北京中醫(yī)藥大學(xué)

洪燕秋 張書信△ 肖秋平△△ 林金榮△△ 耿學(xué)斯△△(北京 100029)

提要 目的：研究中藥復(fù)方腸潤(rùn)方對(duì)功能性便秘(FC)患者腸道菌群的影響及臨床療效，從腸道微生態(tài)角度探討運(yùn)脾滋陰法治療功能性便秘的可能作用機(jī)制。方法：選取FC患者40名以及體檢科與FC組性別年齡相匹配的正常受試者20名，觀察FC組患者療效及治療前后腸道菌群數(shù)量、pH值、桿球菌比例，并與正常受試者比較。結(jié)果：治療4周后，F(xiàn)C組總體療效達(dá)85%，腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌含量增加，大腸桿菌、腸球菌等致病菌含量下降，桿菌與球菌數(shù)量比升高，腸道糞便pH值降低。結(jié)論：腸潤(rùn)方有效改善患者便秘癥狀，其作用機(jī)制可能與其提高腸道有益菌菌群數(shù)量、降低致病菌菌群數(shù)量，優(yōu)化便秘患者腸道菌群結(jié)構(gòu)及腸道內(nèi)環(huán)境相關(guān)。

功能性便秘(FC)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、難治病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸上升。FC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多系統(tǒng)、多因素共同參與，但尚未形成明確的定論。調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘人群中普遍存在腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為便秘患者糞便中的優(yōu)勢(shì)菌屬數(shù)量顯著減少，潛在致病菌數(shù)量明顯上升[1]，腸道微生物多態(tài)性失衡可導(dǎo)致腸道動(dòng)力、分泌等功能受損，是FC發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之中軸，并輸布水精濡養(yǎng)五臟，脾虛失健導(dǎo)致氣機(jī)不暢，腸道滯澀，大腸傳導(dǎo)失司而見(jiàn)便秘。中藥復(fù)方腸潤(rùn)方是廈門市中醫(yī)院肛腸病醫(yī)院耿學(xué)斯教授治療便秘的驗(yàn)方，該方以“運(yùn)脾滋陰”為基本治法，臨床運(yùn)用取得良好療效[4]。腸道菌群參與肌體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收及免疫方面與脾主運(yùn)化的功能有一定聯(lián)系，闡明其間內(nèi)在聯(lián)系對(duì)于臨床上運(yùn)用運(yùn)脾滋陰法治療FC有著重要意義。本研究旨在探討腸潤(rùn)方對(duì)FC患者腸道菌群的影響，揭示運(yùn)脾滋陰法治療FC的潛在作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2018年1月至2019年10月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院肛腸科FC患者40名及體檢科與FC組性別年齡相匹配的正常人20名，共納入60名受試者。FC組40例，男18例，女22例；年齡18～70歲，平均年齡(45.32±2.47)歲；病程1～27年，平均(11.66±3.06)年。正常受試者共20例，男7例，女13例；年齡21～72歲，平均年齡(47.67±3.27)歲。研究試驗(yàn)前經(jīng)醫(yī)院倫理員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年國(guó)際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeIV制定[5]。(1)必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①1/4(25%)以上的排便感到費(fèi)力；②1/4(25%)以上的排便為干球糞或硬糞(Bristol糞便性狀量表1～2型)；③1/4(25%)以上的排便有不盡感；④1/4(25%)以上的排便有肛門直腸梗阻/ 堵塞感；⑤1/4(25%)以上的排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周自發(fā)排便少于3次。(2)不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。(3)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)參照《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2011版)》[6]辨屬氣滯津虧證，主癥表現(xiàn)排便量少，排便費(fèi)力或便而不爽，大便干硬。次癥表現(xiàn)便后乏力，腹脹矢氣，神疲懶言。舌淡苔白，脈沉弦或細(xì)弱。主癥作為必備癥狀，兼次癥中的任意2項(xiàng)，并結(jié)合舌象、脈象可診斷。具備主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合羅馬Ⅳ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡在18～75歲；(3)近1個(gè)月內(nèi)未使用任何瀉藥、微生物制劑及影響腸道動(dòng)力藥物。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有與便秘相關(guān)的器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)疾??；(2)伴有嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)及造血系統(tǒng)損害的疾??；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)治療前近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者。

1.6 治療方法 FC組口服腸潤(rùn)方水煎劑(白術(shù)20 g，枳實(shí)、玄參、麥冬、火麻仁、檳榔各15 g)，煎服方法：由我院藥劑科統(tǒng)一代煎，每日1劑，早晚2次口服。治療期間停用其他影響胃腸動(dòng)力及腸道菌群的藥物，1周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效性指標(biāo)：便秘主要癥狀評(píng)分，觀察并記錄FC組患者臨床主要癥狀改善情況(糞便性狀參考Bristol糞便性狀分型量表[7])，詳見(jiàn)表1。結(jié)果采用尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1)療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(2)療效標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈,癥狀基本消失，療效指數(shù)>95%；②顯效,癥狀明顯改善，70%<療效指數(shù)<95%；③有效,癥狀好轉(zhuǎn)，30%<療效指數(shù)<70%；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚者加重，療效指數(shù)<30%。

表1 便秘主要癥狀評(píng)分

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：測(cè)定腸道部分益生菌及致病菌菌落數(shù)、pH值、桿球菌比值。標(biāo)本采集：使用密閉無(wú)菌便盒采集健康受試者及FC患者治療前后糞便10～15 g，迅速保存于-80 ℃冰箱內(nèi)；測(cè)定糞便pH值：將pH試紙浸入標(biāo)本30 s，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡對(duì)比讀取pH值；測(cè)定腸道桿菌與球菌數(shù)量比：無(wú)菌拭子挑取樣本涂抹于消毒后的載玻片上，革蘭染色，電子顯微鏡觀察細(xì)菌總數(shù)及球桿菌比；部分益生菌及致病菌菌落數(shù)[8]：取糞便標(biāo)本0.1 g，按10-1、10-2……10-9呈系列稀釋進(jìn)行預(yù)備接種，選取雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌、大腸桿菌和腸球菌5種關(guān)鍵細(xì)菌，在相應(yīng)選擇性培養(yǎng)基上滴種上述稀釋液。采用平板活菌計(jì)數(shù)法以10的對(duì)數(shù)形式(log10n/g)統(tǒng)計(jì)每克糞便所含的細(xì)菌菌落數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況 經(jīng)4周治療后，F(xiàn)C組患者有1例因無(wú)效改用琥珀酸普蘆卡必利片，其余39例患者均完成試驗(yàn)，其中臨床痊愈18例，顯效10例，有效6例，無(wú)效6例，總有效率達(dá)85.00%。治療后各便秘癥狀評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。

表2 FC組治療前后便秘主要癥狀評(píng)分比較 分)

2.2 糞便pH值情況 與正常受試者相比，F(xiàn)C患者治療前糞便pH值顯著升高(t=5.395，P<0.01)，治療后糞便pH值無(wú)明顯變化(t=1.267，P=0.217)；FC患者治療后與治療前相比，糞便pH值顯著降低(t=9.490，P<0.01)，見(jiàn)圖1。

注：與正常人相比，**P<0.01,ns P>0.05；與治療前相比，## P<0.01。

2.3 桿菌與球菌數(shù)量比 與正常受試者相比，F(xiàn)C患者治療前桿菌數(shù)/球菌數(shù)顯著降低(t=2.742，P=0.013)，治療后桿菌數(shù)/球菌數(shù)無(wú)明顯差異(t=1.544，P=0.143)；FC患者治療后與治療前比桿菌數(shù)/球菌數(shù)明顯升高t=-2.671，P=0.014)，見(jiàn)圖2。

注：與正常人比，*P<0.05,ns P>0.05；與治療前比，# P<0.05。

2.4 益生菌與致病菌菌落數(shù) 與正常受試者相比，F(xiàn)C患者治療前乳酸桿菌(t=5.120，P<0.01)、類桿菌(t=4.158，P<0.01)、雙歧桿菌(t=2.768，P=0.013)數(shù)量顯著降低，治療后無(wú)明顯變化(P>0.05)；與治療前相比，F(xiàn)C患者治療后乳酸桿菌(t=5.058，P<0.01)、類桿菌(t=6.026，P<0.01)、雙歧桿菌(t=2.940，P<0.01)數(shù)量顯著升高，見(jiàn)圖3。與正常受試者相比，F(xiàn)C患者治療前大腸桿菌(t=3.236，P<0.01)、腸球菌(t=4.158，P<0.01)數(shù)量顯著升高，治療后無(wú)明顯變化(P>0.05)；與治療前相比，F(xiàn)C患者治療后大腸桿菌(t=2.973，P=0.011)、腸球菌(t=6.026，P<0.01)數(shù)量明顯降低，見(jiàn)圖4。

注：與正常人相比，*P<0.05,**P<0.01，ns P>0.05；與治療前相比，## P<0.01。圖3 正常受試者及FC患者治療前后益生菌菌落數(shù)

3 討論

FC是以排便困難、糞便干結(jié)、排次減少，并伴有排便不盡感或需手法輔助排便等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的慢性消化道疾病。FC病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情反復(fù)，治療周期長(zhǎng)，近1/3的患者未獲得滿意療效[9]，進(jìn)一步探索FC的發(fā)病機(jī)制、尋找確切有效的治療手段極為迫切。調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘人群中普遍存在腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為便秘患者糞便中的有益菌屬數(shù)量顯著減少，潛在致病菌數(shù)量明顯上升[1]。對(duì)人類腸道菌群結(jié)構(gòu)的研究表明，桿菌在腸道中所占的比重大，而球菌比重小。桿菌能夠發(fā)酵攝入的碳水化合物，分解難以代謝的多糖、類固醇等物質(zhì)，保持腸道正常的生理活動(dòng)。當(dāng)桿菌與球菌數(shù)量比值變化超出正常范圍可導(dǎo)致腸道病理性改變，引發(fā)等一系列消化道疾病[10]。本研究便秘患者與健康受試者相比，便秘患者糞便中桿球比例明顯偏低，有益菌減少，機(jī)會(huì)致病菌增多，腸道pH值升高，與Dimidi等研究結(jié)果一致[2]。說(shuō)明FC患者存在腸道菌群紊亂，腸道內(nèi)環(huán)境改變，是引起或加重便秘的重要因素。

脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布”。運(yùn)與化，是脾的基本功能。運(yùn)是運(yùn)輸精微物質(zhì)，在脾氣推動(dòng)下運(yùn)送精微物質(zhì)至各個(gè)臟腑，上輸于肺潤(rùn)澤皮毛諸竅，下行腸腑濡潤(rùn)腸道；化即化水谷，使糟粕下達(dá)大腸，糞便排出肛門也需要脾氣的推動(dòng)。脾失健運(yùn)，腑氣不通，津失和降，糟粕結(jié)聚，可見(jiàn)食欲不振、腹脹、便秘等癥狀。而腸道菌群紊亂，出現(xiàn)消化吸收功能下降，亦可表現(xiàn)上述脾失健運(yùn)的癥狀[11]。中醫(yī)“脾主運(yùn)化”的生理功能與腸道菌群平衡之間具有密切的聯(lián)系。李丹丹等[12]研究脾虛便秘小鼠腸道菌群多樣性，發(fā)現(xiàn)脾虛便秘小鼠腸道細(xì)菌的豐富度及多樣性顯著降低，菌群組成結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。本研究中氣滯津虧型患者治療前可見(jiàn)腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂，腸道內(nèi)環(huán)境改變，提示腸道菌群失衡可能是脾失健運(yùn)的病理特征之一。經(jīng)運(yùn)脾滋陰法-腸潤(rùn)方辨證施治恢復(fù)脾臟健運(yùn)功能，患者排便時(shí)間下降，有效改善排便費(fèi)力、排便不盡、腹脹等癥狀，總有效率達(dá)85%?；颊弑忝匕Y狀改善與治療后腸道微生態(tài)的恢復(fù)密切相關(guān)。運(yùn)脾滋陰法-腸潤(rùn)方作用下，腸道pH降低，乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌逐漸增加，大腸桿菌、腸球菌等致病菌含量下降，桿菌與球菌數(shù)量比升高，腸道菌群結(jié)構(gòu)改善，腸道菌群結(jié)構(gòu)與健康受試者相似，說(shuō)明腸潤(rùn)方能夠扶植厭氧菌和抑制需氧菌，從而通過(guò)調(diào)整腸道菌群平衡治療便秘。乳酸桿菌通過(guò)發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)生乳酸，參與腸道的消化、免疫環(huán)節(jié)[13]。同時(shí)，乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌可產(chǎn)生大量有機(jī)酸，通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺等途徑增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，改善腸道動(dòng)力，降低腸道pH值，抑制致病菌繁殖，改善腸道環(huán)境和胃腸道功能，進(jìn)而緩解便秘的癥狀[14]。由此可見(jiàn)，維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)是脾主運(yùn)化的重要生理功能。

FC在臨床辨證中往往非獨(dú)一證而是多種證型虛實(shí)夾雜并見(jiàn)，從脾論治便秘，耿學(xué)斯教授認(rèn)為氣滯津虧是FC的病理關(guān)鍵。脾虛失運(yùn)，氣機(jī)升降失調(diào)，腸道傳化糟粕無(wú)力，導(dǎo)致排便量少，便時(shí)延長(zhǎng)，排便不暢而使糞便滯結(jié)腸道，患者可伴有腹脹、痞滿等氣滯證候，如《濟(jì)生方》云：“三焦氣澀，運(yùn)棹不行，于是乎蘊(yùn)結(jié)腸胃之間，遂成五秘?！逼獠贿\(yùn)亦不能為胃行其津液，腸道津虧無(wú)以濡潤(rùn)，則糞便質(zhì)硬干結(jié)難排。臨床上運(yùn)用運(yùn)脾滋陰法，通過(guò)運(yùn)脾行氣、滋陰潤(rùn)腸辨治便秘達(dá)到標(biāo)本兼治[15]。方中玄參壯水治腸燥舟停之液干；麥冬益陰生津，在《藥品化義》尚有“治虛人元?dú)獠贿\(yùn)，胸腹虛氣痞滿”的補(bǔ)氣之說(shuō)，玄參、麥冬配伍，增液益氣而水流舟行?；鹇槿首剃庰B(yǎng)血、潤(rùn)腸通便；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯、通導(dǎo)腸腑之積滯；白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，歸脾、胃經(jīng)，既可補(bǔ)氣又兼健脾，脾氣健運(yùn)胃得以行其津液，腸道分泌旺盛，蠕動(dòng)增強(qiáng)，津行腸潤(rùn)而運(yùn)腸。白術(shù)配伍火麻仁可益氣養(yǎng)陰潤(rùn)腸；白術(shù)配伍枳實(shí)，取枳術(shù)丸之意，益氣行津濡潤(rùn)腸道，起到消補(bǔ)兼施的作用。檳榔辛溫，與枳實(shí)共有辛潤(rùn)之藥性，行氣布津。諸藥相合，共奏運(yùn)脾行氣、滋陰潤(rùn)腸之功，具有補(bǔ)重于消，寓消于補(bǔ)，以補(bǔ)為通的特點(diǎn)。

本研究通過(guò)觀察脾虛便秘患者治療前后腸道菌群特征，初步探究了中醫(yī)脾主運(yùn)化、腸道菌群及功能性便秘三者間的關(guān)系，并闡明腸潤(rùn)方治療FC的潛在作用機(jī)制可能與提高腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌及類桿菌等益生菌含量，抑制致病菌，優(yōu)化便秘患者腸道菌群結(jié)構(gòu)及腸道內(nèi)環(huán)境相關(guān)，研究有利于進(jìn)一步豐富運(yùn)脾滋陰法的中醫(yī)理論內(nèi)涵，為中醫(yī)中藥防治便秘提供新思路。