曾 偉，陶 俊，羅春梅，吳秋平，杜 欣，吳小程，呂彥伶

(1.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院急診科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037；5.陸軍特色醫(yī)學中心消化科，重慶 400042；6.武漢泰康同濟新冠肺炎?？漆t(yī)院感染二科，湖北 武漢 430050)

自新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)流行以來，其救治工作成了全國醫(yī)務人員的重要任務之一。隨著疫情的發(fā)展，2020年2月12日，31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團報告新增確診病例15 152例[1]。老年新冠肺炎患者由于大多有基礎疾病，很容易發(fā)展為重型或危重型，且恢復較慢，住院時間長。靜脈滴注治療作為新冠肺炎給藥方式的一種，有著很重要的意義。所以在長期靜脈滴注中，需要采用較好的靜脈滴注管理策略，使用配套的滴注配置系統(tǒng)和可靠的靜脈滴注通道等具有很重要的意義[2]，但在三級防護狀態(tài)下，困難血管患者特殊靜脈通路的建立受到一定的限制，存在一定的困難。作者隨醫(yī)院醫(yī)療隊赴武漢抗擊新冠肺炎疫情，病區(qū)共計收治新冠肺炎患者127例，現(xiàn)將1例重型新冠肺炎困難血管靜脈通路建立的病例經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1基本資料 患者，男，83歲，2020年2月19外院轉(zhuǎn)入武漢泰康同濟新冠肺炎?？漆t(yī)院(本院)。主訴：尿頻5 d伴發(fā)熱1 d入院。患者于5 d前因尿頻于當?shù)馗＠航o予頭孢靜脈滴注治療，4 d后自覺尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，但于2月18日發(fā)熱，最高體溫不詳，被送至當?shù)刂行尼t(yī)院進行胸部CT和核酸檢測，核酸檢測結(jié)果陰性；CT示雙肺炎癥表現(xiàn)，考慮診斷“新冠肺炎”，并以“新冠肺炎”轉(zhuǎn)入本院。自發(fā)病以來，有明確新冠肺炎患者接觸史，患者精神、食欲、睡眠稍差，查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，心率20次/分，血壓110/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高163 cm，體重60 kg。既往高血壓、高血脂、糖尿病多年，膽囊結(jié)石、膀胱癌病史。入院后查血：血常規(guī)白細胞(WBC )3.70×109L-1、中性粒細胞絕對值1.73×109L-1、淋巴細胞絕對值1.49 ×109L-1；C反應蛋白 73.2 g/L；降鈣素原小于0.05 ng/mL。入院后患者間斷發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，遵醫(yī)囑給予美羅培蘭等藥物靜脈滴注，給予阿比朵爾及中藥等抗病毒治療。2月23日查血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.42×109L-1、中性粒細胞絕對值4.18 ×109L-1、淋巴細胞絕對值0.97×109L-1；C反應蛋白80.47 g/L；降鈣素原小于0.122 ng/mL，查生化提示清蛋白28.32 g/L，根據(jù)最新新冠肺炎診療方案確定為“新冠肺炎重型”[3]?；颊哌M食能力較差，四肢及顏面部輕度水腫，遵醫(yī)囑加強靜脈營養(yǎng)及補液治療。在護士常規(guī)工作中，出現(xiàn)了反復穿刺失敗，靜脈留置針留置時間短，靜脈炎發(fā)生率高等情況，對救治該患者帶來一定影響。經(jīng)科室靜療救治團隊綜合評估，存在以下困難： (1)患者高齡。既往病史復雜，且患有糖尿病等慢性疾病，長期接受靜脈滴注治療，適合穿刺血管較少，采用淺靜脈血管評級將血管定為Ⅱ級[4]，屬于困難穿刺血管，一次穿刺成功率較低。(2)患者營養(yǎng)不良。清蛋白28.32 g/L，四肢輕度水腫，留置靜脈針時穿刺難度增加，免疫力低下，靜脈留置針留置時間受到較大影響。(3)滴注量較大。根據(jù)診療計劃，靜療藥物有美羅培蘭等碳氫霉烯類抗菌藥物，每8小時靜脈輸注1次，對時限要求嚴格，查體發(fā)現(xiàn)在患者雙側(cè)前臂及肘關節(jié)上等輸液部位有滴注滲漏及靜脈炎的現(xiàn)象，在新冠肺炎防控的三級防護下，穿刺視野和視線均受到一定限制，增加了常規(guī)靜脈穿刺的難度，穿刺成功率受到較大影響。經(jīng)醫(yī)護團隊及家屬的共同討論和綜合評估，最終建議建立經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)或中等長度導管等靜脈滴注裝置，以確?；颊唛L期靜脈滴注的需要[5-8]。但患者高齡、臥床時間長，置管后血栓風險較高，采用Padua血栓風險評分表評估血栓風險為6分[9]。為盡可能減少置管并發(fā)癥，經(jīng)科室靜療救治團隊綜合評估，選擇床旁超聲儀進行血管評估。因條件限制，臨時不能提供專用穿刺輔助超聲探頭和支架，但是本院PIVAS利用現(xiàn)有的腹部超聲儀器的凸陣探頭對患者雙上肢血管進行評估，最終選定部位為右上肢肘關節(jié)上2～3 cm處，血管為肘正中靜脈，穿刺最佳范圍僅為0.5 cm×2.0 cm大小，對一次穿刺成功的要求較高，在評估患者基本情況后測臂圍23 cm。于2020年3月11日上午按PICC技術規(guī)范進行穿刺置管，置管過程順利，耗時約35 min，置入長度43 cm，當天下午行CT檢查見導管尖端位于第4頸椎水平?；颊唠m無異常，但經(jīng)討論后決定將患者導管拔出5 cm，再進行靜脈滴注治療，反復觀察患者未見PICC相關并發(fā)癥及不適。3月16日行CT檢查提示導管尖端位置為右側(cè)胸鎖關節(jié)處，輸液通暢，無異常。

1.2導管維護 常規(guī)每天1～2次沖管，靜脈滴注前后評估導管，滴注完畢后進行100 μ/mL肝素封管；每天評估導管固定和通暢情況，測量臂圍，必要時進行敷貼更換，因患者血栓高風險，遵醫(yī)囑采用血栓預防措施，依諾肝素6 000 U皮下注射，每天1次；囑患者每次握拳運動50次，每天早晚各1次，減少不必要的牽拉，預防導管滑脫，及時和醫(yī)護人員溝通，告知不適取得及時處理，同時病區(qū)護士加強交接班，定期巡查[10]。

1.3結(jié)果 3月19日CT提示：磨玻璃樣密度增高影，邊緣模糊，密布欠均勻，以右下肺為著，與3月12日CT比較有好轉(zhuǎn)。于3月23日檢查提示：核酸陰性。nCovIgM新冠病毒抗體IgM(定量)16.59 s/co，nCovIgG新冠病毒抗體IgG(定量) 1.67 s/co，新冠肺炎治愈，達到出院標準，但患者基礎疾病較多，經(jīng)積極聯(lián)系接收醫(yī)院后于3月28日為其轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行對癥支持治療?；颊呔?、食欲較前好轉(zhuǎn)，在院期間未出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥，整個過程患者滿意度較高，患者轉(zhuǎn)院后繼續(xù)給予出院跟蹤指導，繼續(xù)指導血栓預防，于4月10日在外院拔除導管，康復出院。

表1 住院期間患者檢驗指標變化

2 討 論

2.1原因分析

2.1.1特殊時期 特定環(huán)境下，醫(yī)務人員采取了三級防護，各項護理操作靈敏度、準確性下降，擔心感染等因素也會給護理操作的落實帶來一定影響。在臨時組建的新冠肺炎?？漆t(yī)院，儀器設備的配置較綜合醫(yī)院有一定的區(qū)別。同時由于病區(qū)醫(yī)務人員均由各醫(yī)院抽組構成，醫(yī)護工作的配合需要一定的磨合，護理人員能力參差不齊，對工作開展及穿刺成功率也有一定影響。

2.1.2患者因素 患者高齡，身體基本條件較差，加之各種基礎疾病，血栓風險高，加之感染新冠肺炎期間長期臥床，或被隔離后活動量下降，血栓風險增加。

2.1.3設備儀器因素 在臨時的醫(yī)院和病房，沒有特殊的PICC穿刺專用超聲輔助儀器，給超聲引導下的穿刺帶來一定的困難。

2.2經(jīng)驗小結(jié) 作者所在科室為大型三甲醫(yī)院抽組的醫(yī)護人員，執(zhí)行任務的前期科主任、護士長對隊員個人信息摸底，對醫(yī)護人員進行合理搭配編組，以充分發(fā)揮個人特長，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療隊戰(zhàn)斗力。根據(jù)醫(yī)院工作期間的成功經(jīng)驗，組建專業(yè)的靜脈治療小組，其中包含2～3名技術嫻熟的PICC專職護士，必要時利用現(xiàn)有的設備條件開展超聲輔助下中心靜脈穿刺置管。置管后加強規(guī)范化管理，建立導管維護專職護士、責任組長、護士長等三級護理查房制度，對護理疑點、難點的處理及質(zhì)量監(jiān)控起到較好的促進作用。每天根據(jù)Padua血栓風險評分表進行動態(tài)評估、風險預判，并制定預防措施[11]。

重視患者健康宣教和心理護理。新冠肺炎疫情下，患者心理承受較大壓力，遵醫(yī)行為和依從性均有改變，可通過面對面語言溝通、書面溝通、電話溝通等多種形式與患者及家屬進行有效的溝通[12]，取得患者配合，督促患者對預防血栓等導管并發(fā)癥等起到積極作用。

總之，本案例屬于特殊狀況患者救治和護理，應分析病例中的成功和不足之處，不斷總結(jié)經(jīng)驗，克服困難，提前做好預案，以提高患者疾病觀察，醫(yī)囑執(zhí)行及感染防控，確保治療及護理工作的準確性和及時性[13]，三級防護下開展的護理工作存在有一定的難度，特別針對護理工作中最常見的靜脈滴注治療，但若能提前建立個性化的靜脈通路方案，對治療的落實及患者結(jié)局均有較大影響。不僅如此，應注重患者的身心并護，在注重患者自身疾病治療的同時，做好心理安撫與心理治療[14]。管理上加強人才綜合調(diào)配和制度建設，建立風險預案，才能讓臨時組建的護理團隊在工作中有據(jù)可行，以保證護理質(zhì)量的同質(zhì)化，最終便醫(yī)務人員及患者雙方均能獲益。