劉 佳，曾俊萍，林蓉蓉，王小中

1.江西省婦幼保健院檢驗科，江西南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌 330006

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是指具備生長功能的子宮內膜樣組織在子宮外存在并生長的一種婦科常見病，被廣泛認為是一種慢性雌激素依賴性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機制尚不清楚。近年來其發(fā)病率高，復發(fā)率在40%以上，呈年輕化趨勢[1]。大多數(shù)內異癥患者臨床表現(xiàn)為反復性盆腔疼痛、劇烈痛經(jīng)、性交困難和肛門墜痛，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。40%～50%的內異癥患者合并不孕，且呈進行性發(fā)展。隨著疾病程度的加重、年齡的增加、不孕年限的延長，妊娠率顯著下降。目前，診斷內異癥的“金標準”為腹腔鏡結合病理活檢，既能明確診斷，又能夠通過電凝、消融或切除等方式治療異位病灶。但這種方法的風險多，包括麻醉、靜脈血栓栓塞、出血、感染、粘連形成、周圍結構損傷、內異癥復發(fā)、術后卵巢儲備功能降低等。且由于病灶微小或直視下未見典型病灶而存在漏診等情況。糖類抗原125(CA125)作為內異癥的一種無創(chuàng)性血清學標志物已被廣泛研究。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)與血小板/淋巴細胞比值(PLR)在全身炎性反應中增加。本研究旨在探討血清CA125、NLR、PLR、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖維蛋白原(FIB)在內異癥診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年8月于江西省婦幼保健院行腹腔鏡或經(jīng)腹手術且病理活檢診斷為內異癥的54例患者為觀察組，平均年齡(33.85±6.53)歲。選取同期在江西省婦幼保健院進行健康體檢，近3個月無感染性疾病史且經(jīng)陰道B超和婦科檢查排除內異癥的55例患者為對照組，平均年齡(36.42±7.75)歲。2組研究對象年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經(jīng)組織病理學診斷為內異癥，非妊娠期和產褥期的育齡婦女。排除標準：盆腔炎病史或其他系統(tǒng)的炎癥病史，生殖系統(tǒng)或其他系統(tǒng)惡性腫瘤、子宮平滑肌瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內膜異位囊腫破裂、卵巢過度刺激綜合征、高血壓、糖尿病、肝腎功能異常、凝血功能紊亂，6個月內有激素治療史及抗凝治療史。

1.2方法 隔夜空腹10 h抽取肘靜脈血5 mL，血常規(guī)應用日本Sysmex XN2000+SP10全自動血球分析儀檢測，計算NLR、PLR。AT-Ⅲ與FIB采用沃芬醫(yī)療(北京)ACL TOP700全自動凝血分析儀檢測，AT-Ⅲ參考值為83%～128%，F(xiàn)IB參考值為2.38～4.98 g/L。血清CA125采用美國雅培i2000全自動免疫分析儀檢測,CA125參考值為0～35 U/mL。

2 結 果

2.1觀察組與對照組血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR比較 觀察組CA125水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組AT-Ⅲ水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而2組FIB、NLR、PLR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR比較

2.2二元Logistic回歸分析 二元Logistic回歸分析結果顯示，CA125與FIB均顯著影響內異癥的發(fā)生(P<0.05)。其中，CA125為內異癥的獨立危險因素，CA125每增加一個單位，患病風險增加17.3%；FIB為內異癥的保護因素，F(xiàn)IB每增加一個單位，患病風險降低70.1%。AT-Ⅲ、NLR、PLR均不能影響內異癥的發(fā)生(P>0.05)。見圖1。

2.3相關性分析 觀察組患者FIB與NLR呈正相關(r=0.401,P=0.003),NLR與PLR呈正相關(r=0.432,P=0.001)。其余兩兩指標間無相關性(P>0.05)。

對照組FIB與PLR呈正相關(r=0.304,P=0.024),NLR與PLR呈正相關(r=0.423,P=0.001)。其余兩兩指標間無相關性(P>0.05)。

2.4血清CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR單獨及聯(lián)合檢測在內異癥診斷中的價值 在內異癥診斷中，單獨指標中僅CA125與AT-Ⅲ有顯著的診斷價值(P<0.001，P=0.009)。CA125診斷內異癥的曲線下面積(AUC)為0.874，靈敏度為72.2%，特異度為92.7%，臨界值為18.93 IU/mL。AT-Ⅲ診斷內異癥的AUC為0.645，靈敏度為46.3%，特異度為78.2%，臨界值為103.50%。FIB、PLR、NLR無顯著的診斷價值(P=0.066、0.663、0.894)。CA125與AT-Ⅲ聯(lián)合診斷內異癥的AUC最大(0.891),靈敏度為79.6%，特異度為92.7%，有顯著的診斷價值(P<0.001)。見表2。

表2 CA125、AT-Ⅲ、FIB、NLR、PLR單獨及聯(lián)合檢測對內異癥的診斷價值

注：OR表示比值比。aP<0.05，bP<0.001。

3 討 論

本研究結果表明，內異癥患者血清CA125水平明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二元Logistic回歸分析顯示，血清CA125水平為內異癥的獨立危險因素，提示血清CA125水平對是否患有內異癥有顯著影響。內異癥患者CA125水平升高的原因尚不完全明確，可能的原因為：有活性的子宮內膜經(jīng)血反流進入盆腹腔，種植于盆腹腔器官表面及腹膜表面，進一步增生、形成粘連，破壞腹膜屏障，并可刺激腹膜間皮細胞化生，產生較多的CA125[4]。同時，正常子宮內膜本身可分泌少量CA125，而異位子宮內膜有較強分泌CA125的功能，通常是在位子宮內膜分泌量的2～4倍。正常情況下，腹膜屏障只允許少量CA125抗原自腹膜腔進入血液循環(huán)，內異癥患者由于內異病灶種植部位腹膜被損傷，導致大量CA125抗原進入血液循環(huán)，而使血清CA125水平上升。

本研究結果顯示，血清CA125在內異癥診斷中的臨界值為18.93 IU/mL，而DING等[5]研究指出，血清CA125在內異癥診斷中臨界值為30.75 IU/mL。兩者差異顯著的原因可能為DING等的研究對象是Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者，而本研究未對內異癥患者進行分期。徐福霞等[6]研究報道，內異癥患者血清CA125水平隨內異癥的分期進展而增高，血清CA125水平對早期內異癥的診斷價值不高，而對Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者具有較好的診斷效能。一項薈萃分析研究表明，血清CA125在診斷Ⅲ～Ⅳ期內異癥方面優(yōu)于早期的內異癥[7]。血清CA125水平對早期內異癥的靈敏度欠佳，因而在內異癥的診斷和治療上，需尋找新的檢測指標，以提高內異癥早期診斷陽性率。

內異癥患者腹腔液CA125水平明顯高于血清CA125水平，且隨內異癥的分期進展而增高。因此，對內異癥患者來說，腹腔液CA125比血清CA125更有診斷價值[6]。血清CA125可能僅代表局部CA125擴散入血液循環(huán)的程度，而腹腔液作為異位內膜生存的重要環(huán)境直接接觸病灶，CA125可由病灶直接釋放進入腹腔液，檢測腹腔液CA125水平更能直接反映內異癥的嚴重程度。提示今后的研究可以用內異癥患者腹腔液CA125檢測代替血清CA125以提高診斷的準確度。

李孟慧等[8]研究顯示，年齡對內異癥患者血清CA125水平有顯著影響,血清CA125水平隨年齡的增加而降低，特別是年齡>40歲的內異癥患者血清CA125水平明顯降低?？赡艿脑蚴请S著年齡增加，異位內膜活性降低，CA125產生及分泌減少。特別是40歲以后，隨著卵巢功能下降，血清CA125水平明顯降低。絕經(jīng)后內異癥患者，由于病變的卵巢大多呈萎縮狀態(tài)或病灶陳舊，產生CA125能力下降，血清CA125水平通常正?；虿桓遊4]。提示研究對象的選取應考慮年齡因素，選取40歲以內的育齡婦女為佳。同時，對于內異癥的診治，也應注意結合個體特點，特別是年齡及臨床特點。

KAFALI等[9]研究表明，月經(jīng)期間血清CA125水平高于其他時間,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這2個測量點血清CA125水平的差異在內異癥患者中更明顯。提示評估月經(jīng)周期血清CA125水平的變化可能有助于診斷內異癥，但尚需要在更大的前瞻性研究中進一步驗證。 內異癥患者月經(jīng)期間血清CA125水平急劇升高的機制尚不明確，可能是月經(jīng)期間腹膜植入物的崩解導致局部炎性反應和腹膜的刺激，這反過來可能導致脫落進入血液循環(huán)的CA125增加。

部分研究顯示，內異癥患者NLR顯著升高[10-11]，另有研究指出，尤其是對血清CA125陰性的內異癥患者，NLR對診斷Ⅲ～Ⅳ期內異癥有較大價值[12]。陶群等[13]研究發(fā)現(xiàn),內異癥患者NLR顯著升高，但在不同分期的內異癥亞組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明NLR在早期內異癥診斷中明顯優(yōu)于CA125，但對內異癥嚴重程度的評估及監(jiān)測可能不敏感 。KIM等[14]研究指出,NLR與內異癥嚴重程度無關。內異癥患者NLR升高可能與免疫及炎性反應變化、外周血淋巴細胞減少、子宮內膜細胞識別和抗體生成有關。在血液循環(huán)中,中性粒細胞分泌大量血管源性因子及血管生成因子,后者被認為在疾病發(fā)展中起重要作用[15]。本研究結果顯示,觀察組與對照組NLR與PLR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與YAVUZCAN等[16]研究結果一致。

本研究結果顯示,內異癥患者AT-Ⅲ明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而FIB差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。AT-Ⅲ反映機體抗凝系統(tǒng)的功能，AT-Ⅲ明顯降低提示內異癥患者可能存在高凝狀態(tài)，這與DING等[17]、WU等[18]研究結果一致。FIB是血栓形成的重要反應底物，參與血栓形成的關鍵步驟，F(xiàn)IB明顯升高也提示內異癥患者可能存在高凝狀態(tài)；DING等[17]研究指出，內異癥患者血清FIB明顯升高且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DING等[5]、WU等[18]的研究也表明，Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者FIB明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；林巧等[19]報道顯示，Ⅳ期內異癥患者FIB顯著高于Ⅲ期患者，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示內異癥患者血清FIB水平升高，且隨內異癥的分期進展而增高。然而本研究結果顯示，觀察組與對照組FIB差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),原因可能為DING等[5]、WU等[18]的研究均選?、蟆羝趦犬惏Y患者，而本研究未對內異癥患者進行分期，可能本研究內異癥患者中早期內異癥占比較高，提示血清FIB水平可能對診斷Ⅲ～Ⅳ期內異癥優(yōu)于早期的內異癥。除此之外，還可能與樣本量的大小、檢測試劑、儀器、方法學的差異有關。

DING等[5]研究表明，Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者血小板明顯升高，凝血酶原時間、凝血酶時間明顯縮短且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而活化部分凝血活酶時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。凝血酶原時間是外源性凝血系統(tǒng)的篩選指標，活化部分凝血活酶時間是內源性凝血系統(tǒng)的篩選指標。外源性凝血系統(tǒng)的激活從組織因子(TF)的釋放開始，正常情況下血管內無TF，而內異癥患者的在位、異位內膜腺上皮細胞中TF的表達均顯著升高[20]，TF的升高可能激活凝血因子Ⅶ而啟動外源性凝血，導致凝血酶原時間縮短，而內源性凝血并未激活，故活化部分凝血活酶時間無明顯變化。提示內異癥患者的高凝狀態(tài)可能只激活了外源性凝血系統(tǒng)。WU等[18]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ期內異癥患者活化部分凝血活酶時間與凝血酶時間明顯縮短且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而凝血酶原時間與血小板差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與VIGANO等[21]研究結果一致。這種差異可能與患者的選擇、疾病的嚴重程度、種族、樣本量、實驗條件等因素有關，也說明進一步研究是非常必要的。

VIGANO等[21]研究表明，活化部分凝血活酶時間是內異癥的保護因素，活化部分凝血活酶時間每增加一個單位，患病風險降低73.3%。提示活化部分凝血活酶時間對是否患有內異癥有顯著的影響，具有顯著的疾病預測價值，同時也印證內異癥患者可能存在高凝狀態(tài)。然而本研究中二元Logistics回歸分析顯示，F(xiàn)IB為內異癥的保護因素，即隨著血清FIB水平升高，內異癥患病風險反而降低。這與內異癥患者可能存在高凝狀態(tài)的理論不符，這種差異可能與樣本量大小、檢測試劑、儀器、方法學的差異有關。

本研究結果顯示，觀察組患者FIB與NLR呈正相關,NLR與PLR呈正相關(P<0.05)，對照組FIB與PLR呈正相關,NLR與PLR呈正相關(P<0.05)。DING等[5]研究表明，F(xiàn)IB與C反應蛋白、NLR、PLR、血小板呈正相關，血小板與C反應蛋白呈正相關。FIB與血小板均為凝血指標，C反應蛋白、NLR與PLR均為炎癥指標，凝血指標與炎癥指標呈正相關提示兩者間存在密切的關聯(lián)。作為凝血因子Ⅰ的FIB也被認為是急性時相反應蛋白，在感染或炎癥相關的疾病中FIB水平增高明顯。

凝血和炎癥是2個相互影響的人體防御機制，炎性反應可激活凝血級聯(lián)反應，而凝血反過來也可調節(jié)炎性反應過程。炎癥主要通過3種機制激活凝血，最核心的特征是細胞因子誘導組織因子TF表達。細胞因子主要是白細胞介素(IL)-6，阻斷IL-6完全阻斷內毒素血癥中凝血酶的形成。其他誘導TF表達的細胞因子包括IL-1和IL-12[22]。另外，腫瘤壞死因子α(TNF-α)也會刺激TF的表達。炎癥過程中內皮細胞間連接的完整性的喪失暴露了大量血管外膜層的TF，更重要的是，炎癥上調了內皮細胞、單核細胞/巨噬細胞和樹突狀細胞中TF的合成。TF是凝血反應的始動因子，激活外源性凝血途徑。另外2個主要機制是炎癥誘導的蛋白C系統(tǒng)降調節(jié)和抑制纖溶。促炎細胞因子刺激內皮細胞分泌纖溶酶原激活物抑制物，從而抑制循環(huán)內纖維蛋白的去除。炎癥也受凝血酶/纖維蛋白通路的成分調節(jié)。TF/FⅦa復合物、TF/FⅦa/FⅩa復合物、FⅩa單獨、凝血酶和纖維蛋白都影響炎癥細胞的反應[23]。

本研究結果顯示，在內異癥的診斷中，F(xiàn)IB、NLR與PLR沒有顯著的診斷價值，不能輔助CA125用于診斷內異癥，這與YANG等[24]報道的結果相符。本研究的炎癥與凝血指標中，AT-Ⅲ的最佳診斷界值為103.50%。CA125與AT-Ⅲ聯(lián)合檢測診斷內異癥的AUC高于CA125單獨檢測，且聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度至79.6%。因此，AT-Ⅲ可輔助CA125提高內異癥診斷的靈敏度。

本研究的局限性為沒有對內異癥患者進行分期，只設一組體檢健康對照組，缺乏其他卵巢良性囊腫對照，未分別檢測月經(jīng)周期不同時段血清CA125水平。