曾建偉 曹飛 陳鑫 李程

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

髖部骨折是臨床上十分常見的疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康和生活質(zhì)量[1]。股骨頸骨折約占髖部周圍骨折53.3%，全球每年約有150萬人遭遇股骨頸骨折，預(yù)計(jì)到2050年甚至可達(dá)630萬[2-3]。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭缺血壞死的幾率高達(dá)14.3%，骨折不愈合率達(dá)9.3%[4-5]。一旦發(fā)生股骨頭缺血壞死將導(dǎo)致患髖疼痛和患肢功能障礙，造成嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如何有效地降低骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生成為股骨頸骨折治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前國外學(xué)者多主張切開復(fù)位內(nèi)固定，認(rèn)為可提高復(fù)位質(zhì)量，有利于骨折愈合；而國內(nèi)學(xué)者多選擇閉合復(fù)位內(nèi)固定，可避免損傷股骨頸周圍軟組織，有利于保護(hù)股骨頭血供，降低股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。何種手術(shù)方式更有優(yōu)勢，臨床上仍存在爭議[6-7]。因此，本研究擬對比分析經(jīng)直接前方入路(Direct Anterior Approach,DAA)切開復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定的臨床療效，為股骨頸骨折外科治療的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2018年12月因股骨頸骨折于我院骨科行股骨頸骨折復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療的92例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲<年齡<65歲。②從受傷至手術(shù)時(shí)間<3周。③采用3枚空心螺釘內(nèi)固定。④患者對治療方案知情同意。⑤隨訪資料完整，隨訪時(shí)間達(dá)到1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折。②既往有酗酒或長期激素使用史。③合并其他部位骨折。④既往有髖部周圍骨折病史[8]。

1.2 方法

1.2.1 分組 將92例研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法分為切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組，每組46例，并收集兩組患者的基本資料(年齡、性別、骨折Garden類型、體重、從受傷到手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間)。所有患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2 手術(shù)方法 切開復(fù)位組：待麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于髂前上棘偏下3 cm、偏后2 cm縱行切開長約6 cm手術(shù)切口，鈍性分離皮下組織至深筋膜，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；切開深筋膜，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌間隙至前方關(guān)節(jié)囊，暴露Hueter間隙時(shí)一般可見旋股外動(dòng)靜脈血管束，予以電凝或結(jié)扎；倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，分別于股骨頸上下放置Hoffman拉鉤，顯露股骨頸骨折斷端；于股骨頭內(nèi)打入兩根2.5克氏針以復(fù)位時(shí)控制股骨頭的方向，適度向下向內(nèi)牽引患肢復(fù)位骨折斷端，待骨折復(fù)位滿意后于外側(cè)經(jīng)皮呈倒“品”字打入3根克氏針并擰入7.3 mm空心拉力螺釘(威高，中國)至關(guān)節(jié)軟骨面下5 mm固定骨折；放置引流管，不修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉傷口。

閉合復(fù)位組：待麻醉成功后置患者于骨科牽引床，牽引患肢，C臂透視引導(dǎo)下適度內(nèi)收、內(nèi)旋或外旋患肢直至骨折復(fù)位滿意。常規(guī)消毒、鋪巾；于外側(cè)經(jīng)皮呈倒“品”字打入3根克氏針并擰入7.3 mm空心拉力螺釘(威高，中國)至關(guān)節(jié)軟骨面下5 mm固定骨折；關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)予以頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后6 h后給予低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后第1 d開始進(jìn)行雙下肢肌肉等長、等張收縮練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行患髖Harris功能評分。術(shù)后3月內(nèi)扶雙拐患肢無負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后3～6月根據(jù)復(fù)查X線片部分負(fù)重，術(shù)后6月開始扶單拐并逐漸過渡至完全負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12和24月門診隨訪，復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況以及是否發(fā)生股骨頭缺血壞死，同時(shí)進(jìn)行患髖Harris功能評分。

1.2.4 療效評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前骨折Garden分型，術(shù)后Garden復(fù)位指數(shù)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如大腿外側(cè)皮膚麻木，傷口感染)；術(shù)后第1 d、3月、6月、12月和24月患髖Harris功能評分；術(shù)后2年骨折未愈合率和股骨頭缺血壞死發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入92例患者，每組46例。兩組患者性別、身高及體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但切開復(fù)位組年齡大于閉合復(fù)位組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前骨折Garden分型、從受傷到手術(shù)治療時(shí)間無明顯差異(P>0.05)。切開復(fù)位組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間大于閉合復(fù)位組(P<0.01),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢測 所有患者術(shù)前、術(shù)后1月、6月、12月及24月門診隨訪，復(fù)查X線片，結(jié)果顯示切開復(fù)位組和閉合復(fù)位組患者術(shù)后6月骨折愈合均較好，無明顯并發(fā)癥,見圖1。

圖1 兩組術(shù)前及術(shù)后1、6、12和24月患者股骨頸X光片

2.3 兩組術(shù)后療效比較 切開復(fù)位組患者術(shù)后Garden復(fù)位指數(shù)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=20/20/6/0)優(yōu)于閉合復(fù)位組(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=16/20/8/2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2年切開復(fù)位組4例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，閉合復(fù)位組10例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；術(shù)后2年切開復(fù)位組2例出現(xiàn)骨折不愈合，閉合復(fù)位組4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后第1 d、術(shù)后3月和術(shù)后24月患髖Harris功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6月和12月患髖Harris功能評分比較，切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組(P<0.05)，見表2。切開復(fù)位組1例患者術(shù)后出現(xiàn)因股外側(cè)皮神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的大腿前外側(cè)皮膚麻木，術(shù)后半年完全恢復(fù)；其余患者均無傷口感染及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

表2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

2.4 影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關(guān)因素 Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨折Garden分型與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率呈顯著正相關(guān)(R=0.521,P<0.001)；年齡、性別、BMI、從受傷到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和Garden復(fù)位指數(shù)與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率均無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述影響因素與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率均無相關(guān)性(均P>0.05)，見表4。

表3 影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關(guān)因素(Spearman相關(guān)分析)

表4 影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死發(fā)生率的相關(guān)因素(Logistic多元回歸分析)

3 討論

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率波動(dòng)于8.1%～37.2%，發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間平均為傷后17月[8]。股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的影響因素主要包括術(shù)前因素(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前牽引、受傷至接受手術(shù)時(shí)間、老年合并病、是否在冬季受傷)、術(shù)中因素(切開或閉合復(fù)位、空心釘數(shù)量、空心釘固定方式和位置)及術(shù)后因素(臥床或下地負(fù)重時(shí)間、空心釘是否取出、間斷取釘與一次性取釘)等方面[9-11]。但哪種因素起決定作用，尚不明確。

王永安等[12]認(rèn)為股骨頸骨折需急診手術(shù)，最好傷后24 h內(nèi)手術(shù)。因?yàn)楣晒穷i骨折24 h內(nèi)骨折斷端的出血淤積于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，形成所謂“填塞效應(yīng)”，骨折移位可進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，影響股骨頭血供[13]。超過24 h再行手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)將增加[14]。但Popelka等[15]指出對于術(shù)前存在移位的股骨頸骨折，早期手術(shù)并不能降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Razik等[16]甚至指出手術(shù)時(shí)機(jī)并不是股骨頭缺血壞死的影響因素。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)與股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死無相關(guān)性。

目前研究認(rèn)為股骨頸骨折治療最重要的是解剖復(fù)位[17]。只有完全的解剖復(fù)位才能達(dá)到最佳的抗旋、抗張和抗剪切應(yīng)力[18]。Palm等[19]認(rèn)為良好的骨折復(fù)位可增加骨折愈合率并減低股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低術(shù)后患髖疼痛。新近研究提出，應(yīng)力的傳導(dǎo)與分布在股骨頭壞死形成機(jī)制過程中的作用[20]。若股骨頸骨折術(shù)中復(fù)位不佳，術(shù)后人體的應(yīng)力分布與原骨小梁不一致，可增加骨小梁的剪切應(yīng)力，而這種非正常的持續(xù)性應(yīng)力可導(dǎo)致骨小梁的損傷，繼而引起股骨頭的壞死[21-22]。相對于閉合復(fù)位，切開復(fù)位可顯露骨折斷端，方便術(shù)中復(fù)位以及提高復(fù)位精準(zhǔn)度，同時(shí)可減少術(shù)中透視次數(shù)[23-24]。也有研究認(rèn)為，切開復(fù)位與閉合復(fù)位股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量無明顯差異[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位組術(shù)后復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于閉合復(fù)位組，但兩組術(shù)后骨折愈合率無差別。

股骨頸骨折Garden分型可以反應(yīng)骨折時(shí)股骨頸所承擔(dān)的暴力和骨折移位程度，在一定程度上可反應(yīng)股骨頸局部損傷程度。滕延斌等[26]研究發(fā)現(xiàn)，骨折Garden Ⅲ、Ⅳ型是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合或畸形愈合的危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折Garden分型與股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死呈正相關(guān)，與齡、性別、BMI、從受傷到手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和Garden復(fù)位指數(shù)等因素?zé)o相關(guān)性。

本研究尚存在不足之處：①未做到嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照；隨訪時(shí)間僅有24個(gè)月，缺乏更長時(shí)間的隨訪觀察結(jié)果，樣本數(shù)量較少，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定偏倚。②骨頭壞死的評價(jià)采用的是X線片結(jié)果，未采用MRI或CT檢查，可能存在早期股骨頭壞死的漏診，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果一定影響。本研究組將進(jìn)一步納入更多病例，采用CT檢查進(jìn)行長期隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

4 結(jié)論

DAA入路切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折比閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定復(fù)位質(zhì)量更佳，術(shù)后早期患髖功能更好，術(shù)后1年內(nèi)股骨頭壞死發(fā)生率更低，但不增加骨折愈合率。