陳艷輝，趙春梅，呂瀛娟，季健(唐山市眼科醫(yī)院，河北唐山063000;天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院)

兔眼小梁切除術(shù)中絲裂霉素C放置部位對手術(shù)效果的影響

陳艷輝1，趙春梅1，呂瀛娟2，季健2
(1唐山市眼科醫(yī)院，河北唐山063000;2天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院)

摘要:目的探討兔眼小梁切除術(shù)中絲裂霉素C(MMC)放置部位對其房水殘存濃度及鞏膜濾過道組織病理學(xué)的影響。方法將45只新西蘭大白兔隨機(jī)分為結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組、對照組各15只，均常規(guī)行小梁切除術(shù)。結(jié)膜瓣組及鞏膜瓣組術(shù)中將浸在濃度為0.2mg/mLmMC中的海綿片分別放置于結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，120 s后移除，用乳酸林格液連續(xù)沖洗眼表組織;對照組不予任何藥物處理。各組分別于乳酸林格液沖洗后5、30、60min采用高效液相色譜分析儀檢測房水MMC濃度，術(shù)后1、7、14天于光學(xué)顯微鏡下觀察濾過道瘢痕形成情況及功能性濾過泡數(shù)量。結(jié)果結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度均呈先升高后降低趨勢，均于用藥后30min達(dá)到最高峰。用藥后5min結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度分別為(14.95±4.26)、(44.81±8.42)ng/mL，30min分別為(27.26±6.33)、(74.52 ±6.27)ng/mL，60min分別為(2.99±0.79)、(17.89±6.85)ng/mL，P均＜0.05;結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較，P均＜0.05。各組術(shù)后1、7天濾過道均開放;術(shù)后14天，結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組仍存在有效濾過道，對照組濾過道被纖維結(jié)締組織阻塞。各組術(shù)后1、7、14天對功能性濾過泡形成數(shù)量進(jìn)行比較，P均＞0.05。結(jié)論兔眼小梁切除術(shù)中于結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置濃度為0.2mg/mL的MMC后均可形成有效濾過道，但是前者房水殘留濃度較低，相對更安全。

關(guān)鍵詞:青光眼;小梁切除術(shù);絲裂霉素C濃度;房水;鞏膜瓣;結(jié)膜瓣;兔

絲裂霉素C(MMC)是一種抗代謝藥物，可以明顯減輕濾過道瘢痕化、提高青光眼手術(shù)成功

率［1～4］;但其不良反應(yīng)較多，特別是術(shù)后持續(xù)性低眼壓，最終會發(fā)展為低眼壓性視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致眼球萎縮［5］。研究發(fā)現(xiàn)，降低術(shù)中MMC的應(yīng)用濃度以及藥物應(yīng)用時(shí)間可以明顯降低低眼壓性黃斑病變的發(fā)生率［6］。但是，不同MMC放置部位對房水殘存濃度是否有影響，臨床上存在爭議［7］。2013 年9月～2014年2月，我們在兔眼小梁切除術(shù)中分別于其結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置MMC，觀察MMC不同放置部位對房水殘存濃度及鞏膜濾過道組織病理學(xué)的影響，以期為最佳放置部位的選擇提供理論依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料新西蘭大白兔45只，雌雄各半，體質(zhì)量2.5～3.5 kg，由天津醫(yī)科大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心提供，均經(jīng)常規(guī)裂隙燈檢查排除眼表、淚道、眼底疾病。MMC購于浙江海正藥業(yè)股份有限公司。6000型高效液相色譜分析儀購于美國科美特公司，HEINE HSL100手持裂隙燈購于德國HEINE公司，雙目手術(shù)顯微鏡購于德國Zeiss公司。

1.2動物分組與處理將45只新西蘭大白兔隨機(jī)分為結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組、對照組各15只。各組均行小梁切除術(shù):賽拉唑嗪注射液0.2～0.4mL/kg及氯胺酮0.4mg/kg肌肉注射麻醉，術(shù)眼滴用倍諾喜表面麻醉。于12點(diǎn)位角膜緣作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，制作4.5mm×3.5mm矩形鞏膜瓣，厚度約為鞏膜厚度的1/2。將止血海綿片(2mm×3mm×1mm)預(yù)先浸泡在0.2mg/mLmMC溶液中，結(jié)膜瓣組將海綿片置于結(jié)膜瓣下，鞏膜瓣組放置于鞏膜瓣下，120 s后移除并立即用乳酸林格液80mL連續(xù)沖洗眼表組織，不少于3min;對照組不予任何藥物處理。分別切除各組小粱組織1.5mm×2mm，鞏膜瓣以10-0尼龍線縫合復(fù)位，眼球筋膜囊和球結(jié)膜以8-0可吸收縫線縫合復(fù)位。術(shù)后滴用典必殊眼液，3 次/d;同時(shí)涂抹典必殊眼膏，每晚1次。

1.3房水MMC殘存濃度檢測每組于乳酸林格液沖洗后5min(T0)、30min(T1)、60min(T2)各取5只大白兔，抽取房水0.1mL;采用氮?dú)獯蹈蓛x將房水吹干，加100 μL流動相(甲醇∶水=30∶70)復(fù)溶，混勻后離心，取上層清液20 μL，采用高效液相色譜分析儀檢測房水MMC濃度。

1.4鞏膜濾過道瘢痕形成情況及功能性濾過泡數(shù)量檢測各組術(shù)后1、7、14天分別處死5只大白兔，摘除眼球，取手術(shù)區(qū)全層眼球壁，10%甲醛固定24 h，顯微鏡下取出鞏膜瓣下組織及鞏膜床部分分別制作石蠟切片，HE染色。于100倍或200倍光鏡下觀察鞏膜濾過道瘢痕形成情況;根據(jù)濾過泡的形態(tài)和功能，將其分為Ⅰ型(微小囊狀型)、Ⅱ型(彌漫扁平型)、Ⅲ型(癒痕型)及Ⅳ型(包囊型)。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡;Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1房水MMC殘存濃度結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組房水MMC殘存濃度均呈先升高后降低趨勢，均于用藥后30min達(dá)到最高峰。各組房水MMC殘存濃度比較見表1。

表1　各組用藥后房水MMC殘存濃度比較()

表1　各組用藥后房水MMC殘存濃度比較()

注:各組同時(shí)點(diǎn)兩兩比較，P＜0.05;結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別　　房水MMC殘存濃度(ng/mL)T0　T1　T2結(jié)膜瓣組14.95±4.26　27.26±6.33　2.99±0.79鞏膜瓣組　44.81±8.42　74.52±6.27　17.89±6.85對照組000

2.2鞏膜濾過道組織病理學(xué)變化術(shù)后1天，各組眼結(jié)膜下組織均疏松水腫，濾過道內(nèi)少數(shù)炎癥細(xì)胞浸潤，主要為中性粒細(xì)胞。術(shù)后7天，結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組濾過道內(nèi)炎癥細(xì)胞明顯減少，濾過間隙疏松;對照組濾過道部分被瘢痕組織填塞，遠(yuǎn)端閉合，近端小部分開放。術(shù)后14天，結(jié)膜瓣組濾過間隙存在，鞏膜瓣組濾過間隙呈疏松網(wǎng)狀，兩組成纖維細(xì)胞和纖維組織增生均較少;對照組濾過道已經(jīng)完全被纖維結(jié)締組織阻塞。

2.3功能性濾過泡數(shù)量術(shù)后1天，結(jié)膜瓣組Ⅰ型濾泡6例、Ⅱ型9例，鞏膜瓣組分別為9、6例，對照組分別為4、11例，P＞0.05。術(shù)后7天，結(jié)膜瓣組Ⅰ型濾泡5例、Ⅱ型4例、Ⅲ及Ⅳ型1例，鞏膜瓣組分別為6、4、0例，對照組分別為3、3、4例，P＞0.05。術(shù)后14天，結(jié)膜瓣組Ⅰ型濾泡2例、Ⅱ型2例、Ⅲ及Ⅳ型1例，鞏膜瓣組分別為1、3、1例，對照組分別為0、0、5例，P＞0.05。

3　討論

小梁切除術(shù)作為當(dāng)前治療青光眼的重要手段，但手術(shù)后的失敗率高達(dá)30%，尤其是治療難治性青光眼［8］。主要原因是青光眼患者手術(shù)區(qū)球結(jié)膜下和鞏膜濾過道之間成纖維細(xì)胞過度增殖，纖維化瘢痕形成，增加了手術(shù)難度。MMC作為一種抗纖維化形成的藥物在青光眼手術(shù)治療中被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用，其被證實(shí)可通過抑制成纖維細(xì)胞的增殖明顯抑

制濾過道瘢痕形成，從而促進(jìn)術(shù)后球結(jié)膜有功能濾泡形成，提高青光眼手術(shù)的成功率。臨床上MMC的常用濃度為0.2mg/mL，應(yīng)用時(shí)間綜合考慮患者的結(jié)膜條件及術(shù)前眼壓情況，多選擇1或2min;而對于放置部位，目前多采取結(jié)膜瓣下與鞏膜瓣下聯(lián)合放置的方式。但MMC作為化療藥物，無論是全身大劑量應(yīng)用還是眼科局部少量應(yīng)用，其毒副作用都不容忽視，青光眼手術(shù)中局部應(yīng)用MMC后最常見的并發(fā)癥是滲透入眼內(nèi)造成眼組織的損害，導(dǎo)致結(jié)膜傷口的延遲愈合甚至不愈合。放置位置不同可能導(dǎo)致眼內(nèi)藥物殘存濃度不同，對角膜內(nèi)皮的損傷程度也就不同。Sihota等［9］在小梁手術(shù)中應(yīng)用不同濃度的MMC，并分析角膜內(nèi)皮的濃度變化，認(rèn)為0.2mg/mL的濃度相對安全;有研究認(rèn)為0.2mg/mL的MMC對兔眼睫狀體的超微結(jié)構(gòu)有一定的影響，但這種影響隨著時(shí)間的推移具有可逆性［10～12］。本研究選用MMC濃度為0.2mg/mL、應(yīng)用時(shí)間為2min，理論上是比較安全的。

結(jié)膜瓣下放置藥物即術(shù)中在結(jié)膜切開后將藥物放置結(jié)膜下方，而鞏膜瓣下放置藥物即將藥物放置于結(jié)膜切口之下的鞏膜切口下方。放置的位置更接近眼球內(nèi)，則組織滲透性越強(qiáng)［13］。Georgopoulos等［14］指出，組織中MMC濃度由淺層鞏膜組織到深層鞏膜組織呈逐漸減退的趨勢。本研究結(jié)果表明，結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組房水最高殘存濃度均大于抑制結(jié)膜下纖維化的50%有效藥物濃度(2 ng/mL)，證明無論是結(jié)膜瓣下放置藥物還是鞏膜瓣下放置藥物，理論上均可以達(dá)到抑制瘢痕化形成的目的;但結(jié)膜瓣組用藥后5、30、60min房水MMC殘存濃度均顯著低于鞏膜瓣組，證實(shí)放置于結(jié)膜瓣下同時(shí)具有有效抑制瘢痕形成與藥物殘存濃度低的雙重優(yōu)勢。本研究各組術(shù)后1、7、14天各型濾過泡數(shù)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是結(jié)膜瓣組、鞏膜瓣組術(shù)后14天仍存在有效濾過道，對照組濾過道則被纖維結(jié)締組織阻塞。

綜上所述，兔眼小梁切除術(shù)中于結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置MMC后均可形成有效濾過道，但是前者房水殘留濃度較低，說明結(jié)膜瓣下放置MMC相對更安全。但是MMC在小梁切除術(shù)中的局部應(yīng)用可能導(dǎo)致全身吸收，進(jìn)而對其他組織器官存在潛在危害;因此，關(guān)于MMC對小梁網(wǎng)細(xì)胞的毒性作用需要進(jìn)一步研究探討。

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收稿日期:( 2015-04-02)

通信作者:季健，E-mail: jijian34@163.com

基金項(xiàng)目:天津市教委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20130133)。

文章編號:1002-266X(2015)36-0026-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R779.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.009