郭洪萍 趙艾 薛勇 馬良坤 張玉梅 王培玉

摘 要：目的：探討低碳水化合物飲食（Low-carbohydrate-diet Score，LCD）得分與妊娠糖尿病患者（gestational diabetes mellitus，GDM）代謝水平的關(guān)系。方法：采用方便抽樣的方法，于 2015年10月—2017年10月邀請北京某兩家綜合醫(yī)院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查的122名GDM患者（妊娠27～37周）參與研究。通過問卷調(diào)查、24 h膳食回顧法獲得研究對象的基本信息和膳食攝入狀況，并根據(jù)《中國食物成分表》和LCD評分標(biāo)準(zhǔn)計算LCD得分。同時收集受試者的空腹血液樣本進(jìn)行血脂組分檢測。另外，通過臨床病歷系統(tǒng)收集研究對象膳食調(diào)查時的空腹血糖結(jié)果。將LCD得分分為三分位組，采用多重線性回歸分析LCD得分對GDM孕婦血脂及血糖控制水平的影響。結(jié)果：研究最終納入99位GDM患者，調(diào)整相應(yīng)的混雜因素后，多因素分析顯示，LCD得分與GDM患者的血脂水平無關(guān)（P>0.05），而與空腹血糖水平呈正相關(guān)（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）。隨著LCD得分的增加，GDM患者的空腹血糖水平越高（趨勢性檢驗P=0.03）。結(jié)論：孕期LCD得分與GDM患者較高的血糖水平有關(guān)，建議GDM患者適量減少動物性食品的攝入，在推薦范圍內(nèi)增加較高復(fù)雜類型碳水化合物的攝入以達(dá)到良好的血糖控制效果。

關(guān)鍵詞：低碳水化合物;妊娠糖尿病;血脂;血糖

低碳水化合物飲食（Low-carbohydrate-diet，LCD）指碳水化合物攝入量相對較低而脂肪和蛋白質(zhì)攝入量較高的一種膳食模式。為了衡量LCD飲食的相對水平，Halton等^[1]以三大宏量營養(yǎng)素供能比為基礎(chǔ)提出了簡單的LCD評分方法。國外兩項隊列研究均發(fā)現(xiàn)，孕前LCD飲食得分與GDM發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)^[2-3]，而國內(nèi)的一項橫斷面研究未發(fā)現(xiàn)孕中期LCD飲食得分與GDM的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)LCD得分與餐后1 h血糖呈正相關(guān)^[4]。目前，LCD得分與GDM關(guān)系的研究較少，對GDM患者血脂及血糖水平的影響并不清楚。為了進(jìn)一步改善GDM患者的血脂及血糖水平，為GDM患者的飲食建議提供參考依據(jù)，本研究擬在GDM患者中探討LCD得分與代謝水平的關(guān)系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，于 2015年10月—2017年10月邀請北京某綜合醫(yī)院和某婦幼保健院定期進(jìn)行產(chǎn)檢的122名GDM患者（妊娠27～37周）參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲;孕24～28周完成OGTT試驗;計劃在兩家醫(yī)院定期產(chǎn)檢和分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)為：多胎;孕前糖尿病;孕前高血壓;嚴(yán)重肝腎疾病;傳染性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、病毒性肝炎等）;精神疾患;最近1個月使用抗生素;空腹血糖結(jié)果在膳食調(diào)查之前者。本調(diào)查經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：IRB00001052-15054）。調(diào)查對象簽署書面知情同意后納入本研究。最終研究共納入99名GDM孕婦進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息調(diào)查 由培訓(xùn)合格的調(diào)查員在GDM孕婦處于妊娠27～37周的某次產(chǎn)檢時進(jìn)行面對面問卷調(diào)查，基本信息包括：社會人口學(xué)特征、糖尿病家族史、生育史和生活方式。其中被動吸煙指每周至少有1天吸入吸煙者呼出的煙霧超過15 min。體力活動水平采用國際體力活動問卷（長版）^[5]調(diào)查，并計算研究對象過去1周的能量代謝當(dāng)量。詢問孕婦的身高和孕前體重，根據(jù)BMI（kg/m²）=體重（kg）/身高²（m²）計算孕前BMI。

1.2.2 LCD得分計算 采用單次24 h膳食回顧法調(diào)查受試者過去1天內(nèi)攝入的所有食物，由調(diào)查員在膳食圖譜和食物模型的輔助下進(jìn)行記錄。根據(jù)食物成分表（2002版和2004版）計算能量、宏量營養(yǎng)素攝入量及其供能比，并依據(jù)LCD評分標(biāo)準(zhǔn)^[1]進(jìn)一步計算LCD得分。LCD評分標(biāo)準(zhǔn)對三大宏量營養(yǎng)素供能比進(jìn)行賦分，總分為30分。其中，碳水化合物供能比、脂肪供能比和蛋白質(zhì)供能比各占10分，隨著脂肪供能比和蛋白質(zhì)供能比的增加，LCD得分從0～10依次遞增，而隨著碳水化合物供能比遞增，LCD得分從10～0依次遞減。LCD得分越高表示脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量越高，碳水化合物的攝入量越低（表1）。

1.2.3 代謝組分檢測 由專業(yè)護(hù)士于調(diào)查日上午采集研究對象8～12 h空腹靜脈血液樣本10 mL。在3 500 r/min，離心15 min的條件下分離血清，采用日立7600自動分析儀（日本東京日立公司）進(jìn)行檢測分析，檢測方法及項目為：膽固醇氧化酶法（血清總膽固醇）、 磷酸甘油氧化酶法（血清甘油三酯）、消除法（血清高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）。另外，通過臨床病歷系統(tǒng)收集研究對象的空腹血糖結(jié)果。

1.2.4 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查對象在妊娠24～28周時，首先采用50 g糖耐量激發(fā)試驗（GCT），如GCT陽性者（1h-GCT血糖值>7.8 mmol/L）再行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），檢測空腹、服糖后1 h和2 h的血糖值，并根據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[6]，將滿足以下任意一項者診斷為GDM患者：空腹血糖≥5.1 mmol/L;服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L;或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Epidata 3.1軟件平行雙錄入問卷數(shù)據(jù)，使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用x±s表示，不服從正態(tài)分布的變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類變量以例數(shù)（百分比）表示。將LCD得分分為三分位組進(jìn)行組間比較，正態(tài)分布變量采用單因素ANOVA分析及LSD法，偏態(tài)分布變量采用Kruskal-Wallis秩和檢驗及All Pairwise，計數(shù)資料采用χ²檢驗。多因素分析采用多重線性回歸分析LCD得分對GDM患者血脂及血糖水平的影響，調(diào)整的混雜因素為：年齡、能量及維生素C攝入。所有檢驗均為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

本研究共納入GDM患者99人，LCD得分范圍0～27分，T1～T3的中位數(shù)分別為2、7、12.5。LCD三分位組間比較發(fā)現(xiàn)，T1組的年齡較小（P=0.012），其余變量組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2 T1～T3各類營養(yǎng)素攝入情況

與T1相比，T3組蛋白質(zhì)攝入量及其供能比、脂肪攝入量及其供能比、維生素C攝入量均較高，碳水化合物及其供能比較低（P<0.05）。但其余變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3 不同LCD得分對代謝組分的影響

與T1相比，T3組空腹血糖水平較高（P=0.006）。T3組各血脂組分濃度（TC、TG、HDL-C）也高于T1組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.4 LCD得分與代謝組分的關(guān)系

將LCD得分分為三分位組，多重線性回歸分析顯示（調(diào)整年齡、能量及維生素C攝入后），與T1組相比，T3組的空腹血糖水平較高（P=0.04）。隨著LCD得分增加，空腹血糖水平呈上升趨勢（趨勢性檢驗P=0.03），但未發(fā)現(xiàn)LCD得分與各項血脂組分的關(guān)聯(lián)（P>0.05）（表5）。

3 討論

作為LCD飲食的一種評價方法，LCD得分與孕婦代謝水平的相關(guān)性研究較少。本研究探討了孕期LCD得分與GDM患者血脂及血糖水平的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在GDM患者中，LCD得分與血脂水平無關(guān)，而與空腹血糖水平呈正相關(guān)，并且隨著LCD得分增加，GDM患者的空腹血糖水平越高。本研究結(jié)果顯示，LCD得分中位數(shù)為7分，接近同樣消耗大量碳水化合物的伊朗人群LCD得分（中位數(shù)為6分）^[7]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，LCD得分較低者年齡較小。既往文獻(xiàn)報道高齡是GDM患者的危險因素^[8]，因此，年齡可能是LCD得分與代謝水平關(guān)系的影響因素。

3.1 LCD得分與GDM患者血糖控制水平的關(guān)系

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的LCD得分會增加GDM患者的空腹血糖水平，與既往研究結(jié)果相近。美國護(hù)士健康研究發(fā)現(xiàn)孕前較高的LCD得分與GDM的發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，與澳大利亞的隊列研究結(jié)果一致^[2-3]。中國一項橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，孕中期較高的LCD得分與1h-OGTT血糖值呈正相關(guān)^[4]。提示，較高的LCD得分，即脂肪和蛋白質(zhì)攝入較多而碳水化合物攝入較低會增加GDM的發(fā)生風(fēng)險或血糖水平。一項研究在美國孕婦中發(fā)現(xiàn)，孕中期脂肪攝入量過多（即以脂肪代替部分碳水化合物攝入）會增加糖耐量受損及GDM的發(fā)生風(fēng)險^[9]。膳食脂肪的攝入比例可能影響細(xì)胞膜上脂肪酸的組成，導(dǎo)致胰島素結(jié)合受體或葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)受體功能受損^[10]。一項多種族亞洲人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，孕中期蛋白質(zhì)攝入過多（即以蛋白質(zhì)代替部分碳水化合物攝入）會增加GDM的發(fā)生風(fēng)險^[11]。膳食蛋白質(zhì)，尤其是動物蛋白質(zhì)會增加血清支鏈氨基酸的濃度，引起胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生發(fā)展^[12-13]。因此，孕期飲食中蛋白質(zhì)和脂肪攝入比例增加，可能與胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常有關(guān)。建議GDM患者適量減少脂肪及蛋白質(zhì)攝入，在推薦范圍內(nèi)增加復(fù)雜類型碳水化合物攝入，以此達(dá)到良好的血糖控制水平。

3.2 LCD得分與GDM患者血脂水平的關(guān)系

碳水化合物的限制可能引起動物性食品攝入過多，使得飽和脂肪酸和膽固醇攝入較多，導(dǎo)致血脂異常和2型糖尿病等心血管疾病的發(fā)生^[14]。2010—2016年韓國營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，LCD得分與成年女性血脂異常的患病率呈正相關(guān)^[15]。而2009年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查并未在中國成年女性人群中發(fā)現(xiàn)LCD得分與血脂異常的關(guān)系^[16]。此外，一項伊朗女性人群的橫斷面調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)LCD得分與各血脂組分之間的關(guān)聯(lián)^[17]，與本研究結(jié)果一致。既往研究表明，飽和脂肪酸和反式脂肪酸與肥胖等代謝疾病的風(fēng)險增加有關(guān)，而單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸會降低代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險^[18]。因此，LCD得分較高者飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸攝入量可能均較高，可能導(dǎo)致本研究中LCD得分與血脂水平無關(guān)。因此，未來仍需要大樣本的隊列研究進(jìn)行深入探索。

4 結(jié)論

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，LCD得分會增加GDM患者的空腹血糖水平。為減少不良母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善GDM患者的血糖水平，建議GDM患者適量減少脂肪及蛋白質(zhì)來源的食物攝入，在推薦范圍內(nèi)適量增加復(fù)雜類型碳水化合物的食物攝入。本研究尚未發(fā)現(xiàn)LCD得分與血脂水平的相關(guān)性，未來仍需要大量研究予以探討?！?/p>

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The Relationship Between Low-Carbohydrate-Diet Score and Metabolic Level of Patients with Gestational Diabetes Mellitus

GUO Hong-ping¹，ZHAO Ai²，XUE Yong³，MA Liang-kun⁴，ZHANG Yu-mei¹，WANG Pei-yu¹

（¹School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China;²Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100091，China;³College of Food Science and Nutritional Engineering，China Agricultural University，Beijing 100083，China;⁴Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Abstract：Objective To analyze the relationship between low-carbohydrate-diet Score and metabolic level of patients with gestational diabetes mellitus（GDM）.Method A total of 122 GDM patients （27～37 weeks of gestation）who received regnlar prenatal examinations，were invited to participate in this study at two general hospitals in Beijing from October 2015 to October 2017 by a convenient sampling method.The general information and dietary intakes were obtained through basic questionnaire and 24h dietary record，and the LCD diet score was calculated according to the Chinese food composition table and LCD scoring standard.The blood samples were also collected for lipid profile detection at dietary survey.In addition，the fasting blood glucose at the time of dietary survey were collected through the clinical medical records.Multiple linear regression analysis was performed to analyze the influence of tertile LCD scores on blood lipid and glucose level in GDM patients.Result Totally 99 GDM patients were enrolled in the study eventually.After adjusting the corresponding confounding factors，multivariate analysis showed that LCD score was not correlated with lipid level in GDM patients（P>0.05），but was positively associated with fasting blood glucose level（β=0.10;95%CI：0.01～0.20）.With the increase of LCD score，the fasting blood glucose level was higher（trend P=0.030）.Conclusion LCD score during pregnancy was related to higher blood glucose level，suggesting that GDM patients should reduce the intake of animal food appropriately and increase the intake of high complex carbohydrate within the recommended range to achieve good blood glucose effect.

Keywords：low-carbohydrate-diet;gestational diabetes;blood lipids;blood glucose