陳莉莉，陳子林，徐桂花，黃碧瑩

惠州市中心人民醫(yī)院眼科中心，廣東惠州516001

近年來(lái)，高度近視高發(fā)，而高度近視的發(fā)病與白內(nèi)障密切相關(guān)，且高度近視并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生年齡更早，嚴(yán)重影響患者正常視覺(jué)質(zhì)量［1-3］。高度近視伴隨的眼球結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高［4-5］。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的首選手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快等特點(diǎn)，普通白內(nèi)障患者術(shù)后早期患者均可獲得不同程度的視力改善［6］。然而罕有高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后的遠(yuǎn)期視力和屈光結(jié)局的臨床研究證據(jù)［7］。了解患者術(shù)后遠(yuǎn)期視覺(jué)效果，對(duì)改善白內(nèi)障手術(shù)管理和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有指導(dǎo)意義［8］。本研究采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者42眼，取得良好遠(yuǎn)期效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者患者（眼軸>26 mm）26例（42眼）（觀察組），男13例，女13例；年齡（59.36±11.06）歲；術(shù)前球鏡度數(shù)-12（-24～-6）D，柱鏡度數(shù)1.125（0～4.5）D，眼軸（AL）28.42（26.01，33.07）mm，角膜曲率44.42（31.88，47.54）D；術(shù)后隨訪4～8（5.43±1.10）a。另選同期年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者（眼軸<26 mm）30例（60眼）作對(duì)照（對(duì)照組），男14例，女16例；年齡（68.27± 1.12）歲；術(shù) 前AL 21.86（21.01，25.97）mm，角膜曲率45.64（42.45，48.39）D；術(shù)后隨訪時(shí)間4～9.5（4.96±0.14）a。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)；②病例資料完整，術(shù)前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)完善的眼科檢查，包括綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓，IOL-master測(cè)量眼軸、角膜曲率及前房深度、采用SRK-T公式計(jì)算人工晶體度數(shù)；③隨訪4年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性眼科疾病或眼外傷；②有其他眼部手術(shù)史；③合并全身重大疾病或身體殘疾無(wú)法配合隨訪檢查；④合并精神類疾病無(wú)法配合隨訪檢查；⑤合并糖尿病、高血壓等全身疾病及青光眼等眼部疾病影響術(shù)后視力恢復(fù)者。

1.2 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療方法 兩組患者接受標(biāo)準(zhǔn)、一致的術(shù)前檢查和手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)裂隙燈檢查及散瞳前置鏡檢查眼底，術(shù)前3 d常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，4次/d，術(shù)前1 h散瞳2～3次，每次間隔10 min。術(shù)前15 min以愛(ài)爾卡因滴眼液滴眼，5 min滴1次，共3次。表面麻醉后行透明角膜切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5～6 mm，水分離和水分層，超聲乳化吸出晶體核，用I/A抽吸殘留皮質(zhì)，植入人工晶體，I/A抽吸粘彈劑，水密切口，加深前房，典必殊眼膏涂眼，眼墊蓋眼。術(shù)后常規(guī)典必殊滴眼液及眼膏治療2～3周。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 裂隙燈檢查觀察晶狀體居中性、散瞳前置鏡檢查眼底，綜合驗(yàn)光儀測(cè)量裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）及等效球鏡（SE），IOL-master 500生物測(cè)量?jī)x測(cè)量眼軸（AL），Pentacam測(cè)量前房深度（ACD）、非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓（IOP），光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）檢查黃斑結(jié)構(gòu)，病歷系統(tǒng)和隨訪問(wèn)卷記錄并發(fā)癥情況。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）視力分類標(biāo)準(zhǔn)，分為視力<0.05、0.05～0.3和>0.3。隨訪時(shí)間為術(shù)后1 d、1周和末次隨訪（術(shù)后4～8 a）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多個(gè)相關(guān)因素非參數(shù)檢驗(yàn)（Friedman檢驗(yàn)）分析術(shù)前術(shù)后UCVA和BCVA的差異；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力、最佳矯正視力比較 不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力、最佳矯正視力比較見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組<0.05、0.05～0.3、>0.3裸眼視力和最佳矯正視力的眼數(shù)比較（眼）

2.2 兩組術(shù)前及末次隨訪眼壓比較 術(shù)前及末次隨訪眼壓比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪眼壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪眼壓比較（mmHg，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 26 30眼壓術(shù)前15.91±2.20△16.96±2.23末次隨訪13.25±1.90*12.81±2.76*

2.3 觀察組術(shù)前及末次隨訪AL、SE、ACD比較 術(shù)前及末次隨訪AL、SE、ACD比較見(jiàn)表3。

表3 觀察組術(shù)前及末次隨訪AL、SE、ACD比較

2.4 觀察組末次隨訪最佳矯正視力影響因素 相關(guān)性分析顯示，觀察組末次隨訪最佳矯正視力與角膜散光度數(shù)、有無(wú)黃斑病變呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.464、-0.411，P均<0.05），與眼軸、有無(wú)后鞏膜葡萄腫、有無(wú)后囊膜混濁無(wú)相關(guān)性（P均>0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 ①觀察組：術(shù)中2眼發(fā)生后囊膜破裂，行人工晶體睫狀溝內(nèi)固定。隨訪過(guò)程中，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥13眼，其中人工晶體脫位1眼、視網(wǎng)膜脫離2眼、后發(fā)性白內(nèi)障10眼（7眼已行激光后囊切開(kāi)）；出現(xiàn)高度近視并發(fā)癥25眼，其中出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫24眼、黃斑前膜1眼。②對(duì)照組：術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪過(guò)程中，出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障10眼（6眼已行激光后囊切開(kāi)）。兩組術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥比較，P均>0.05。

3 討論

我國(guó)是一個(gè)近視高發(fā)國(guó)家，2016年的一項(xiàng)研究［3］發(fā)現(xiàn)高中生近視眼患病率為65.44%，且以軸性近視為主，可以預(yù)想高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障是未來(lái)白內(nèi)障摘除術(shù)的一大人群。高度近視特殊的眼球解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后視力恢復(fù)不理想。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為治療高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障現(xiàn)階段首選治療方法［9］，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快等特點(diǎn)［10］，但目前研究的隨訪時(shí)間均較短，大部分為術(shù)后3個(gè)月，部分1 a，術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的報(bào)道罕見(jiàn)。本研究納入術(shù)后隨訪4年以上的患者，發(fā)現(xiàn)3/4的高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后均獲得良好視力，BCVA和UCVA與術(shù)前相比均有顯著改善，劣于對(duì)照組，這與角膜散光和黃斑病變相關(guān)，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后前房明顯加深，眼壓降低，近1/3患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，但術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

影響患者白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力的因素尚不明確，可能與其年齡、性別、教育程度、術(shù)前視力、術(shù)后屈光狀態(tài)、手術(shù)并發(fā)癥、眼底病變、視神經(jīng)功能等多因素相關(guān)［11-12］。既往研究主要聚焦于普通老年性白內(nèi)障患者術(shù)后視力及影響因素，或基于人群的橫斷面流行病學(xué)研究，缺乏高度近視白內(nèi)障患者的長(zhǎng)期縱向研究［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光與術(shù)后遠(yuǎn)期視力相關(guān)，這說(shuō)明術(shù)后殘余屈光度數(shù)是影響此類患者的重要因素，這跟既往研究發(fā)現(xiàn)高度近視白內(nèi)障患者IOL預(yù)測(cè)公式有待優(yōu)化的研究相一致［14］。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA與AL的關(guān)聯(lián)，可能與本組患者眼軸較短，大部分眼軸短于30 mm、樣本量較小有關(guān)。

高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在摘除晶狀體后使玻璃體位置遷移，加劇玻璃體后脫離的發(fā)生，而后兩者發(fā)生時(shí)將對(duì)視網(wǎng)膜有直接牽拉作用，增加視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)［15］。RIPANDELLI等［16］報(bào)道隨訪觀察高度近視白內(nèi)障術(shù)后36個(gè)月，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為8%。本研究2眼白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其中1眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響術(shù)后視力恢復(fù)。視網(wǎng)膜脫離的形成大部分是由于周邊視網(wǎng)膜變性，玻璃體液化、混濁，牽拉視網(wǎng)膜，繼而出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，隨之不久視網(wǎng)膜脫離發(fā)生［17］。因此，高度近視患者嚴(yán)密隨訪非常必要，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜變性、裂孔，及早行視網(wǎng)膜光凝封閉裂孔與變性區(qū)，能預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生［18-19］。

既往研究［20］發(fā)現(xiàn)，高度近視白內(nèi)障患者后發(fā)性白內(nèi)障出現(xiàn)時(shí)間較早，發(fā)展較快，發(fā)生率高達(dá)25%。本研究中高度近視白內(nèi)障患者后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率為23%，與既往研究結(jié)果一致，但與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究［21］顯示，高度近視白內(nèi)障患者比普通白內(nèi)障患者，術(shù)后發(fā)生囊袋收縮的風(fēng)險(xiǎn)增加13.74倍。本研究中所有患者均未出現(xiàn)囊?guī)О櫩s，可能與本研究眼數(shù)較少有關(guān)，下一步我們將擴(kuò)充樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，計(jì)算囊袋口面積及利用Pen?tacame測(cè)量人工晶體偏斜量等進(jìn)一步研究囊袋情況。

總之，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能顯著提高年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力，同時(shí)該方法也是治療高度近視的年齡相關(guān)性白內(nèi)障的安全有效方法，大部分患者術(shù)后均獲得良好的視力，術(shù)后視力恢復(fù)情況與角膜散光度數(shù)、有無(wú)黃斑病變相關(guān)，但也存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪觀察。