間、情感等方面進行精神健康知識教育，包括情緒與腦卒中的關(guān)系、了解自我、調(diào)節(jié)情緒、心理平衡、心情放松、緩解緊張和壓力的方法等；重視親屬在患者康復(fù)及二級預(yù)防中的作用，充分發(fā)揮家庭和社會的潛力。⑤ 生活技能干預(yù)。與家人和朋友建立良好的人際關(guān)系，學(xué)習(xí)溝通交流方式，建立良好的社交圈，與他人分享喜怒哀樂。(5)出院延續(xù)干預(yù)?；颊叱鲈?周內(nèi)責(zé)任護士上門家訪1次，以后均由責(zé)任護士通過電話、短信、微信等形式聯(lián)系患者,每半個月隨訪1次,每次隨訪前提前準(zhǔn)備好隨訪的內(nèi)容和流程；評估患者存在的健康行為問題，并進行分析、糾正，必要時與醫(yī)生共同解決；追蹤患者不良健康行為的改進情況，再次給予針對性指導(dǎo)。(6)微信群的管理。組建健商教育小組微信群，由課題組成員、責(zé)任護士、主管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師共同管理微信群，出院前1 d由責(zé)任護士邀請研究組患者加入微信群。微信群教育內(nèi)容包括定期推送疾病相關(guān)知識(缺血性腦卒中知識、HUA知識、功能鍛煉知識、健康行為知識)、健康知識互問互答(患者對自己在康復(fù)中遇到的問題在線提問，課題組成員在線解答)、同伴分享(患者自由分享和交流康復(fù)經(jīng)驗與心得)等。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后測評下述指標(biāo)。(1)健商問卷調(diào)查表[6]。該問卷涵蓋自我保健、健康知識、生活方式、精神狀態(tài)、生活技能5個維度共100個條目(每個維度有4個因子，每個因子有5個條目)。各條目有7個選項，為“從來沒有”“幾乎沒有”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄皫缀跏恰薄翱偸恰?，分別賦值0～6分；每個因子總分為30分；每個維度總分為120分；健商問卷調(diào)查表總分為600分，將各因子總分除以3即得該因子的健商指數(shù)；將各維度4個因子的健商指數(shù)總分除以4得該維度的健商指數(shù)；將問卷調(diào)查表5個維度的健商指數(shù)總分除以5得被測者的健商指數(shù)，被測者的健商指數(shù)滿分為10分。得分越高表示健商越高，健康狀況越好。被測者的健商等級劃分[10]：<3分為健商不佳，必須立即進行重要的改變；3～5分為警惕性健商，需要努力實踐來改善健康狀況；6～8分為較理想健商，已經(jīng)在實踐某些維持健康的方法，但還可以做得更好；9～10分為理想健商，已充分認(rèn)識到健商對健康的重要性，并將健康知識運用到實際生活中。(2)健康行為。采用HPIP-Ⅱ量表[4]進行評定。該量表包括運動鍛煉、自我實現(xiàn)、營養(yǎng)、健康責(zé)任、人際關(guān)系和壓力管理6個維度共52個條目；采用4級評分法，1分表示“從不”，2分表示“有時”，3分表示“經(jīng)?！保?分表示“總是”；總分52～208分，得分越高表示健康行為越好。健康行為等級劃分[11]：52～91分為差，92～131分為一般，132～171分為良好，172～208分為優(yōu)秀。(3)患者功能鍛煉依從性。采用腦卒中患者功能鍛煉依從性量表[12]進行測量。該量表包括身體鍛煉依從、鍛煉效果監(jiān)測依從、主動尋求建議依從3個維度共14個條目；每個條目采用1～4級評分，1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到；總分為14～56分，得分越高表示功能鍛煉依從性越好。(4)血尿酸水平。清晨空腹采集靜脈血3 mL，送檢驗科測定血清尿酸(尿酸氧化酶法)。

1.4 隨訪 所有患者均隨訪1年，統(tǒng)計缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[8]：出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實有新的缺血性病灶。缺血性腦卒復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組健商指數(shù)、健康行為、功能鍛煉依從性得分、血尿酸水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組的健商指數(shù)、健康行為、功能鍛煉依從性得分均高于干預(yù)前，血尿酸水平均低于干預(yù)前，且研究組健商指數(shù)、健康行為、功能鍛煉依從性得分均高于對照組，血尿酸水平低于對照組(均P<0.05)；隨訪1年，研究組無復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)6例。見表1。

組別n功能鍛煉依從性(分)干預(yù)前干預(yù)后t值P值血尿酸水平(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值研究組5034.25±2.0541.75±3.7614.384<0.001490.62±11.97391.88±12.5640.241<0.001對照組5034.47±2.1437.24±3.834.464<0.001488.91±12.78436.95±12.8920.241<0.001 t值0.525 5.9420.69117.708P值0.300<0.0010.246<0.001

3 討 論

研究顯示，不良的健康行為是青年缺血性腦卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要原因，高血壓、HUA、吸煙、大量飲酒是青年缺血性腦卒中的危險因素[13-14]。壯族是中國少數(shù)民族中人口最多的一個民族，主要居住在廣西[15]。隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，壯族人民生活條件逐漸變好，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)也在不斷變化，肉制品和鹽的攝入量也相對增多[16]。壯族人民目前仍然保持著獨具特色的民族文化和習(xí)俗，喜好喝酒、吸煙、吃肥肉及動物內(nèi)臟[17]。Gordon等[18]的研究結(jié)果顯示，運動鍛煉是腦卒中患病的獨立影響因素，長期堅持運動鍛煉可以預(yù)防和減少腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)。而本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前壯族青年缺血性腦卒中患者的健康行為水平一般，生活方式有待改進，其主要原因可能是青年人群正處于事業(yè)拼搏時期，大部分時間都忙于工作及家庭生活，沒有足夠的時間和精力進行運動鍛煉；壯族男性青年健康意識淡薄，業(yè)余時間常常“聚酒”等，對自身的健康狀況未有足夠的重視。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對壯族青年缺血性腦卒中患者健康行為的健康教育，并指導(dǎo)患者制定適合自身的體育鍛煉和康復(fù)鍛煉的計劃，提高患者對健康行為的認(rèn)知，有效控制缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)的危險因素。

《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[19]提出，缺血性腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵是控制相關(guān)疾病危險因素和行為學(xué)危險因素。缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)與患者不良的健康行為密切相關(guān)，如食用大量高熱量食物、合并高血壓、糖代謝異常、脂代謝異常及缺少鍛煉、吸煙、酗酒等，這些危險因素導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。研究證實[20]，HUA可增加缺血性卒中的患病風(fēng)險，缺血性腦卒中合并HUA患者的血尿酸濃度超過480 μmol/L時可以形成尿酸結(jié)晶，沉積于血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮產(chǎn)生炎性因子損傷血管內(nèi)膜并激活血小板，促進血小板黏附、聚集，促使血栓形成[21]，增加缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而血尿酸的增高又與不健康行為密切相關(guān)[5]。青年人處于人生的關(guān)鍵時期，缺血性腦卒中后的功能障礙將會對患者的生活、工作等帶來嚴(yán)重影響，極大地增加了社會及家庭的負(fù)擔(dān)。

健商由加拿大醫(yī)學(xué)專家謝華真教授于2000年首次提出，其精髓是身心健康的理念，是在嶄新的健康知識基礎(chǔ)上建立的自我保健、良好生活方式和系統(tǒng)完整的保健方法[6]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的慢性病健康管理本質(zhì)，即運用綜合手段預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展、給人以健康相一致。健商理念認(rèn)為個體的情感、心態(tài)、生活方式、環(huán)境都可以對其健康產(chǎn)生直接影響。研究表明，大多數(shù)缺血性腦卒中患者及家屬對康復(fù)知識需求程度較高[22]。目前，常規(guī)健康教育缺乏對缺血性腦卒中患者系統(tǒng)性的評估，缺乏對患者個性化需求的認(rèn)識，因此健康教育干預(yù)內(nèi)容缺少針對性，也不夠系統(tǒng)、全面，更沒有一個固定的理論模式對干預(yù)的內(nèi)容進行支撐與引導(dǎo)，故健康教育的效果都會大打折扣；此外常規(guī)健康教育下，包括缺血性卒中在內(nèi)的腦卒中患者出院后生活方式的改善無明顯提高[23]。基于健商理念的健康教育模式是從患者生理、心理、環(huán)境等全方位評估，分析患者當(dāng)下的危險因素，深入論證健康與心理、情感、精神、環(huán)境等因素的相關(guān)性，針對患者存在的健康行為問題實施有目標(biāo)、有計劃、有針對性、有評價系統(tǒng)性的健康教育，通過改變患者觀念，讓其掌握相關(guān)健康知識及獲得了維護健康、恢復(fù)健康的能力，引導(dǎo)其改變健康意識，從而有效激發(fā)患者主動采取健康行為?；诮∩汤砟畹慕】到逃Ｊ阶⒅貙颊呱硇恼w的觀察，注重社會家庭在患者康復(fù)過程中的作用。在研究過程中，研究組有個別患者出現(xiàn)焦慮、情緒低落、不能正確對待社會角色轉(zhuǎn)變等問題，我們采取邀請家屬陪同參與，不斷與患者溝通交流、傾聽其訴說，進行換位思考等方法，最終取得患者配合。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)3個月后研究組患者的健商指數(shù)、健康行為、功能鍛煉依從性得分較高，血尿酸水平下降幅度較好(均P<0.05)，1年內(nèi)無缺血性腦卒中復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，提示基于健商理念的健康教育模式可顯著提高壯族男性青年缺血性腦卒中合并HUA患者的健康商數(shù)，提高對缺血性腦卒中二級預(yù)防的認(rèn)知，提高功能鍛煉的依從性，促進其建立促進健康的生活行為方式，從而有效促進康復(fù)及預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。