張 偉，楊翼菲，程 標(biāo)，盧 青，姚 康

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，成都 610072 2.四川天府新區(qū)人民醫(yī)院健康體檢科，成都 610213 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的難點(diǎn)在于處理一支血管會(huì)影響分叉的另一支血管，造成或加重狹窄，甚至導(dǎo)致閉塞。Aminian等[1]報(bào)道，分叉病變介入治療中采用拘禁球囊可保護(hù)重要的分支血管。Szabo技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種處理開口及分叉病變(Medina分型0∶1∶0或0∶0∶1)的支架定位技術(shù)，由1根穿過冠脈開口病變的導(dǎo)絲和另一根進(jìn)入邊支或主動(dòng)脈(病變在主動(dòng)脈開口時(shí))的導(dǎo)絲組成。支架在體外預(yù)先給予2～4個(gè)大氣壓(1 atm=101.325 kPa)。第2根導(dǎo)絲穿過支架最近尾端的支架網(wǎng)眼。在支架球囊放氣為0壓力后手動(dòng)、緩慢地使支架回縮，然后通過導(dǎo)絲將支架送達(dá)病變處，確保支架定位精確。

目前國內(nèi)關(guān)于拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術(shù)治療分叉病變的報(bào)道較少。本中心近期成功完成血管內(nèi)超聲(IVUS)指導(dǎo)下拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術(shù)治療前降支及回旋支開口病變(Medina分型0∶1∶1)1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者女性，84歲，主訴胸悶、氣促半月余，于2017年10月11日入院。既往有高血壓病史10余年，規(guī)律口服降壓藥，自訴血壓控制良好。入院后查體未見異常。心電圖示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.05～0.10 mV，心臟彩超LA 42 mm、LVd 40 mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.58。次日行冠脈造影(圖1A)，示：左主干無明顯狹窄；前降支開口狹窄90%，近段狹窄80%伴輕度鈣化，中段長病變狹窄50%；對角支無明顯狹窄；回旋支粗大，優(yōu)勢型，開口狹窄95%，近段最重狹窄80%伴輕度鈣化；鈍緣支無明顯狹窄。右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，無明顯狹窄。

1.2 介入治療過程 經(jīng)6F鞘管送入EBU 3.5指引導(dǎo)管入左冠狀動(dòng)脈開口，將0.014 Runthrough及Sion導(dǎo)絲通過病變處分別送至左前降支及回旋支遠(yuǎn)段，Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊于前降支開口近段及回旋支開口病變處以12～16 atm ×10 s擴(kuò)張；回旋支開口擴(kuò)張欠滿意時(shí)，再取Sapphire NC 3.0 mm×15 mm高壓球囊于回旋支開口處以10 atm×5 s擴(kuò)張。采用拘禁球囊技術(shù)，將Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊拘禁于前降支開口，于回旋支近段至左主干中段植入Resolute Integrity 4.0 mm×26 mm藥物支架，以10 atm ×5 s擴(kuò)張釋放，再以Quantum 4.5 mm×12 mm高壓球囊于支架內(nèi)以14～16 atm ×10 s擴(kuò)張塑形。造影示支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級時(shí)，另取1根Runthrough導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)孔送至前降支遠(yuǎn)端，取Opti Cross血管內(nèi)超聲導(dǎo)管自回旋支中段向左冠開口連續(xù)回撤，提示支架貼壁滿意，重置導(dǎo)絲使其位于網(wǎng)孔內(nèi)；取原Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊及Sapphire NC 3.0 mm×15 mm高壓球囊于前降支開口支架網(wǎng)孔處8～16 atm ×5 s擴(kuò)張。采用Szabo技術(shù)，于前降支近段至前降支開口植入Firehawk 3.5 mm×29 mm藥物支架，10 atm ×10 s擴(kuò)張釋放；Sapphire NC 3.5 mm×12 mm高壓球囊于前降支支架內(nèi)以14～16 atm ×5 s擴(kuò)張塑性，將該球囊置于前降支開口處，另取Sapphire NC 4.0 mm×12 mm高壓球囊于回旋支開口處，兩球囊分別以8 atm×5 s及10 atm×5 s對吻擴(kuò)張。

術(shù)后復(fù)查造影(圖1B)，示支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄，TIMI血流3級。術(shù)后復(fù)查血管內(nèi)超聲(圖2)，示左主干、回旋支及前降支支架貼壁滿意，支架完全覆蓋病變，未見夾層及血腫征象。

圖 1 本病例手術(shù)前后冠脈造影結(jié)果

1.3 預(yù)后情況 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診及電話隨訪，患者一般情況良好，未再發(fā)作胸悶胸痛、氣促等不適，無不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建)。

圖2 本病例術(shù)后血管內(nèi)超聲

2 討 論

在沒有邊支血管受壓的前提下，Szabo技術(shù)與傳統(tǒng)方法相比，對造影定位的依賴性較低，能使開口病變支架達(dá)到精確定位。使用Szabo技術(shù)前，建議行冠脈造影+IVUS檢查確認(rèn)邊支開口附近無病變，以避免支架植入后斑塊移位及再次植入支架。

術(shù)中應(yīng)用IVUS可詳細(xì)觀察斑塊形態(tài)及分布特點(diǎn)，幫助分析和判斷分支開口管腔丟失情況，指導(dǎo)支架植入。拘禁球囊技術(shù)是先在邊支預(yù)埋球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預(yù)擴(kuò)張，然后撤出邊支球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)，再行主支支架大壓力后擴(kuò)張，保證支架貼壁良好同時(shí)減少邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)[2]。本病例為前降支及回旋支開口病變，Medina分型為0∶1∶1，左主干相對正常，如采用Crush或Cullot技術(shù)，雖能夠?qū)崿F(xiàn)分叉部位的完全覆蓋，但由于在分叉近段相對正常的左主干內(nèi)有多層金屬梁的重疊，可能影響支架的充分貼壁，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后抗血小板藥物治療時(shí)間，增加出血并發(fā)癥治療費(fèi)用。國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-6]報(bào)道，Szabo技術(shù)應(yīng)用于非主動(dòng)脈開口的冠脈開口病變可取得良好療效。

綜上所述，本研究利用IVUS指導(dǎo)下拘禁球囊聯(lián)合Szabo技術(shù)治療1例Medina分型0∶1∶1型分叉病變，經(jīng)IVUS檢查證實(shí)，實(shí)現(xiàn)支架的精確定位及分叉部位的完全覆蓋，避免傳統(tǒng)Crush或Cullot技術(shù)造成的多層金屬梁影重疊，減少潛在的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用。本研究為分叉病變的治療策略及Szabo技術(shù)適應(yīng)證提供了新思路，但仍需大規(guī)模的臨床研究及長期隨訪提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。