方友華，袁 靜，袁智慧

(1.重慶市第五人民醫(yī)院,重慶 400062；2.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401220)

重癥醫(yī)學科(ICU)是現(xiàn)代急診、急救醫(yī)學及危重病醫(yī)學發(fā)展的產(chǎn)物，同時，也是護理學生進入臨床護理工作前學習的重要科室[1]。護生在ICU輪轉(zhuǎn)實習期間，不僅要理論聯(lián)系實際，還要把所學的理論知識靈活運用和加以升華，以此來提高臨床工作的能力，同時臨床思維能力得到培養(yǎng)。ICU患者病情危重且復雜，現(xiàn)代化診療設備相對集中，對實習護生綜合能力要求較高[2]；但護生在校期間所學理論相對獨立，缺少綜合運用訓練機會，如何在有限的實習期間提高護生的臨床綜合思維能力，成為臨床帶教教師的重要研究內(nèi)容[3]。導學互動疊加式教學模式(BOPPPS)是一種新型的“導學互動式教育”模式，包含導引(bridge-in)、學習目標(1earning objective)、前測(pre-assessment)、參與式學習(participatory learning)、后測(post-assessment)及總結(jié)(summary)6個教學環(huán)節(jié)。情景案例教學法以實際案例為基礎，結(jié)合相應的教學主題,采用討論、問答、情景體驗等方式，讓學生全面了解疾病，感受疾病，培養(yǎng)獨立解決臨床各種現(xiàn)實問題的能力[4]。本研究探討B(tài)OPPPS結(jié)合情景案例教學法在ICU臨床護理教學過程中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 采用隨機抽取的方法，選擇2018年3月至2019年9月在重慶市第五人民醫(yī)院ICU實習的145名護生為研究對象，均為重慶某學校三年制專科護生。2018級護生為對照組，共77人，其中女71人，男6人；平均年齡(21.0±0.7)歲。2019級護生為觀察組，共68人，其中女63人，男5人；平均年齡(20.8±0.8)歲。所有學生對本次研究均知情同意并且自愿參與。兩組學生教學目標、教學任務、教學大綱、教學環(huán)境、帶教教師均相同且性別、年齡等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采取常規(guī)的教學模式，觀察組則采取BOPPPS與情景案例教學相結(jié)合的方法。授課前，針對ICU的護理基本知識、?？浦R及病情觀察的要點等進行理論考試，并充分了解兩組護生學習背景、學習習慣、學習態(tài)度，作為研究的前測數(shù)據(jù)。

1.2.1觀察組 (1)導引：從ICU基礎護理方面引入，主要把學生在學校已學習的理論知識和即將要學習的?？萍膊≈R結(jié)合病情觀察內(nèi)容、急危重癥救治、技術操作等有機地結(jié)合，提出與教學內(nèi)容核心相關的問題，并且引導學生進入和理解重點教學環(huán)節(jié)、關鍵技術的難點。其具體要求：帶教教師需在授課前1～2周就告訴學生教學的目標、教學內(nèi)容，還有學習計劃，使學生充分了解學習的重點和意義；此外，成立案例學習小組，每組5人，每組選取小組長、書記員各1名，教師在課前預留與教學相關的問題，然后，要求分組查詢資料，每個小組長負責每組的課前討論、任務分配、角色扮演、資料查詢及整合等工作。(2)學習目標：要求學生掌握ICU常見疾病的診療方法、病情觀察及護理、常見技術操作規(guī)范等相關內(nèi)容。(3)前測：學生還沒有開始系統(tǒng)學習之前，就采用理論和技能前測考試對其知識掌握情況進行調(diào)查和摸底。(4)參與式學習：以學生為主，用實際的案例、病例為中心，引導學生集中討論和學習，在案例基礎上引出相關知識點。帶教教師自由選擇典型案例，學生去采集相關疾病病史信息，做好既往病史、現(xiàn)病史和查體匯報，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，進行分組討論，按照整體護理的原則，報告患者護理評估情況，得出初步診斷并且要提出護理診斷和制訂出護理計劃，其他學生加以補充，帶教教師需加以引導。(5)后測：學習結(jié)束后進行測試、教學反饋和滿意度調(diào)查。(6)總結(jié)：各組學生要結(jié)合病例充分展開討論，對觀察的要點、護理計劃和實施的護理措施落實情況各抒己見，帶教教師對知識點進行鞏固和提問、總結(jié)和點評，并將課堂教學案例發(fā)送給學生，學生自行復習鞏固。

1.2.2對照組 對照組應用常規(guī)教學模式，護生入科后帶教教師一對一帶教。教師根據(jù)教學計劃、教學大綱制訂出科室?guī)Ы逃媱?，課堂上進行理論授課，全面講解知識點，一定要突出重、難點，并且課后及時復習，護生實習結(jié)束后進行理論、操作及護理程序運用的考核。

1.2.3評價指標

1.2.3.1考核成績 兩組護生分別于在進入ICU當天及出科前1 d進行ICU護理知識及病情觀察要點的理論考核，滿分100分，采用“教考分離”方式出卷，包括選擇題、名詞解釋、簡答題、個案分析題，其中個案分析題要求護生對臨床護理的個案提出首優(yōu)護理診斷及相應護理措施，主要考察護生的臨床思維和分析能力。

1.2.3.2教學評價 根據(jù)文獻調(diào)查結(jié)果自行設計教學方法評價問卷(信度為0.94,效度為0.96)，內(nèi)容包括：護生對教學模式的接受程度；對教學方案的適應程度；對學習效果、思維分析訓練的影響、有無意見、建議等。課程結(jié)束，將該問卷發(fā)放給兩組護生，現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表145份，共回收145份，其中有效答卷145份，有效回收率為100.0%。

1.2.3.3同行評價 邀請同行評議的8名專家聽課，其中醫(yī)生3名，護士5名，專家均為在ICU工作滿10年，副高級及以上職稱。通過問卷調(diào)查方法，請8名專家對教學模式、教學質(zhì)量進行評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組護生入科及出科理論考核成績比較 兩組護生入科時考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.59)，但觀察組出科考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，見表1。

表1 兩組護生入科及出科理論考核成績比較分)

2.2兩組護生對教學效果的滿意度比較 觀察組在教學方法的接受程度、適應程度、學習效果、臨床思維訓練、獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、師生互動方面的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生對教學效果的滿意度比較[n(%)]

2.3同行評價 聽課組專家對該教學模式的評價均為非常滿意或比較滿意，見表3。

表3 同行評價[n(%)，n=8]

3 討 論

3.1BOPPPS結(jié)合情景案例教學對教師的能力要求 科學技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)學知識日新月異，要求護生在有限的課堂學習時間內(nèi)既掌握經(jīng)典的醫(yī)學知識，又需要把握不斷涌現(xiàn)出的新知識、新技術，并把理論學習的綜合性內(nèi)容付諸實踐比較困難。臨床實習是護生進入臨床的第一步，通過實習，護生可以逐步樹立臨床思維，培養(yǎng)綜合應用各種知識的能力，所以，教師要在其中起到非常重要的引導作用[5]。因此，在BOPPPS結(jié)合情景案例教學中，對ICU 臨床護理實習護士教學的效果非常明顯，可以提高實習護士對ICU護理知識及技能的掌握程度[6]，帶教組長一方面應熟練掌握危、重癥護理技術及前沿的知識，熟悉護理人文、護理倫理等方面的主要原則和規(guī)范；另一方面，需掌握BOPPPS所需的教學技巧，課前嚴謹?shù)脑O計和導引、學習目標、前測、參與式學習、后測和總結(jié)幾個教學環(huán)節(jié)，編寫教案，集體備課。在案例教學中，以護生為主導，教師充當組織者、啟發(fā)者、引導者、支持者和協(xié)調(diào)控制者的角色[7]，根據(jù)護生匯報情況，適時引導、介入及啟發(fā)護生思路，通過啟發(fā)式提問、鼓勵的方式誘導護生積極思考，幫助護生逐步建立臨床思維模式，變被動學習為主動學習，并協(xié)調(diào)控制討論現(xiàn)場。

3.2BOPPPS與情景案例教學相結(jié)合對學生的能力要求 教學實施時要求學生針對臨床上的真實案例，站在臨床一線護士的角度，盡可能地發(fā)現(xiàn)患者存在的或潛在的健康問題，基于個人知識基礎，提出護理方案及護理計劃依據(jù)。這一過程要求護生能夠主動思考，評判性思考分析案例，努力地發(fā)現(xiàn)患者的細節(jié)問題，同時對健康問題進行優(yōu)先排序；在討論前積極準備，具備一定自學能力；可以根據(jù)案例多途徑搜集相關信息，進行整合、評價、總結(jié)形成護理計劃，同時與組員進行討論時可以評判性思考，對不同意見進行合理解釋或討論，也要求護生在討論中充分發(fā)揮溝通技巧，促進小組和諧[8]。

3.3BOPPPS與情景案例教學相結(jié)合可以提升護生的綜合能力 在護理教育過程中，臨床實踐與基礎教育之間往往存在“學校所教”與“臨床所用”及“護生所學”與“臨床所需”不匹配的問題，使護生在進入臨床后適應困難。在傳統(tǒng)的臨床帶教中，教師通常以床旁教學的方式進行知識傳授，因時間短，學習缺乏系統(tǒng)性和完整性，護生的自主、獨立學習能力很難得到鍛煉和發(fā)掘[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護生在自主學習能力、臨床思維能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力方面滿意度高，說明BOPPPS與情景案例相結(jié)合可以顯著提高護生的各項綜合分析評判能力。分析其原因：此教學模式聯(lián)系課程的教學內(nèi)容和要求，把復雜抽象的內(nèi)容進行了條理化，同時結(jié)合臨床，讓護生產(chǎn)生學習興趣，強調(diào)護生“參與式”互動與“體驗式”反饋的閉環(huán)教學活動的模型，激發(fā)護生的自主學習樂趣，提高護生自主分析和檢索能力，促進護生積極探索問題。案例討論可以使護生再次鞏固相關知識，并對知識碎片進行融合總結(jié)，并綜合運用，可引導護生建立整體護理觀念，逐步掌握護理程序中各個步驟的具體實施和實踐，通過實際案例的操練，護生臨床推理能力得到了充分訓練，并根據(jù)實際情況，從患者特點出發(fā)，針對性、個性化判斷患者問題，解決實際面臨的問題[10]，從而使護生樹立專業(yè)責任感，職業(yè)價值觀，包括愛傷觀、同理心、移情等，增進護生與患者之間的感情[11]。

BOPPPS與情景案例教學相結(jié)合的實踐，融合了BOPPPS的嚴謹流程，將學生的學習過程加以串聯(lián)，從而讓學習內(nèi)容滿足了護生學習與臨床實際結(jié)合的需求。下一步將進一步加強案例教學帶教師資的培訓，要求教師在熟練掌握臨床知識的同時，掌握教學方法，熟悉師生溝通的技巧，以利于更好地進行引導課堂教學，使教學獲得最大效果。此外，ICU患者普遍都具有各種嚴重情況，病情變化非?？臁⒉》N范圍分布廣等特點[12]，在ICU護理工作中，與患者或患者家屬的溝通和交流是一個重要的內(nèi)容[13]。BOPPPS結(jié)合情景案例教學法可以通過不同的角色扮演，親身體會臨床工作中的醫(yī)護、護患關系及患者之間的切身感受，通過情景模擬，學生可以從多方位、多層次、多角度地看待診療過程中的醫(yī)患溝通行為[14]。從教學實踐看，護生在針對患者及其家屬心理護理、健康教育與咨詢等方面是欠缺的，因此，教學中應注意強調(diào)其重要性，以達到教學目標。