1.湖北省天門(mén)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 天門(mén) 431700)

2.湖北省天門(mén)市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 天門(mén) 431700)

黎興美1 張艷雄1 尹 明1,* 尤金梅2

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)屬于婦產(chǎn)科常見(jiàn)、多發(fā)的急腹癥，因妊娠期女性機(jī)體內(nèi)受各種因素影響造成受精卵著床子宮內(nèi)膜失敗，進(jìn)而著床于宮腔外的器官或組織中，若未得到早期有效處理則易引起輸卵管破裂或異位妊娠流產(chǎn)，造成腹腔內(nèi)大出血，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定和盆腔超聲是篩選EP的主要檢測(cè)手段，但存在一定誤差[3-4]。而盆腔X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)作為無(wú)創(chuàng)、安全、迅速的影像學(xué)技術(shù)，應(yīng)用于EP診斷的報(bào)道相對(duì)較少[1,5]。故本文現(xiàn)探討經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠患者采用16層螺旋CT掃描儀診斷時(shí)的影像表現(xiàn)及診斷效能，旨在為臨床診斷提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例采集于本院2016年2月至2019年2月期間收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為異位妊娠患者80例。年齡在20～45歲，平均年齡(32.45±8.16)歲，病程為7d～4周，平均病程(2.04±0.56)周，臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛者73例，不規(guī)則陰道流血者43例，穿刺后穹窿抽出不凝血者28例；追問(wèn)病史，其中宮內(nèi)節(jié)育器放置后發(fā)病者25例，陰道排出肉樣物病史者16例，輸卵管節(jié)育術(shù)史9例，有明確停經(jīng)史者42例。

1.2 CT檢查方法檢查儀器：產(chǎn)自美國(guó)GE公司的LightSpeed 16層多層螺旋CT掃描儀。操作方法：檢查前40min指導(dǎo)患者口服20mL60%泛影葡胺+1000mL水提高膀胱充盈度，以確保盆腔腸道顯影，為提示進(jìn)入宮頸處則將無(wú)菌紗布填塞陰道內(nèi)；指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行全腹部連續(xù)掃描，掃描范圍在恥骨下緣至病灶上緣范圍內(nèi)。設(shè)置參數(shù)：球管電壓120kV，球管電流300mAs，進(jìn)床速度控制為27.5mm/360°，準(zhǔn)直器寬度保持在16×1.25mm，螺距調(diào)整為1.375，層厚為5mm，層間距5mm。增強(qiáng)掃描：常規(guī)平掃后，使用碘海醇100mL以2.5mL/s進(jìn)行注射，再行增強(qiáng)掃描，作動(dòng)脈期(對(duì)比劑30s)、靜脈期(對(duì)比劑60s)及延遲期掃描(對(duì)比劑3180s)。所有患者CT檢查后1～3d行異位妊娠手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 輸卵管妊娠CT表現(xiàn) 69例經(jīng)顯示可見(jiàn)盆腔附件區(qū)厚壁出現(xiàn)混雜密度腫塊，提示為囊實(shí)性腫塊，其中呈橢圓形43例，呈不規(guī)則形26例。11例妊娠囊內(nèi)呈高密度團(tuán)塊狀鈣化；15例增強(qiáng)時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊邊緣包膜呈現(xiàn)清晰可見(jiàn)的強(qiáng)化，或后壁呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化；26例病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)呈不均勻強(qiáng)化；32例增強(qiáng)提示輸卵管壁出現(xiàn)不完整、不連續(xù)的強(qiáng)化，且伴有擴(kuò)張趨勢(shì)發(fā)展，9例可見(jiàn)邊緣妊娠囊壁出現(xiàn)不完整、不連續(xù)的強(qiáng)化；18例提示造影劑血管外滲，血管中斷，有活動(dòng)性出血跡象；15例可見(jiàn)包塊邊緣與卵巢結(jié)構(gòu)的分界分明，54例卵巢結(jié)構(gòu)與腫塊粘連、邊界不清(圖1～圖3)。

2.1.2 卵巢妊娠CT表現(xiàn) 1例宮腔內(nèi)附件區(qū)可見(jiàn)厚壁囊性或囊實(shí)性腫塊，妊娠囊與膀胱之間的肌壁不連續(xù)；另1例發(fā)現(xiàn)腫塊呈混雜密度化征象，經(jīng)增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化現(xiàn)象，附件區(qū)存在與卵巢分界不清的混合回聲團(tuán)塊(圖4A～圖4B)。

2.1.3 切口妊娠CT表現(xiàn) 均可見(jiàn)腫塊混雜密度或低密度化征象，位于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處，增強(qiáng)掃描病灶呈中度不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)血管顯影較前明顯強(qiáng)化(圖5A～圖5B)。

2.2 手術(shù)與病理結(jié)果經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，有69例確診為輸卵管妊娠(其中位于壺腹部、傘端及間質(zhì)部分別為47例、18例及4例)，卵巢妊娠者7例，切口妊娠者4例。

術(shù)中可見(jiàn)呈充血、水腫、增粗的輸卵管處，腫塊約在5cm×4cm×3cm，探及壺腹部出現(xiàn)紫紅色，且傘端或周圍鄰近區(qū)域被血塊包裹形成血腫或機(jī)化。發(fā)現(xiàn)18例陳舊型EP、37例破裂型和不全流產(chǎn)型EP、25例未破裂型EP。術(shù)中可見(jiàn)6例殘留絨毛組織或胚胎，15例腹腔內(nèi)游離積血，62例出包塊組織粘粘。手術(shù)病理結(jié)果可見(jiàn)包塊大小長(zhǎng)徑3～6cm，平均長(zhǎng)徑為(4.36±0.94)cm，同CT顯示結(jié)果相似，而CT可見(jiàn)病灶稍高處或高密度影經(jīng)病理結(jié)果明確為凝血塊。

術(shù)前CT診斷明確者54例，診斷符合率為67.50%，其中輸卵管妊娠50例、卵巢妊娠2例、切口妊娠2例；未能定性者9例，誤診為子宮內(nèi)膜異位者6例、卵巢腫瘤者5例、炎性包塊者4例、宮頸癌者2例。

圖1～圖5 異位妊娠的CT表現(xiàn)圖。圖1：右側(cè)輸卵管壺腹部可見(jiàn)不完整邊緣，提示EP破裂。圖1A：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)混雜密度腫塊；圖1B：增強(qiáng)可見(jiàn)較輕程度的不均勻強(qiáng)化，包塊周圍有明顯血管影伸入其中。圖2：左側(cè)輸卵管妊娠破裂。圖2A：可見(jiàn)明顯盆腔積液；圖2B：左側(cè)輸卵管壁的強(qiáng)化邊緣有不完整征象，且伴有擴(kuò)張、積液；圖2C：左側(cè)輸卵管周圍呈現(xiàn)異性血管強(qiáng)化征象，且宮腔呈擴(kuò)大趨勢(shì)發(fā)展，伴有積液征象。圖3：右側(cè)輸卵管壁可見(jiàn)不完整邊緣，是妊娠破裂征象。圖3A：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)混雜密度腫塊，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化；圖3B～圖3C：經(jīng)增強(qiáng)顯示對(duì)比劑外滲，提示該區(qū)域存在活動(dòng)性出血征象。圖4：右側(cè)卵巢壁存在不完整邊緣，提示卵巢妊娠破裂。圖4A：右側(cè)附件區(qū)后壁囊腫腫塊，局部壁不連接；圖4B：腹盆腔經(jīng)掃描顯示伴有大面積積血、積液征象。圖5：切口妊娠。圖5A～圖5B：腫塊呈現(xiàn)低密度或混雜密度化，位于子宮下段前壁切口處，增強(qiáng)時(shí)可較強(qiáng)程度的不均勻強(qiáng)化，伴有明顯血管造影且伸入腫內(nèi)，未見(jiàn)宮腔呈擴(kuò)大趨勢(shì)，無(wú)積液征象。

2.3 術(shù)前CT對(duì)輸卵管妊娠的診斷效能將手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT檢出輸卵管妊娠患者50例，非輸卵管妊娠患者30例；對(duì)CT診斷輸卵管妊娠進(jìn)行ROC曲線繪制和分析，CT診斷輸卵管妊娠的靈敏度為72.46%、特異度為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%、陰性預(yù)測(cè)值為36.67%、準(zhǔn)確率為76.25%。

3 討 論

3.1 病因與臨床特征盆腔EP發(fā)病涉及相關(guān)因素方面較廣泛，如先天性子宮畸形、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、既往EP發(fā)病史、盆腔炎癥等，其中慢性輸卵管炎是EP發(fā)病的主要因素[6]。相關(guān)研究表明，將近95%的盆腔EP為輸卵管妊娠，其中大多數(shù)病例發(fā)生于輸卵管壺腹部，僅不足5%的病例發(fā)生于輸卵管間質(zhì)部、卵巢、宮角甚至切口等處[7]。EP破裂出血是引發(fā)妊娠早期孕婦死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因之一，其臨床特征表位為小腹疼痛、陰道出血、停經(jīng)及突發(fā)昏厥等癥狀，但EP發(fā)病早期的體征和癥狀尚不完全具有特異性，故導(dǎo)致臨床誤診、漏診率較高[7-9]。因此，臨床需早期進(jìn)行篩查、診斷和手術(shù)治療。

3.2 臨床CT影像分析CT雖并不作為EP的首選影像學(xué)檢查，但EP具備一定CT影像學(xué)特征，特別是在選擇增強(qiáng)掃描時(shí)能清晰顯現(xiàn)病灶血供狀況，明確包塊與血管關(guān)系，且可利用對(duì)比劑是否外滲的影像學(xué)現(xiàn)象以觀察盆腔內(nèi)是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血等，提供許多重要參考信息，更利于臨床及時(shí)、早期作出診斷和制定治療方案。

本文結(jié)果提示，CT診斷輸卵管妊娠的診斷效能較高，其中特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為100.00%，而靈敏度、準(zhǔn)確率分別為72.46%、76.25%。輸卵管妊娠CT典型征象[7]：輸卵管因腹壁血腫而擴(kuò)張、增粗，呈“臘腸”樣改變，經(jīng)增強(qiáng)掃描后輸卵管厚壁環(huán)形強(qiáng)化；附件區(qū)囊性腫塊與卵巢分界尚清晰時(shí)，可見(jiàn)密度不均影像，經(jīng)增強(qiáng)顯示出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，提示可能因包塊出血所致，而強(qiáng)化的實(shí)性成分呈橢圓形或不規(guī)則形，提示出血性腫塊存在胎兒胎盤(pán)組織；附件區(qū)腫塊伴腹盆腔積血。而掃描時(shí)輸卵管壁發(fā)現(xiàn)不完整邊緣，并伴有急性出血征象，則提示輸卵管妊娠破裂；附件區(qū)能清晰可見(jiàn)類圓形包塊，邊界不清，密度混雜，經(jīng)增強(qiáng)顯示出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化提示有中等到大量盆腔積血征象，以上說(shuō)明EP破裂；而增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)對(duì)比劑外滲，就此說(shuō)明存在活動(dòng)性出血。本文中有32例輸卵管壁強(qiáng)化不連續(xù)，9例邊緣妊娠囊壁強(qiáng)化不完整，18例造影劑血管外滲。臨床需結(jié)合增強(qiáng)掃描輸卵管壁，觀察其壁強(qiáng)化壁強(qiáng)化，并判斷妊娠囊周圍是否出現(xiàn)急性期出血，以排除輸卵管妊娠未破裂伴有血性腹腔積液的可能。

CT中可見(jiàn)宮腔附件區(qū)存在囊實(shí)性或厚壁囊性腫塊，且腫塊與卵巢邊界分離不清晰，提示卵巢妊娠，妊娠囊與膀胱之間的肌壁不連續(xù)，增強(qiáng)掃描后腫塊不均勻強(qiáng)化，若無(wú)法明確胎兒胎盤(pán)組織，則較難診斷為EP。本文有7例卵巢妊娠，其中2例經(jīng)CT診斷提示為卵巢妊娠，5例僅診斷為異位妊娠，卻無(wú)法明確為卵巢妊娠。

切口妊娠在CT顯示下可觀察到子宮下段前壁剖宮術(shù)切口處的低密度或混雜密度腫塊，提示為妊娠囊種植瘢痕附近。本文經(jīng)CT確診為切口妊娠有1例，增強(qiáng)掃描病灶呈中度不均勻強(qiáng)化，并可見(jiàn)血管顯影較前明顯強(qiáng)化，提示切口妊娠因植入物和滋養(yǎng)層侵入瘢痕，造成子宮破裂出血。

3.3 診斷與鑒別本研究中，術(shù)前CT診斷明確者54例，診斷準(zhǔn)確率為67.50%，較梁云平等[10]報(bào)道的60.00%相似。橢圓形或不規(guī)則形狀的囊實(shí)性軟組織腫塊與子宮附件聯(lián)系較為緊密，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)增強(qiáng)，或病灶邊緣局部血管樣有明顯增強(qiáng)，腹腔內(nèi)積血，具有典型盆腔EP征象，極易被CT篩查出來(lái)，但也存在個(gè)別不典型病例較難辨別、診斷，具體如下[10-12]：

巧克力囊腫：經(jīng)CT掃描顯示附件區(qū)巧克力囊腫與周圍結(jié)構(gòu)組織粘連，腫塊密度較高，部分存在病灶內(nèi)顯示高密度出血灶，增強(qiáng)掃描后僅囊壁存在均勻強(qiáng)化。但巧克力囊腫與月經(jīng)周期有關(guān)，且不會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，臨床需結(jié)合此特征加以鑒別。卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤為囊性包塊，邊緣較為光滑，囊壁厚薄一致，壁結(jié)明顯，內(nèi)容物呈均勻低密度，無(wú)增強(qiáng)；惡性卵巢腫瘤為囊實(shí)性包塊，囊壁厚薄呈不均勻強(qiáng)化，有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈不均勻輕、中度強(qiáng)化，EP在CT掃描下病灶內(nèi)組織無(wú)增強(qiáng)，需結(jié)合此征象進(jìn)行鑒別。炎性包塊：炎性包塊形態(tài)不一，腫塊邊緣分界不清，呈軟組織混雜密度，病灶中央密度低，經(jīng)增強(qiáng)掃描后呈周邊強(qiáng)化，且多伴有盆腔積液，病灶發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)CT值越高。

綜上所述，CT是一種無(wú)創(chuàng)、安全、迅速的影像學(xué)手段，在CT掃描下的盆腔EP具有一定影像學(xué)征象，特別是診斷輸卵管妊娠的CT診斷效能較高，可作為育齡期女性篩選EP的補(bǔ)充診斷方法。