兒童白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體遠(yuǎn)期混濁1例

陳琛 葉劍

患兒女性，6歲。4年前因“雙眼先天性白內(nèi)障”在某三甲醫(yī)院眼科行“雙眼白內(nèi)障針吸+后囊膜切開+前段玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)”?；純寒?dāng)時植入的人工晶狀體是美國博士倫公司生產(chǎn)的折疊式親水性丙烯酸酯人工晶狀體，型號為Akreos ADAPT-AO。半年前出現(xiàn)雙眼視物模糊，就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科。眼部檢查：視力檢查不配合，注視差，眼壓:右眼Tn，左眼：Tn，雙眼眼球震顫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房(-)，瞳孔欠圓，直徑約2 mm，對光反應(yīng)遲鈍，人工晶狀體混濁(由于患兒不配合，未能獲取前節(jié)圖像)，玻璃體及眼底結(jié)構(gòu)窺不清?；純杭韧w健，全身無其他疾病或發(fā)育不良。診斷為雙眼人工晶狀體混濁，雙眼弱視，雙眼球震顫。

患兒入院后于全麻下先后行雙眼人工晶狀體取出+瞳孔成形+前段玻璃體切除+人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中于12:00位做鞏膜緣隧道切口，見瞳孔區(qū)機化膜，瞳孔緣機化，人工晶狀體光學(xué)區(qū)混濁，取出人工晶狀體并立即置于平衡鹽液(BSS，美國Alcon公司)。術(shù)中見后囊上橢圓形切口孔，直徑約1.5 mm，前段玻璃體切除術(shù)切除機化膜，分離瞳孔，擴大后囊孔，植入新的人工晶狀體。

裂隙燈下見取出的人工晶狀體呈放射狀圓形皺褶，直徑大小不一(圖1)，襻上可見膜狀物附著。倒置顯微鏡(日本Olympus公司)下見人工晶狀體光學(xué)部可見大量乳頭放射狀溝壑樣改變，期間可見大量顆粒狀物質(zhì)沉積(圖2，3)。掃描電鏡(德國ZEISS公司)下見混濁人工晶狀體溝壑樣改變的中央碎裂，人工晶狀體表面可見大小不一、形狀不規(guī)則的結(jié)晶樣顆粒，未見細(xì)胞成分(圖4，5)，人工晶狀體襻可見縱橫交錯的條紋，邊緣可見碎裂(圖6)。

圖1 示采用裂隙燈檢查法觀察混濁人工晶狀體的改變 圖2，3 示倒置顯微鏡下觀察混濁人工晶狀體的改變 圖4，5 示掃描電鏡觀察混濁人工晶狀體溝壑樣改變 圖6 示掃描電鏡觀察混濁人工晶狀體襻的改變 圖7，8，9 示對照人工晶狀體攀掃描電鏡改變

在掃描電鏡檢查前，我們進行了戊二醛固定、酒精逐級脫水的處理。為排除以上的電鏡結(jié)果是由于以上處理造成的，我們選取同一型號的新人工晶狀體通過同樣的處理，進行掃描電鏡檢查。掃描電鏡下可見人工晶狀體光學(xué)部及襻均可見縱橫交錯的條紋，期間散在大小不一、形狀不規(guī)則的結(jié)晶樣顆粒，未見溝壑樣裂痕(圖7，8，9)。

討論：近年來，國內(nèi)外有關(guān)親水性丙烯酸酯人工晶狀體混濁的病例時有報道[1-3]，但關(guān)于人工晶狀體混濁的機制目前還不明確。其混濁原因大概有以下幾點: (1)人工晶狀體表面或者內(nèi)部鈣、磷沉積導(dǎo)致的鈣化，包括人工晶狀體材料本身鈣磷沉積引起的原發(fā)性鈣化，或者眼內(nèi)微環(huán)境如房水變化引起的繼發(fā)性鈣化[4]。楊娜[5]在人工晶狀體表面特性的研究中指出親水性人工晶狀體表面帶有負(fù)電荷，容易吸引鈣離子，引起鈣沉積，從而發(fā)生鈣化現(xiàn)象。Nakanome等[6]通過比較不同材料的人工晶狀體鈣沉積情況也指出，親水性人工晶狀體鈣沉積顯著高于其他人工晶狀體。術(shù)中或術(shù)后進行的操作可能導(dǎo)致眼內(nèi)微環(huán)境的改變，如房水中鈣磷酸鹽過飽和，晶狀體皮質(zhì)清除不凈，眼內(nèi)炎癥或眼內(nèi)藥物均可能增加房水內(nèi)鈣的濃度，從而引起鈣沉積[7，8]。在一些葡萄膜炎或者玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，血-房水屏障受損，人工晶狀體發(fā)生鈣化的風(fēng)險也較高[3]。(2)由于人工晶狀體內(nèi)紫外線吸收劑的變性引起材料的老化，進而導(dǎo)致人工晶狀體的混濁[9]。(3)角膜內(nèi)皮移植術(shù)后，前房內(nèi)空氣可能會導(dǎo)致人工晶狀體表面脫水，導(dǎo)致房水中的蛋白質(zhì)和或其他可溶性物質(zhì)沉積在人工晶狀體的表面，形成營養(yǎng)不良性鈣化，進而引起混濁[10]。玻璃體切除術(shù)后填充的氣體或者硅油與人工晶狀體直接接觸，也可能會導(dǎo)致人工晶狀體術(shù)后晚期混濁[2，3]。(4)手術(shù)中鑷子鉗夾造成的。Balasubramaniam等[11]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，對于那些部分混濁的人工晶狀體，混濁的形狀和醫(yī)生使用的鑷子類似，可能是由于手術(shù)過程中鉗夾造成的。(5)Park等[12]指出糖尿病患者人工晶狀體混濁發(fā)生率較高，這可能與糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致鈣和磷酸鹽沉積有關(guān)。但是RahimiM等[1]報道指出人工晶狀體混濁的病例中非糖尿病患者約占71.2%，因此對于糖尿病患者人工晶狀體混濁的相關(guān)性還有待研究。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)取出的混濁人工晶狀體和新人工晶狀體表面均有結(jié)晶樣顆粒，且混濁的人工晶狀體表面結(jié)晶樣顆粒明顯多于新人工晶狀體。由于實驗條件有限，我們未能取房水進行生化分析，也未能進行能量分析了解結(jié)晶物質(zhì)元素構(gòu)成。因此不能確定這些結(jié)晶樣顆粒是鈣結(jié)晶。 我們在裂隙燈觀察發(fā)現(xiàn)混濁的人工晶狀體呈放射狀圓形皺褶，直徑大小不一，襻上可見膜狀物附著，倒置顯微鏡下發(fā)現(xiàn)光學(xué)部可見大量乳頭放射狀溝壑樣改變，掃描電鏡下見混濁人工晶狀體溝壑樣改變的中央碎裂，人工晶狀體襻可見條紋縱橫交錯，邊緣可見碎裂。而新人工晶狀體的檢查并未發(fā)現(xiàn)這些改變，我們猜測這些改變是由人工晶狀體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變引起的。目前還不能明確發(fā)生改變的原因。兩種人工晶狀體在掃描電鏡時出現(xiàn)的大量的條紋可能是人工晶狀體結(jié)構(gòu)在戊二醛固定和酒精脫水下的改變造成的。

人工晶狀體混濁的治療，主要是人工晶狀體置換術(shù)。但是人工晶狀體置換術(shù)也有一定的手術(shù)風(fēng)險，遇到這類患者，臨床醫(yī)生應(yīng)充分評估患者情況，決定是否進行人工晶狀體置換。