呂銘新 劉雙潔 王玉琴 梁軍軍 李婷婷

1(廊坊市第四人民醫(yī)院/承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 廊坊 065700)2(廊坊市第四人民醫(yī)院/承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU，河北 廊坊 065700)

引言

腦梗死后吞咽障礙是腦梗死常見的功能缺損，發(fā)生率超過 50%[1]。吞咽障礙嚴重干擾患者正常進食，甚至會引起脫水、吸入性肺炎、噎嗆致死等后果[2]。目前臨床上普遍使用的治療措施包括吞咽功能訓練、吞咽輔助、攝食訓練、針灸、電刺激等，但以上療法較多地依賴人力物力，治療時間長，且有很多患者伴有意識和認知障礙，治療依從性差，效果往往欠佳。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS)利用交變磁場激發(fā)感應電流，改變大腦皮層神經(jīng)元的動作電位。作為影響大腦生理過程的一種新型治療技術[3]，已廣泛用于腦梗死后并發(fā)癥狀的改善和治療。但由于各研究的rTMS方案在頻率、強度、刺激部位、療程等多個方面差異較大，導致rTMS對腦梗死后功能障礙的干預效果存在較大差異[4]。既往研究證實，吞咽功能受雙側大腦半球調(diào)節(jié)，通過胼胝體交互抑制平衡來維持正常的吞咽功能[5]。目前應用rTMS治療腦梗死后吞咽障礙的研究較少，且異質(zhì)性較大，因此循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，其治療機制及采用何種神經(jīng)調(diào)控策略更有效，還有待于更深入的研究。本研究旨在通過低頻rTMS刺激健側大腦皮層興奮性以提高患側興奮性，從而促進吞咽功能恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年5月于我院的老年腦梗死吞咽障礙患者192例，均符合《急性缺血性腦卒中診治指南 2010》中診斷標準[6]，且經(jīng)磁共振擴散加權成像證實為單發(fā)。納入標準：經(jīng)臨床評估或造影檢查確認為吞咽障礙；病情穩(wěn)定，神志清醒，能夠維持坐姿30 min以上；年齡≥60歲；無rTMS禁忌證；患者對研究方案知情同意，簽署知情同意書，能夠積極配合治療。排除標準：其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙；癲癇或有家族史者；心肺功能嚴重異常、惡性腫瘤、嚴重頸椎病及糖尿病、其他軀體性重大疾?。伙B骨缺損、顱內(nèi)壓明顯增高、顱內(nèi)及體內(nèi)有金屬植入物；妊娠期女性。按照患者入院順序抽取號碼后，隨機分為3組，分別是聯(lián)合組、低頻組及高頻組，每組64例。對3組性別、年齡、病程、病變部位、偏癱側別等基礎資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如表1所示。

表1 3組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in three groups

1.2 干預措施

先進行rTMS后再進行運動訓練。

1.2.1吞咽基礎訓練

所有患者均給予常規(guī)吞咽基礎訓練，療程4周，包括：

1)口顏面功能訓練：以改善舌、軟腭等組織器官的運動功能，1次/d，15 min/次；

2)感覺刺激：采用冷刺激、手法刺激等手段，對患者的口咽部、舌根、軟腭進行治療，以強化吞咽反射，1次/d，10 min/次；

3)吞咽輔助手法訓練：指導患者運用自然吞咽法、用力吞咽法及門德爾松法吞咽，1次/d，30 min/次。

1.2.2rTMS治療

治療儀器：CCY-1型磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設備公司)，8字形線圈磁頭。

患者取仰臥位或坐位，全身放松，8字形線圈磁頭與健側半球的 M1 區(qū)頭皮相切，移動線圈位置和角度，線圈柄向后，開機測量出運動閾值(motor threshod，MT)。在肌電儀所記錄的10次刺激中，至少有5次能使下頜舌骨肌產(chǎn)生抽動的最小強度為MT。刺激點為大腦半球下頜舌骨肌代表區(qū)。

在吞咽康復訓練基礎上，聯(lián)合組接受健側低頻rTMS刺激，治療參數(shù)：頻率1 Hz，強度80% MT，每序列持續(xù)刺激10 s，序列之間間隔5 s，10 個脈沖/序列，共200個序列；然后進行患側高頻rTMS刺激，治療參數(shù)：頻率10 Hz，強度80% MT，每序列持續(xù)刺激5 s，序列間隔5 s，15脈沖/序列，共100序列。低頻組接受健側低頻rTMS刺激和患側高頻rTMS假刺激，高頻組接受患側高頻rTMS刺激和健側低頻rTMS假刺激。假刺激依靠線圈平面與頭部呈 90°來實現(xiàn)，刺激參數(shù)與真刺激相同，治療時可聽到頻率的“啪嗒”聲。

3組每天均治療1次，每周治療5 d，休息2 d后進行第2個療程，共2個療程。

1.3 觀測指標

1.3.1洼田飲水實驗及療效評價

采用洼田飲水試驗，評定吞咽障礙程度及臨床療效。洼田飲水實驗：根據(jù)患者飲用30 mL 溫水后有無嗆咳及停頓分為Ⅰ～Ⅴ級，分級越高，表示吞咽障礙越嚴重。療效評價標準：

1)顯著進步：洼田飲水實驗評級改善≥2級，無吞咽障礙，無嗆咳；

2)進步：洼田飲水實驗評級改善≥1級，吞咽障礙有所改善，無明顯嗆咳；

3)無進步：洼田飲水實驗評級無改善，吞咽障礙改善不明顯或加重，有明顯嗆咳。

總有效率為顯著進步人數(shù)與進步人數(shù)之和與總例數(shù)之比，以百分比表示。

1.3.2吞咽功能評價指標

采用吞咽功能評價量表(standard swallowing function evaluation scale，SSA) 評價患者吞咽功能的變化，得分越低表示吞咽功能越好；采用功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS) 評估患者經(jīng)口攝食功能變化，得分越高，表示攝食功能越好；采用吞咽障礙的結局和嚴重度量表 (dysphagia outcome severity scale, DOSS) 評估吞咽障礙的嚴重程度及預后情況，最高為10分，得分越高表示預后越好；采用透視吞咽功能檢查(videofluroscopic swallowing study，VFSS)進行滲漏-誤吸量表(penetration-aspiration scale,PAS)評分，以評估患者的誤吸和滲漏的風險，得分越低表示風險越小。

1.3.3頦下肌群表面肌電圖

采用Flxcomp infiniti表面肌電測試儀(加拿大Thought Technology公司)測試患者吞咽過程中頦下肌群的表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)信號。

1)研究人員檢查前先向受試者解釋并示范需要完成的動作，受試者能理解并配合完成后開始進行檢查，同時消除患者緊張、焦慮情緒。

2)患者取坐位，研究人員采用 75% 酒精消毒舌骨頦下肌群及額眉弓區(qū)皮膚，祛除油脂及污垢，四通道電極置于略低于舌骨頦下肌群肌腹處，縱向排列，參考電極置于額眉弓上方。

3)采用sEMG測試儀，記錄患者受試者行吞咽動作時sEMG 最大振幅和吞咽時限，取3次測量的平均值。最大振幅為吞咽過程中記錄的最大肌電值，吞咽時限為吞咽動作開始到結束的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

3組治療前洼田飲水實驗分級無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后聯(lián)合組洼田飲水實驗分級明顯優(yōu)于治療前及低頻組和高頻組治療后的效果(P<0.05)，如見表2所示。聯(lián)合組治療后總有效率(90.63%)顯著高于低頻組(68.75%)和高頻組(71.88)的效果(P<0.05)，如表3所示。3組治療前SSA、FOIS、DOSS及PAS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后3組SSA、PAS評分降低(P<0.05)，F(xiàn)OIS、 DOSS評分增高(P<0.05)，但聯(lián)合組的改善優(yōu)于低頻組和高頻組的改善(P<0.05)，如表4所示。3組治療前頦下肌群 sEMG 最大振幅及吞咽時限無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后3組sEMG最大振幅增高(P<0.05)，吞咽時限縮短(P<0.05)，但聯(lián)合組的改善優(yōu)于低頻組和高頻組(P<0.05)的改善，如表5所示。

表2 三組洼田飲水實驗分級比較[n(%)]Tab.2 Comparison of classification of kubota drinking experiment in the three groups[n(%)]

表3 3組臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy of three groups

表4 3組SSA、FOIS、DOSS及PAS評分比較Tab.4 Comparison of SSA, FOIS, DOSS and PAS scores in three groups

表5 3組頦下肌群sEMG 最大振幅及吞咽時限比較Tab.5 Comparison of maximum sEMG amplitude and swallowing time of submental muscle groups in three groups

2 討論

吞咽功能障礙是腦梗死患者最常見的并發(fā)癥之一，由于支配吞咽運動的神經(jīng)受損，導致相關肌肉及其神經(jīng)失調(diào)而不能將食物和水從口腔轉運到胃，或由于認知障礙拒絕進食[7]，表現(xiàn)為進食、飲水時出現(xiàn)嗆咳及停頓等，嚴重影響營養(yǎng)物質(zhì)和水分的攝取，引起營養(yǎng)不良、脫水、誤吸性肺炎等問題，急性期大多患者留置胃管鼻飼，對生存質(zhì)量造成很大影響。

目前臨床上對于腦梗死后吞咽功能的康復多采用舌肌和喉上提肌功能訓練、感覺刺激、吞咽手法訓練等方法，但腦梗死患者多為老年人，其神經(jīng)活動及吞咽肌群退化，這些康復手段療程長、恢復慢，有效性尚缺乏一定的循證依據(jù)[8]。因此，探索和應用新的治療技術對腦梗死患者吞咽功能障礙的康復十分必要。rTMS能夠通過軸突去極化和激活大腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)，促進缺損神經(jīng)功能的恢復，目前已越來越多地應用于腦梗死的康復治療。

吞咽障礙的發(fā)生機制主要與吞咽中樞、皮質(zhì)與延髓吞咽中樞的聯(lián)系纖維等不同程度的受損有關[9]。在正常情況下，人大腦的雙側半球處于一種相互抑制的平衡動態(tài)，當一側半球受損后，其對非受累半球的抑制減弱，非受累半球?qū)κ軗p半球的抑制作用異常增強，導致雙側半球交互性抑制失衡。功能障礙除因患側半球受損引起外，還由于健側半球的抑制作用異常增強而引起。研究表明，rTMS 能夠調(diào)節(jié)大腦興奮抑制的平衡來實現(xiàn)改變皮層興奮性、調(diào)節(jié)吞咽中樞異常放電，對腦梗死后吞咽障礙有確切的改善效果[10]，治療原則為健側抑制、患側興奮。在治療參數(shù)的選擇上，通常情況下低頻(≤1 Hz)rTMS刺激健側起抑制作用，而高頻(≥3 Hz)rTMS刺激患側起興奮作用[11]。

Kim等[12]和Lim等[13]采用 1 Hz低頻 rTMS 刺激腦損傷致吞咽障礙患者的健側咽運動皮質(zhì)，治療后患者的吞咽功能及誤吸情況均有較明顯改善。而Lee等[14]采用 10 Hz高頻 rTMS刺激大腦半球下頜舌骨肌代表區(qū)，顯著提高了食管與舌骨相關肌肉群的功能，從而有效緩解患者的吞咽障礙癥狀。吳昊等[15]應用不同頻率rTMS刺激頭顱前外側皮質(zhì)至初級運動區(qū)皮質(zhì)、代表區(qū)前外側皮至初級運動皮層前尾部、最下中央前回和后額下回組成區(qū)域，發(fā)現(xiàn)高頻或低頻刺激均能改善患者吞咽功能，而低頻刺激的療效更佳。腦梗死大多為單側大腦半球的局灶性受損，高頻刺激有利于神經(jīng)干細胞的增殖與分化，能促進損傷皮質(zhì)的功能重組[16]。有研究認為，與健側刺激相比，患側刺激對吞咽功能的改善程度更大[17]。目前將低頻和高頻rTMS聯(lián)合用于腦梗死后吞咽障礙治療的臨床研究較為缺乏，本研究在10 Hz 高頻rTMS刺激患側大腦半球的基礎上，增加低頻(1 Hz)rTMS刺激健側大腦半球治療，取得了較為滿意的治療效果，表現(xiàn)為與低頻組和高頻組相比，吞咽障礙程度減輕，臨床療效提高，SSA、FOIS、DOSS、PAS顯著改善等。

sEMG是對神經(jīng)肌肉功能進行定性和定量分析的一種安全有效、簡便易行的檢查方法。在本研究中，四通道肌電信號采集準確性更高，可更客觀地反映治療后相關吞咽肌群的功能恢復情況。本研究顯示，低高頻聯(lián)合rTMS可使頦下肌群 sEMG最大振幅和吞咽時限產(chǎn)生更為明顯的變化，能夠有效地評估患者吞咽障礙的改善情況。但sEMG對肌電信號采集只在吞咽表面肌群，不能采集到深層的肌電信號，可能會影響評估的準確性。

本研究表明，rTMS是治療腦梗死后吞咽障礙的有效方法，但rTMS對吞咽障礙的治療機制尚不完全明確，影響療效的因素很多。除了患者自身病情、病程有影響外，rTMS治療參數(shù)也是影響療效的重要因素，何種參數(shù)效果更優(yōu)尚需進一步探討。

綜上所述，低高頻rTMS聯(lián)合治療老年腦梗死患者吞咽障礙的效果優(yōu)于低頻或高頻rTMS單用的治療效果，具有潛在臨床應用價值。