陳亞輝，王俠

廣東省中醫(yī)院心血管科，廣州510000

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄引起心肌供血供氧減少的一種心血管疾病，其致病因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，易導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心律失常及猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的健康水平。目前，我國(guó)冠心病的發(fā)病率、病死率逐年上升［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）被認(rèn)為是救治冠心病患者十分有效的一項(xiàng)措施，是臨床常用的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種治療技術(shù)，然而部分PCI后患者體力活動(dòng)恢復(fù)不理想，易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)重、焦慮等心理問(wèn)題，仍有發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。研究［4］顯示，體力活動(dòng)能力一直被認(rèn)為是冠心病患者PCI后恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)的影響因素，以期為患者術(shù)后干預(yù)方案的制定提供理論及數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年12月廣東省中醫(yī)院收治的成功接受PCI治療的冠心病患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因冠心病在我院接受PCI治療，術(shù)后患者情況比較穩(wěn)定，具有自主能力；②患者術(shù)后意識(shí)清醒，配合度良好，所采集數(shù)據(jù)真實(shí)可靠；③關(guān)于本研究的數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有明顯的視聽(tīng)功能障礙；②患者具有意識(shí)障礙或出現(xiàn)精神癥狀等，導(dǎo)致數(shù)據(jù)捕捉障礙；③患者具有對(duì)各類(lèi)運(yùn)動(dòng)禁忌的情況。問(wèn)卷調(diào)查人員在研究開(kāi)始前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查培訓(xùn)，對(duì)詢問(wèn)調(diào)查的方法進(jìn)行統(tǒng)一以確保問(wèn)卷調(diào)查的質(zhì)量。通過(guò)門(mén)診及網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查，并依據(jù)患者PCI后1周的體力活動(dòng)能力評(píng)分分組，使用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷對(duì)體力活動(dòng)能力測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷包括靜坐、步行、中等以及重體力活動(dòng)4個(gè)維度，總分在0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示被調(diào)查對(duì)象的體力活動(dòng)能力越強(qiáng)，該量表的的總體信度克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach′s）在0.81～0.94［5］。全部患者的體力活動(dòng)能力測(cè)試完成后，以全部得分的中位數(shù)為截點(diǎn)，分為低分組（48例）和高分組（48例）。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 記錄患者的一般信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況）及術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)的心功能分級(jí)、自我效能水平、社會(huì)支持水平、社會(huì)環(huán)境水平。使用運(yùn)動(dòng)自我效能量表對(duì)自我效能水平測(cè)評(píng)，其中包含18個(gè)條目，總分在0～100分，分?jǐn)?shù)越低表示運(yùn)動(dòng)自我效能水平越低，該量表的的總體信度Cronbach′sα在0.84～0.93［6］。使用社會(huì)支持評(píng)定量表對(duì)社會(huì)支持水平測(cè)評(píng)，該量表包含10個(gè)條目，其中客觀支持維度包括3個(gè)條目，主觀支持維度包括4個(gè)條目，社會(huì)支持利用度維度包括3個(gè)條目，量表的總分在0～40分，分?jǐn)?shù)越低表示社會(huì)支持度越差，該量表的的總體信度Cronbach′sα在0.85～0.95［7］。使用中國(guó)城市社區(qū)居民步行環(huán)境量表測(cè)評(píng)社會(huì)環(huán)境水平，該量表包含17個(gè)條目，可分為4個(gè)維度，分別是治安情況，美化情況，配套生活設(shè)施的便利水平，道路以及交通水平，總分在17～85分，分?jǐn)?shù)越低表示社會(huì)環(huán)境水平越差，該量表的的總體信度Cronbach′sα在0.85～0.92［8］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)的單因素分析結(jié)果 低分組男28例、女20例，年齡（60.06±4.08）歲，已婚40例、喪偶8例，BMI（23.96±2.68）kg/m2，心功能分級(jí)（1.90±0.47）級(jí)，自我效能（61.33±8.95）分，社會(huì)支持（24.00±4.18）分，社會(huì)環(huán)境（59.46±8.82）分；高分組男30例、女18例，年齡（54.27±6.65）歲，已婚47例、喪偶1例，BMI（24.10±2.27）kg/m2，心功能分級(jí)（1.54±0.50）級(jí)，自我效能（74.00±7.85）分，社會(huì)支持（27.94±6.91）分，社會(huì)環(huán)境（70.29±6.61）分；兩組年齡、婚姻狀況、心功能分級(jí)、自我效能、社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境比較，P均<0.05。

2.2 PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)的多因素分析結(jié)果 將接受PCI后處于恢復(fù)期內(nèi)的冠心病患者的國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷得分作為因變量，其中0=高分組，1=低分組，對(duì)以上單因素分析中的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，分類(lèi)變量賦值結(jié)果如下：性別（0=男，1=女），婚姻狀況（0=已婚，1=喪偶），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，多因素分析顯示，年齡、婚姻狀況、心功能水平、自我效能、社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境成為接受PCI后的冠心病患者恢復(fù)期內(nèi)體力活動(dòng)的影響因素，詳見(jiàn)表1。

表1 PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)的多因素分析結(jié)果

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄進(jìn)展的后果，易引起心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致心絞痛，典型的癥狀為勞力型心絞痛，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，部分患者向左肩臂部放散，持續(xù)5～10 min，休息或含服硝酸甘油等藥物可緩解，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為心肌梗死、心力衰竭，患者臨床病死率較高，是心血管疾病死亡的主要病因之一。PCI是指通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)開(kāi)通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而達(dá)到心肌血流重建的治療方法，其有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，有PTCA、藥物球囊置入術(shù)、支架植入術(shù)、冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、血栓抽吸術(shù)等技術(shù)分類(lèi)，成為冠心病治療的主要方式。盡管PCI治療冠心病效果顯著，但導(dǎo)致CHD的危險(xiǎn)因素并未消除，加上PCI本身有創(chuàng)性，特別是多支冠脈病變、復(fù)雜PCI后易出現(xiàn)體力活動(dòng)恢復(fù)不理想，生活中還可能出現(xiàn)壓抑和焦慮等心理問(wèn)題［9］，仍然會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、術(shù)后血栓、心力衰竭等心臟不良事件，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［10］，并且這部分患者更容易再次發(fā)病入院，生活質(zhì)量差，預(yù)后不良［11］。因此，成功施行PCI并不是冠心病的治療終點(diǎn)，術(shù)后做好冠心病二級(jí)預(yù)防和積極接受康復(fù)治療，對(duì)減少不良心血管事件和改善患者生活質(zhì)量尤為重要。研究［12-14］表明，心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與身體活動(dòng)不足有關(guān)，而低社會(huì)支持等社會(huì)心理問(wèn)題與冠心病患者的生存率降低密切相關(guān)，關(guān)注冠心病患者的心理健康、社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境等是對(duì)這一人群的術(shù)后整體康復(fù)的重要方面。因此，明確PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)影響因素，有利于冠心病患者的術(shù)后整體康復(fù)方案的制定。

本研究顯示，兩組年齡、婚姻狀況、心功能分級(jí)、自我效能、社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；多因素分析顯示，年齡、婚姻狀況、心功能水平、自我效能、社會(huì)支持、社會(huì)環(huán)境是PCI后冠心病患者術(shù)后體力恢復(fù)的影響因素。接受PCI手術(shù)的患者一般年齡較大，而隨著年齡增高，多種臟器功能水平降低，骨骼肌萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，另外出現(xiàn)各類(lèi)慢性疾病以及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，這些均導(dǎo)致體力活動(dòng)的能力不足［15］。而在體力活動(dòng)不足的情況下，又會(huì)使人體的機(jī)能進(jìn)一步的降低，導(dǎo)致代謝性疾病如高血脂、高血壓、糖尿病等疾病頻發(fā)［16］，這成為了一個(gè)惡性的循環(huán)。因此針對(duì)年齡較大患者，需科學(xué)的制定恢復(fù)期鍛煉方案，提升其恢復(fù)期內(nèi)體力活動(dòng)的水平，提高心功能水平［17-18］。具有配偶的患者在恢復(fù)期可以得到更好的照顧，情緒更穩(wěn)定，術(shù)后康復(fù)更快，對(duì)于體力運(yùn)動(dòng)的康復(fù)及長(zhǎng)期堅(jiān)持具有積極的意義［19］。心功能水平直接反應(yīng)出疾病的嚴(yán)重程度，心功能差的患者無(wú)法耐受更大強(qiáng)度的活動(dòng)，易引發(fā)呼吸、循環(huán)障礙，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、暈厥、嗜睡等反應(yīng)，容易在心理上出現(xiàn)對(duì)不良反應(yīng)的恐懼以及擔(dān)心等［20］。因此，對(duì)心功能水平進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，制定合適康復(fù)方案有重要意義。自我效能是近些年研究熱度較高的一個(gè)概念［21］，由美國(guó)心理學(xué)家Bandura提出，系指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念，能直接影響到個(gè)人的后續(xù)動(dòng)機(jī)和行為，反映了人體對(duì)自身潛能的發(fā)揮［22］。自我效能水平高低與最終的臨床轉(zhuǎn)歸之間往往具有直接的聯(lián)系［23］，自我效能差，表示患者進(jìn)行體力活動(dòng)的欲望弱［24］，因此建議在恢復(fù)期需要給予患者相應(yīng)的教育，提高自我效能，使其能夠在自己的意識(shí)中認(rèn)可體力活動(dòng)的好處以及必要性，刺激其內(nèi)在的動(dòng)力，驅(qū)動(dòng)其采用健康的行為方式。社會(huì)支持主要就是患者家屬的支持，良好的親人支持可以消除心理的壓力，提升活動(dòng)的積極性。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意充分的調(diào)動(dòng)患者家屬參與的積極性。良好的外界環(huán)境也有助于協(xié)助患者提升活動(dòng)的欲望，因此建議將病房的環(huán)境保持整潔，使患者更加具有康復(fù)的欲望。我們認(rèn)為，冠心病PCI后患者恢復(fù)期的體力活動(dòng)受年齡、婚姻狀況、心功能水平，自我效能、社會(huì)支持力度以及良好的社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，這也提示臨床醫(yī)師為制定更好的PCI后康復(fù)方案時(shí)應(yīng)納入上述因素。

總之，對(duì)于處在恢復(fù)期內(nèi)的PCI后冠心病患者，若干因素均可以對(duì)患者的體力活動(dòng)能力產(chǎn)生影響，需要對(duì)個(gè)人、社會(huì)、環(huán)境等因素進(jìn)行具有針對(duì)性的建議干預(yù)，這對(duì)于提升患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。