趙非一 徐燕 張?chǎng)╈o 許紅 馬恰怡 陳思翰 韓茨 付強(qiáng)強(qiáng)

摘? ? 要：探索術(shù)前采用三線放松功進(jìn)行鍛煉是否能有效降低老年經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TURP）患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)病率和減輕認(rèn)知損害。方法：60例被試隨機(jī)分入治療組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組僅接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理，治療組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前15 d開(kāi)始每天練習(xí)三線放松功。所有被試于術(shù)前15 d（基線）、術(shù)后24 h及72 h，分別予以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知測(cè)試，并觀察血清炎癥因子IL-1β，TNF-α及S100-β蛋白表達(dá)水平的變化。術(shù)前15 d及術(shù)后72 h，被試同時(shí)接受3項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：Stroop色-詞關(guān)聯(lián)測(cè)驗(yàn)（SCWAT）、數(shù)字符號(hào)替代測(cè)試（DSST）及交替流暢性測(cè)驗(yàn)（ACAFFT）?？紤]術(shù)前焦慮與POCD的潛在聯(lián)系，被試還于術(shù)前15 d及術(shù)前1 d接受漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測(cè)評(píng)。結(jié)果：1）練習(xí)三線放松功15 d后，治療組HAMA總分顯著下降（p<0.05），對(duì)照組HAMA總分則隨手術(shù)日期的臨近升高（p<0.05）。2）和基線相比，術(shù)后24～72 h，2組被試的MMSE總分均持續(xù)下降（p<0.05）。術(shù)后72 h，對(duì)照組MMSE總分下降比治療組更顯著（p<0.05）。3）和基線相比，術(shù)后72 h，2組患者的SCWAT測(cè)試耗時(shí)數(shù)均明顯增加，且對(duì)照組患者在卡片C階段耗時(shí)顯著多于治療組（p<0.05）;2組患者在DSST測(cè)試中的正確率在術(shù)后均顯著下降（p<0.05），且對(duì)照組正確率更低（p<0.05）;在ACAFFT測(cè)試中，2組患者手術(shù)前后的正確率差異均不顯著（p>0.05）。4）和基線相比，術(shù)后24 h，2組患者的IL-1β、TNF-α和S100-β指標(biāo)均大幅上升（p<0.05）。無(wú)論術(shù)后24 h還是72 h，對(duì)照組IL-1β和TNF-α表達(dá)水平的漲幅均高于治療組（p<0.05），盡管2組別間S100-β蛋白的表達(dá)差異不顯著（p>0.05）。5）無(wú)論術(shù)后24 h還是72 h，2組被試的POCD發(fā)生率差異均不顯著（p>0.05）。結(jié)論：術(shù)前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可減輕老年患者前列腺汽化電切術(shù)術(shù)后24 h及72 h的認(rèn)知損害。術(shù)前焦慮情緒也可通過(guò)練習(xí)三線放松功得到緩解。但是，尚未有足夠證據(jù)顯示該鍛煉可以有效降低術(shù)后24 h及72 h認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：三線放松功;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：G 804.5? ? ? ? ? 學(xué)科代碼：0403012? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：To investigate if preoperative Triarchic Body-Pathway Relaxation Exercise（TBPRE） can mitigate cognitive impairments and reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） following Trans-Urethral Resection Prostate（TURP） among elderly. Methods： 60 eligible participants were enrolled and randomized into either a treatment group （n=30） or a control group （n=30）. The control group was intervened by routine perioperative care whereas the treatment group was required to practice TBPRE for consecutive 15 days before the surgery in addition to being intervened by the routine perioperative care. The Mini-Mental State Examination （MMSE）， and expression levels of serum inflammatory cytokines including interleukin 1β （IL-1β） and tumor necrosis factor-α（TNF-α）， and S100-β protein were assessed at 15 days prior to the surgery （baseline）， and postoperative 24 and 72 hours， respectively. Participants also underwent three neuropsychological tests：Stroop Color-Word Association Test， （SCWAT），Digit-Symbol Substitution Test （DSST）， and Animal-City Alternating Form Fluency Test （ACAFFT）， at baseline and postoperative 24 and 72 hours， respectively. Considering the potential correlation between preoperative anxiety and POCD， all patients were tested by Hamilton Anxiety Scale （HAMA） on preoperative 15 days and 1 day as well. Results： 1） After 15-day practice of TBPRE， the HAMA global score of the treatment group decreased significantly （p<0.05）， while that of the control group increased significantly with the approach of surgery （p<0.05）. 2） Compared with baseline， the MMSE global scores of both groups continuously decreased from postoperative 24 to 72 hours （p<0.05）. It should be noted that the MMSE global scores of the control group decreased more significantly than that of the treatment group at postoperative 72 hours （p<0.05）. 3） Compared with baseline， the time spent on SCWAT in both groups increased significantly at postoperative 72 hours， and the control group spent more time in the card C phase than that of the treatment group （p<0.05）; in DSST， the correct rate of both groups significantly decreased after the surgery （p<0.05）， and the correct rate of the control group was much lower （p<0.05）; in ACAFFT， there was no significant difference of correct rate in both groups at pre- and post- surgery （p>0.05）. 4） Compared with baseline， IL-1β， TNF-α and S100-β levels increased significantly in both groups at postoperative 24 hours （p<0.05）. The increase of IL-1β and TNF-α levels in the control group were higher than those in the treatment group at postoperative 24 hours （p<0.05） and at postoperative 72 hours （p<0.05）， while the difference in expression of S100-β protein between the two groups was not significant （p>0.05）. 5） There was no significant difference in the incidence of POCD between the two groups either at postoperative 24 hours （p>0.05） or at postoperative 72 hours （p>0.05）. Conclusion： Preoperative and consecutive TBPRE can mitigate preoperative anxiety as well as the cognitive impairments in elderly undergoing TURP at postoperative 24 hours and 72 hours. However， there is insufficient evidence to support that TBPRE pretreatment reducing the incidence of POCD within postoperative 72 hours.

Keywords： Triarchic Body-Pathway Relaxation Exercise; postoperative cognitive dysfunction; trans-urethral resection prostate

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system， CNS）常見(jiàn)并發(fā)癥，以記憶減退、注意力不集中、信息加工處理能力差，甚至性格改變、精神錯(cuò)亂等為主要特征[1-3]。相比過(guò)去，盡管手術(shù)技術(shù)、麻醉及圍手術(shù)期護(hù)理水平顯著提高，但仍有大量老年患者（年齡≥65）于術(shù)后發(fā)生POCD[1，3]。POCD早期（術(shù)后2周）發(fā)生率為26%～80%，長(zhǎng)期（術(shù)后1年以上）發(fā)生率高達(dá)37%[4]。

年齡是POCD最有力的預(yù)測(cè)因素，其他潛在因素還包括患者自身的受教育程度、認(rèn)知水平、手術(shù)時(shí)間、麻醉劑量、感染風(fēng)險(xiǎn)及遺傳因素等[3-5]。POCD的發(fā)生不僅與術(shù)后死亡率呈正相關(guān)[3]，還會(huì)增加整個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[4-7]。截至目前，仍沒(méi)有針對(duì)POCD的特效防治手段[1，3-4]。

POCD可發(fā)生于任何類(lèi)型的手術(shù)后[8]，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（Trans-Urethral Resection Prostate， TURP）也不例外[9]。一項(xiàng)針對(duì)120例行TURP患者術(shù)后24 h的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示：根據(jù)麻醉方式不同，硬膜外組POCD發(fā)生率為28.33%，全麻組為35%[10]。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究報(bào)告顯示：16例既往無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的老年患者（69～87歲）于TURP術(shù)后6～72 h出現(xiàn)顯著認(rèn)知損害，涉及記憶力、定向力及語(yǔ)言障礙等[11]。周飲酒量、既往手術(shù)史、術(shù)前焦慮、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后感染等也被證實(shí)是TURP術(shù)后并發(fā)POCD的高危因素[12]。TURP是針對(duì)良性前列腺增生的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在老年男性群體中廣泛采用[9]，因此，尋找一種安全有效、防治TURP術(shù)后并發(fā)POCD的圍手術(shù)期管理策略迫在眉睫。

正念練習(xí)在國(guó)外非常流行，被廣泛用于緩解高血壓、焦慮、認(rèn)知減退及失眠等多種身心疾病[13-14]。其效益被證實(shí)主要是通過(guò)激活自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)從而改變相應(yīng)的生理體征實(shí)現(xiàn)的[15-17]。三線放松功與瑜伽、太極拳、八段錦等同樣專(zhuān)注于身心調(diào)節(jié)的體育鍛煉項(xiàng)目比較，其更加不受時(shí)間及練習(xí)環(huán)境所限，例如卒中后遺癥、偏癱者或圍手術(shù)期病患因行動(dòng)受限可以在床上完成三線放松功鍛煉。

通過(guò)中英文常用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索發(fā)現(xiàn)，相比太極拳、八段錦等其他傳統(tǒng)功法，三線放松功相關(guān)的高質(zhì)量研究有限。根據(jù)現(xiàn)有研究分析，認(rèn)為該功法對(duì)改善認(rèn)知功能具有潛在功效：有助于改善神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫抢夏贻p度認(rèn)知功能損害）患者的腦功能[18];可緩解焦慮、改善記憶力、優(yōu)化注意網(wǎng)絡(luò)功能，且這些積極功效與大腦部分區(qū)域的相對(duì)θ功率顯著增加、腦左半球α活動(dòng)減少等電生理變化有關(guān)[19]。有研究發(fā)現(xiàn)該功法調(diào)節(jié)情緒與認(rèn)知的通路不同，前者通過(guò)激活前額皮層的腦功能活動(dòng)實(shí)現(xiàn)，后者通過(guò)調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)、增強(qiáng)交感與副交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)性實(shí)現(xiàn)[20]。盡管病理機(jī)制尚不清晰，但系統(tǒng)和海馬炎癥[21-22]、氧化應(yīng)激相關(guān)的細(xì)胞損傷[23]都被認(rèn)為是誘發(fā)POCD的可能機(jī)制，對(duì)于后者，既往研究已證實(shí)，三線放松功對(duì)提升機(jī)體超氧化物歧化酶含量、抗氧化應(yīng)激損傷方面的效益顯著優(yōu)于太極拳 [24]。

三線放松功是否可有效防治POCD，目前尚無(wú)相關(guān)臨床研究，但其他圍手術(shù)期短期鍛煉方式已被報(bào)道可有效降低POCD發(fā)生率[25]。因此，本研究設(shè)計(jì)開(kāi)展的臨床實(shí)驗(yàn)，以行TURP的老年患者為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)三線放松功對(duì)POCD的實(shí)際效果并探索其潛在的作用機(jī)制，為臨床干預(yù)提供新的思路。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination， MMSE）是篩查認(rèn)知障礙（包括POCD）及評(píng)價(jià)認(rèn)知功能最常用的檢測(cè)工具[26]，因此，被作為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)，輔以3項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，使認(rèn)知功能的評(píng)估更為全面;考慮術(shù)前焦慮是誘發(fā)POCD的潛在因素之一[27]，本研究選擇漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale， HAMA）作為評(píng)價(jià)工具。除主觀指標(biāo)，3項(xiàng)血清生物學(xué)標(biāo)志物（包括IL-1β、TNF-α炎癥因子以及S100-β蛋白）也被納入，主要是考慮這三者可清晰反映系統(tǒng)炎癥水平的變化，而炎癥反應(yīng)是目前POCD研究中被探索得最廣泛、最深入的病理學(xué)機(jī)制[22，28-30]。

1? ?研究對(duì)象

來(lái)自上海及嘉興兩所醫(yī)院泌尿外科住院的60名擬行TURP手術(shù)且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者自愿參與本項(xiàng)研究（倫理批號(hào)：No.2017XA-SS-07）。由SPSS 26.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字后，根據(jù)“信封法”將被試按1∶1的比例隨機(jī)分入治療組和對(duì)照組（研究對(duì)象基線資料及統(tǒng)計(jì)處理見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行TURP 手術(shù)的男性患者。②年齡在60～75歲之間。③ ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)[ASA分級(jí)系美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)于臨床麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況及對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，共6級(jí)[31]。Ⅰ級(jí)為“體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常，圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%”;Ⅱ級(jí)為“除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全，圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%”]。④術(shù)前患者無(wú)認(rèn)知障礙（MMSE ≥ 27分）。⑤術(shù)前無(wú)嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病病史。⑥預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2 h及術(shù)中出血量≤100 ml者。⑦試驗(yàn)開(kāi)始前4周內(nèi)未服用任何精神類(lèi)藥物。⑧簽署知情同意，自愿加入試驗(yàn)并愿意配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有癌癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病等。②患者既往有可能損害認(rèn)知功能的神經(jīng)退行性疾病，例如：帕金森綜合征、阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦卒中、精神障礙等。③試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床研究。④失明、失聰或存在其他交流障礙。

2? ?研究方法

2.1? 干預(yù)方法

TURP采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。麻醉劑使用情況：建立上肢靜脈通路后，依次予以舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，置入喉罩行機(jī)械通氣，麻醉維持采用丙泊酚、復(fù)合瑞芬太尼靜脈恒速泵注，手術(shù)中，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨維持肌松效果。

2.1.1? 對(duì)照組

僅接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理，不接受其他額外干預(yù)。

2.1.2? 治療組

在圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，患者于術(shù)前15 d開(kāi)始練習(xí)三線放松功至術(shù)前1 d。三線放松功由一名研究組成員面授練習(xí)方法及動(dòng)作要領(lǐng)，同時(shí)發(fā)放教學(xué)視頻供被試反復(fù)觀看。練習(xí)時(shí)，患者被允許采用站立式、坐式或臥式。首先，保持舌抵上顎、兩目垂簾、調(diào)勻呼吸。然后，一邊在口中念出“松”字，一邊有意識(shí)地將身體分成3條“線”（即身體通路）。在3條通路上，先使肌肉緊張，并集中注意力關(guān)注這種緊張感，保持這種緊張感1～2 s，然后放松10～15 s。最后，體驗(yàn)放松時(shí)生理和心理的雙重感覺(jué)。3條身體通路分別是：第一條通路由頸部?jī)蓚?cè)起，沿肩、上臂、肘、前臂、腕、兩手至十指，意守中沖穴。第二條通路由面部起，循頸、胸、腹，經(jīng)兩大腿、膝、兩小腿、兩腳至十趾，意守大敦穴。第三條通路由后腦部即后頸起，過(guò)背、腰、兩大腿后側(cè)、兩腘窩、兩小腿、兩腳至兩腳底，意守涌泉穴。每次練習(xí)3～5個(gè)循環(huán)。每天于醒后及睡前30 min各練習(xí)1次。

2.2? 結(jié)局指標(biāo)

MMSE及血清指標(biāo)分別于術(shù)前15 d、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h各采集一次?？紤]到患者的年齡、實(shí)際身體狀況及手術(shù)帶來(lái)的巨大負(fù)擔(dān)，為確?；颊咝g(shù)后正常的休息及恢復(fù)，同時(shí)基于倫理學(xué)考慮，術(shù)后24 h不宜進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。因此，本研究?jī)H在術(shù)前15 d及術(shù)后72 h采集神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試結(jié)果，并對(duì)術(shù)前15 d及術(shù)前1 d最后一次練功后進(jìn)行術(shù)前焦慮情緒的測(cè)評(píng)。

2.2.1? 主要結(jié)局指標(biāo)

MMSE是一款臨床常用的、用于篩查認(rèn)知障礙和評(píng)價(jià)精神功能狀態(tài)的檢測(cè)工具[26]。MMSE包括7個(gè)測(cè)評(píng)維度：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即可回憶，注意與計(jì)算力，回憶，語(yǔ)言，重復(fù)及復(fù)雜命令。每個(gè)維度含至少1個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題記1分，共30個(gè)問(wèn)題。根據(jù)測(cè)評(píng)總分：27～30分提示受訪者沒(méi)有認(rèn)知功能障礙;21～26分提示受訪者存在輕度認(rèn)知功能障礙;10～20分提示受訪者存在中度認(rèn)知功能障礙;0～9分提示受訪者有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。如果術(shù)后MMSE評(píng)分比術(shù)前下降至少2分，則可以診斷為POCD[32]。

2.2.2? 次要結(jié)局指標(biāo)

2.2.2.1? ? 術(shù)前焦慮測(cè)評(píng)

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）是精神科臨床常用的焦慮評(píng)價(jià)量表[33]。HAMA包括14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：總分≥29分，為嚴(yán)重焦慮;總分≥21分，有明顯中度焦慮;總分≥14分，肯定有焦慮;總分>7分，存在焦慮狀態(tài);總分<7分，沒(méi)有焦慮癥狀。

2.2.2.2? ? 血清指標(biāo)

以血清IL-1β、TNF-α和S100-β為客觀結(jié)局指標(biāo)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。既往大量的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)提示了炎癥與POCD之間的高度相關(guān)性[28]。動(dòng)物研究證實(shí)：POCD與術(shù)后IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子表達(dá)水平升高呈正相關(guān)[34]。廣泛存在于CNS的S100-β蛋白具有顯著生物學(xué)活性，在細(xì)胞增生、分化、基因表達(dá)、細(xì)胞凋亡中具有重要作用，是腦損傷的特異性生化標(biāo)記物[35]，也被證實(shí)是評(píng)價(jià)POCD的敏感生物學(xué)標(biāo)志物[28]。

2.2.2.3? ? 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試

1）Stroop色-詞關(guān)聯(lián)測(cè)驗(yàn)（stroop color-word association test， SCWAT）[36]：測(cè)試分3個(gè)步驟，第一步由醫(yī)師向患者呈現(xiàn)卡片A，卡片A由紅、黃、藍(lán)、綠4個(gè)字組成，共30個(gè)字，要求患者快速而準(zhǔn)確地讀出每個(gè)字;第二步向患者呈現(xiàn)卡片B，卡片B由紅、黃、藍(lán)、綠4種顏色的方塊無(wú)序排列，共30個(gè)，要求患者快速而準(zhǔn)確地讀出每個(gè)方塊的顏色;第三步向患者呈現(xiàn)卡片C，將上述4個(gè)字用4種不同的顏色印刷（字義與顏色不一致），要求患者快速而準(zhǔn)確地讀出文字顏色而不是字。對(duì)患者完成每個(gè)步驟的具體時(shí)間進(jìn)行記錄。

2）數(shù)字符號(hào)替代測(cè)試（digit-symbol substitution test， DSST）[37]：提供9個(gè)符號(hào)，1個(gè)符號(hào)對(duì)應(yīng)1個(gè)數(shù)字，要求患者在2 min內(nèi)盡可能快而準(zhǔn)確地寫(xiě)出150個(gè)符號(hào)下面相對(duì)應(yīng)數(shù)字，由醫(yī)師記錄其所填數(shù)字正確的個(gè)數(shù)。

3）交替流暢性測(cè)驗(yàn)（animal-city alternating form fluency test， ACAFFT）[38]，要求患者于1 min內(nèi)交替按照動(dòng)物名及城市名列舉出盡可能多的例子（例如，羊-上海-猴-西安-馬-北京），并記錄正確個(gè)數(shù)。當(dāng)患者重復(fù)說(shuō)同一類(lèi)型的詞語(yǔ)時(shí)（例如，羊-馬……）則由醫(yī)師提示患者錯(cuò)誤，請(qǐng)患者重說(shuō)，當(dāng)患者更正并說(shuō)出下一個(gè)正確答案時(shí)繼續(xù)計(jì)分。

2.2.2.4? ? 術(shù)中一般情況及圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察并記錄患者術(shù)中一般情況、圍手術(shù)期相應(yīng)指標(biāo)及術(shù)后在外科重癥監(jiān)護(hù)病房的住院情況（幾人、幾天），以及術(shù)后平均住院天數(shù)。

2.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，數(shù)據(jù)前后比較及組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料采用兩因素多水平的重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性差異水平設(shè)定在0.05。

3? ?研究結(jié)果

3.1? 受試者基線資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

如表1所示，除“婚姻狀態(tài)”外，兩組被試人口學(xué)及臨床特征均無(wú)顯著差異（p >0.05），提示兩組患者在病情上具有可比性?，F(xiàn)有研究未發(fā)現(xiàn)“婚姻狀態(tài)”與POCD發(fā)生率之間的相關(guān)性，因此該差異對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響可以忽略不計(jì)。

3.2? 受試者術(shù)前焦慮水平的波動(dòng)

如表2所示，與術(shù)前15 d相比，經(jīng)15 d三線放松功鍛煉后，治療組HAMA總分顯著下降（p<0.05）;相反，對(duì)照組HAMA總分顯著上升（p<0.05），提示未經(jīng)干預(yù)的對(duì)照組患者隨著手術(shù)的臨近，術(shù)前焦慮越明顯。經(jīng)干預(yù)，兩組別間HAMA總分比較有顯著差異（p<0.001）。

3.3? 受試者術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h認(rèn)知指標(biāo)的變化

表3-表7顯示了患者在術(shù)后24 h及72 h的MMSE總分、3項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試評(píng)分的變化，并直接反映了手術(shù)前后患者認(rèn)知功能的改變。

3.3.1? MMSE總分的變化

如表3所示，與術(shù)前相比，術(shù)后24 h，兩組患者的MMSE總分均顯著下降（p<0.05），并且這種下降直到術(shù)后72 h仍在繼續(xù)（p<0.05）。盡管在術(shù)后24 h兩組患者的MMSE總分無(wú)顯著差異（p>0.05），但是在術(shù)后72 h，對(duì)照組患者的MMSE總分下降更為明顯（p<0.05）。3.3.2? MMSE總分的兩因素三水平重復(fù)測(cè)量方差分析

如表4所示，對(duì)3個(gè)測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)的MMSE總分經(jīng)Mauchlys test可知，滿足球?qū)ΨQ(chēng)條件（p>0.05）。結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)，兩組MMSE總分變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.516，p<0.01），說(shuō)明兩種干預(yù)方法對(duì)MMSE評(píng)分的影響不同（見(jiàn)表5）;兩組內(nèi)測(cè)評(píng)時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.781，p<0.01），說(shuō)明不同測(cè)評(píng)時(shí)間患者的MMSE總分存在差異;干預(yù)方法和測(cè)評(píng)時(shí)間的交互作用也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.794，p<0.01），說(shuō)明各測(cè)評(píng)時(shí)間測(cè)得的MMSE總分隨干預(yù)方法的不同而改變（見(jiàn)表6）。

3.3.3? 3項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試評(píng)分的變化

如表7所示，與術(shù)前15 d相比，術(shù)后72 h，兩組患者的SCWAT測(cè)試耗時(shí)數(shù)均明顯增加。其中，對(duì)照組患者在卡片B階段耗時(shí)數(shù)增幅顯著（p<0.05），治療組患者雖然耗時(shí)也有所增加，但與術(shù)前15 d相比差異不顯著（p>0.05）。兩組患者在卡片C階段耗時(shí)數(shù)增幅均非常顯著（p<0.05），而且對(duì)照組患者增幅較治療組患者更為顯著（p<0.05）。

在DSST測(cè)試中，與術(shù)前15 d相比，兩組患者的正確率在術(shù)后均顯著下降（p<0.05），且對(duì)照組患者的正確率較治療組患者更低（p<0.05）。

在ACAFFT測(cè)試中，兩組患者手術(shù)前后的測(cè)試正確率差異不顯著，兩組別間比較差異也不顯著（p>0.05）。3.4? 受試者術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h認(rèn)知客觀指標(biāo)（血清標(biāo)志物）的變化

如表8所示，與術(shù)前相比，術(shù)后24 h，兩組患者的IL-1β、TNF-α和S100-β指標(biāo)均大幅上升（p<0.05），并且IL-1β和TNF-α兩項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)升高直到術(shù)后72 h仍在繼續(xù)（p<0.05），而S100-β蛋白的表達(dá)在術(shù)后72 h已經(jīng)有所下降，但與術(shù)前基線值相比仍然偏高（p<0.05）。

組間比較顯示：無(wú)論在術(shù)后24 h還是72 h，對(duì)照組患者IL-1β和TNF-α炎癥因子水平的漲幅均高于治療組患者（p<0.05），盡管兩組別間S100-β蛋白的表達(dá)差異尚不顯著（p>0.05）。

3.5? 受試者術(shù)后24 h及72 h POCD發(fā)生率的變化

在術(shù)后24 h，19名患者被診斷為POCD，發(fā)生率達(dá)31.67%，這與此前的一項(xiàng)研究結(jié)果基本一致[9]。其中，治療組POCD發(fā)生率為30.00%，對(duì)照組為33.33%（p>0.05）。在術(shù)后72 h，24名患者被診斷為POCD，發(fā)生率達(dá)40.00%。其中，治療組POCD發(fā)生率為33.33%，對(duì)照組為46.67%（p>0.05）。由此可知，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，POCD發(fā)生率似乎也逐步升高。

盡管在術(shù)后24 h及72 h兩組POCD的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），但治療組患者POCD的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，尤其是在術(shù)后72 h這一差異更為顯著。

3.6? 術(shù)中一般情況及圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

如表9所示，兩組被試在術(shù)中一般情況無(wú)顯著差異（p>0.05），且兩組患者中均無(wú)人在術(shù)后入住SICU （p>0.05），但是，治療組患者的術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組患者（p<0.05）。

3.7? 安全性評(píng)估

研究過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。無(wú)受試者中途退出這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。

4? ?討論

隨著手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，越來(lái)越多的人因疾病選擇外科手術(shù)治療，其中很大一部分是老年人。術(shù)后高發(fā)的POCD無(wú)法回避，且流行病學(xué)資料也證實(shí)老年患者POCD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕患者[39]。術(shù)后24 h至術(shù)后若干年內(nèi)都可能發(fā)生POCD[4，7]，且只有極少數(shù)POCD是可逆的[1，3]。大多數(shù)患者在POCD后都會(huì)產(chǎn)生不同程度的不可彌補(bǔ)的認(rèn)知功能衰退[1，3]，例如：記憶儲(chǔ)存、信息處理和執(zhí)行功能的降低，注意力、定向力的減退[40-42]。

盡管POCD自首次被報(bào)道后就一直受到急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注，但直到目前，仍沒(méi)能尋找到最佳的治療方案，業(yè)界也認(rèn)為，最好的治療方法似乎就是預(yù)防[43]。

在現(xiàn)行的預(yù)防策略中，訂制適合患者的個(gè)性化麻醉及手術(shù)方式、圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前短期內(nèi)禁食、增加患者圍手術(shù)期的社交頻次（例如住院期間及術(shù)后家人和朋友頻繁的來(lái)訪互動(dòng)）、縮短住院時(shí)間等都被證實(shí)可在一定程度上減少術(shù)后認(rèn)知能力的減退[43]。此外，術(shù)前的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)預(yù)干預(yù)，例如針灸[4]、中藥[44]及運(yùn)動(dòng)鍛煉[45]也被認(rèn)為可能有助于預(yù)防POCD，但相關(guān)的高質(zhì)量研究極少。本研究臨床試驗(yàn)基于“三線放松功是POCD的潛在防治策略嗎？”這一問(wèn)題展開(kāi)，盡管方法學(xué)上尚不完善，但還是得到了一些初步結(jié)果。

4.1? 三線放松功減輕認(rèn)知損害的潛在效益與機(jī)制

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后MMSE總分均有所下降，并且這種下降直到術(shù)后72 h仍在繼續(xù)，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分/正確率也有所下降，提示患者的認(rèn)知功能因手術(shù)受到損害。其中，MMSE提示認(rèn)知損害的總體情況，3項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試則分別從3個(gè)方面更深入地評(píng)價(jià)了被試的認(rèn)知能力：SCWAT用以測(cè)試被試的選擇性注意，用以評(píng)價(jià)反應(yīng)力、判斷力及執(zhí)行力[36];DSST用以測(cè)試被試的認(rèn)知處理速度/精神運(yùn)動(dòng)速度，以反映注意及工作記憶功能[37];ACAFFT屬于詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（verbal fluency test， VFT）的范疇（VFT由Thurstone等于1962年首次提出，并應(yīng)用于檢測(cè)大腦優(yōu)勢(shì)半球額葉及顳葉的功能，主要評(píng)價(jià)被試的語(yǔ)言能力、語(yǔ)義記憶和執(zhí)行功能等）。而ACAFFT是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在VFT基礎(chǔ)上的改良，用以反映被試的語(yǔ)義記憶、知識(shí)儲(chǔ)備及言語(yǔ)功能，也可用以評(píng)價(jià)被試的定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力（包括分類(lèi)、注意轉(zhuǎn)移、靈活性及工作記憶等）[38]。由此可以認(rèn)為，經(jīng)歷TURP后，兩組患者在注意、執(zhí)行及記憶等多個(gè)不同的認(rèn)知維度上均受到不同程度的影響。兩組患者的ACAFFT得分盡管也有所下降，但是與術(shù)前15 d相比并不顯著，提示該手術(shù)對(duì)兩組患者的語(yǔ)言功能（主要是語(yǔ)言流暢性及語(yǔ)義記憶）影響不顯著。上述結(jié)果與既往研究的結(jié)論基本一致[10-12]。

除年齡外，手術(shù)引發(fā)的系統(tǒng)及海馬炎癥被國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組（International study of postoperative cognitive dysfunction， ISPOCD）認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知能力下降的最重要原因[21-22，46-47]。手術(shù)可以激活特定的穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，通過(guò)釋放各種炎癥介質(zhì)引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[48]。具體來(lái)說(shuō)，手術(shù)中受損的組織激活了巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。這些細(xì)胞的活化是對(duì)組織損傷最早的細(xì)胞反應(yīng)之一，并且與多種炎癥介質(zhì)的釋放有關(guān)，包括炎癥細(xì)胞因子、補(bǔ)體分裂產(chǎn)物和氧化自由基[49]。外周細(xì)胞因子可以通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制直接穿透血腦屏障，也可通過(guò)迷走神經(jīng)刺激間接穿透血腦屏障[50]，進(jìn)而影響CNS相關(guān)功能。生理?xiàng)l件下，細(xì)胞因子很難在CNS中被檢測(cè)到，但在病理狀態(tài)下會(huì)迅速上調(diào)，而基質(zhì)金屬蛋白酶也參與這一過(guò)程。有研究證實(shí)，基質(zhì)金屬蛋白酶在神經(jīng)炎癥性疾病的血腦屏障早期破壞中發(fā)揮了顯著作用[51]。外周炎性細(xì)胞因子對(duì)CNS的影響可以是直接或間接的。比如，細(xì)胞因子可以與它們?cè)贑NS中的受體結(jié)合并激活小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥反應(yīng)[50]。當(dāng)然，手術(shù)也可以通過(guò)圍手術(shù)期產(chǎn)生的微栓子和應(yīng)激反應(yīng)直接誘發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng)[52]。神經(jīng)炎癥反應(yīng)最重要標(biāo)志是小膠質(zhì)細(xì)胞的激活。激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可以分泌許多可溶性炎癥分子[53]。而由手術(shù)介導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子依賴激活的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)的海馬炎癥反應(yīng)則直接與術(shù)后的認(rèn)知功能下降相關(guān)[22]。此外，炎癥介質(zhì)還可能通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)可塑性和產(chǎn)生神經(jīng)毒性來(lái)?yè)p害認(rèn)知。比如在外科手術(shù)過(guò)程中，組織損傷后IL-1β及其上游標(biāo)志物TNF-α從吞噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中釋放出來(lái)[52]，升高的IL-1β可以通過(guò)增強(qiáng)谷氨酸的神經(jīng)毒性，從而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[46]。

炎癥誘發(fā)POCD的病理機(jī)制也在本試驗(yàn)中被觀察到。與術(shù)前相比，術(shù)后24 h及72 h，兩組患者的炎癥細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α水平大幅上升（p<0.05），提示炎癥反應(yīng)劇烈。與炎癥、腦損傷高度相關(guān)的另一特異性生化標(biāo)記物S100-β蛋白也在術(shù)后24 h驟升（p<0.05），盡管在術(shù)后72 h已經(jīng)有所回落，但與術(shù)前基線值相比仍然偏高（p<0.05）。MMSE總分/神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分與血清炎癥標(biāo)志物水平之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系再次證實(shí)老年患者TURP術(shù)后認(rèn)知功能損害的確與系統(tǒng)炎癥水平的升高顯著相關(guān)。

術(shù)后兩組患者的MMSE總分均有所下降，但在術(shù)后72 h，對(duì)照組患者的MMSE總分下降更為顯著（p<0.05），說(shuō)明認(rèn)知損害更為顯著。同時(shí)，無(wú)論在術(shù)后24 h還是72 h，對(duì)照組患者IL-1β和TNF-α炎癥因子水平的漲幅均高于治療組患者（p<0.05），提示對(duì)照組患者的炎癥反應(yīng)較治療組更劇烈。由此推斷，對(duì)照組患者炎癥反應(yīng)更劇烈，所以術(shù)后認(rèn)知損害更嚴(yán)重，相反，治療組患者因術(shù)后炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，因此術(shù)后認(rèn)知損害程度較輕，而兩者的差異則在于術(shù)前是否進(jìn)行了三線放松功鍛煉。

根據(jù)ISPOCD提出的“抑制炎癥水平進(jìn)而改善認(rèn)知損害”的防治策略[47]，可大膽推斷，術(shù)前連續(xù)15 d的三線放松功作為一種“預(yù)干預(yù)”手段，可能是減輕老年患者TURP手術(shù)后早期（24 h及72 h）認(rèn)知損害的一種潛在干預(yù)策略。而且，其改善術(shù)后認(rèn)知損害的機(jī)制，則可能與其對(duì)系統(tǒng)炎癥表達(dá)的抑制有關(guān)。但是，在術(shù)后24 h及72 h，兩組患者POCD的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示尚未有足夠證據(jù)證明術(shù)前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可以有效降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。需要說(shuō)明的是，這一結(jié)果并不意味著三線放松功對(duì)于POCD是無(wú)效的。結(jié)合表3-表7可知，盡管三線放松功對(duì)于術(shù)后早期POCD發(fā)生率的影響不顯著，但該鍛煉的確減緩了術(shù)后認(rèn)知水平下降的趨勢(shì)（比如，患者鍛煉后MMSE總分及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分/正確率下降趨勢(shì)放緩，不鍛煉的患者相比鍛煉的患者M(jìn)MSE總分及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試得分/正確率下降更劇烈），即在一定程度上起到了神經(jīng)保護(hù)作用。

對(duì)于為何該鍛煉在降低術(shù)后24 h及72 h POCD的發(fā)生率方面效益不顯著，經(jīng)分析認(rèn)為可能與以下兩個(gè)原因有關(guān)：①可能是“假陰性”結(jié)果，主要是由于干預(yù)劑量不足（鍛煉強(qiáng)度、鍛煉周期、鍛煉頻率等不足）或樣本量過(guò)小所致;②可能與本研究的觀察周期較短有關(guān)。POCD在術(shù)后24 h至術(shù)后半年（甚至更久）都可能發(fā)生，其發(fā)生率也因測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)的不同而存在差異。研究中，考慮到醫(yī)療資源的有效利用（醫(yī)院對(duì)床位周轉(zhuǎn)率的客觀限制）、患者的實(shí)際恢復(fù)情況及住院經(jīng)濟(jì)成本等實(shí)際情況，結(jié)合本研究的研究目的（僅觀察術(shù)后早期而非長(zhǎng)期認(rèn)知損害的情況），本研究的觀察周期僅僅設(shè)為術(shù)后72 h，無(wú)更長(zhǎng)周期的隨訪，所以不能否認(rèn)，三線放松功鍛煉可能對(duì)于術(shù)后72 h內(nèi)POCD的發(fā)生率影響不顯著，但或許對(duì)于術(shù)后7 d、30 d或半年內(nèi)POCD的發(fā)生率具有一定的影響。而且，從POCD發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)情況來(lái)看，在術(shù)后24～72 h，治療組患者的POCD發(fā)生率僅從30.00%升高至33.33%（上升了3.33%），而對(duì)照組患者的POCD發(fā)生率卻從33.33%升高至46.67%（上升了13.34%），升幅遠(yuǎn)超治療組。由此可推測(cè)，或許POCD的發(fā)生率會(huì)隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)一步上升，由于本研究觀察周期太短，所以兩組間的漲幅差異雖然已有所體現(xiàn)，但是尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果繼續(xù)延長(zhǎng)觀察周期，或許可以觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)然，這些推測(cè)和假設(shè)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、更長(zhǎng)期的隨訪去驗(yàn)證。

從本研究中還觀察到，兩組被試在術(shù)中一般情況無(wú)顯著差異（p>0.05），也均無(wú)人在術(shù)后入住SICU。但是，治療組患者在術(shù)后住院天數(shù)上明顯短于對(duì)照組患者（p<0.05）。根據(jù)既往的研究結(jié)果，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間可在一定程度上減少其術(shù)后認(rèn)知能力的減退[43]。從這一角度也可以解釋練習(xí)三線放松功對(duì)于POCD的有益防治效果。而且，縮短住院天數(shù)也有利于降低患者的經(jīng)濟(jì)成本、提高醫(yī)療資源的有效利用率。

4.2? 三線放松功減輕術(shù)前焦慮的潛在效益與機(jī)制

術(shù)前焦慮與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。例如高水平的術(shù)前焦慮可能會(huì)引起更大的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期等[54-55]，因此，有效管理術(shù)前焦慮也是圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的研究課題。

在本研究中觀察到，與術(shù)前15 d相比，經(jīng)三線放松功鍛煉后，在術(shù)前1 d時(shí)，治療組患者HAMA總分顯著下降（p<0.05），提示治療組患者的術(shù)前焦慮得到明顯改善;未鍛煉的對(duì)照組患者在術(shù)前1d時(shí)HAMA總分顯著上升（p<0.05），提示隨著手術(shù)的臨近，患者的術(shù)前焦慮愈發(fā)明顯。同時(shí)，兩組別間HAMA總分比較有極顯著差異（p<0.001）。因此，有理由推測(cè)，三線放松功可能是一種改善術(shù)前焦慮的有效非藥物療法。

三線放松功減輕焦慮的潛在機(jī)制在既往研究中已有所討論。比如Chan等學(xué)者就曾從腦電層面證實(shí)三線放松功可通過(guò)優(yōu)化相應(yīng)腦區(qū)的θ和α腦波等電生理變化緩解焦慮、改善認(rèn)知[19]。通過(guò)觀察患者的三線放松功鍛煉過(guò)程發(fā)現(xiàn)，這套功法旨在“以意行氣，以氣運(yùn)功”，即在腦的調(diào)控下，由“意”生“氣”，以“氣”馭“意”，從而調(diào)動(dòng)全身各有關(guān)器官、組織、細(xì)胞的生理機(jī)能，隨著肌肉（或效應(yīng)器）的活動(dòng)而進(jìn)行有序化的隨“意”運(yùn)動(dòng)。而鍛煉過(guò)程中將“氣”灌注于臟腑、肢節(jié)、孔竅，通過(guò)肌肉“緊-松-緊”的交替張弛循環(huán)模式（非常類(lèi)似于西方心理治療技術(shù)中的Jacobsen漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練[56]），配合口吐“松”字，有意識(shí)地在3條身體通路間管理肌肉、情緒、認(rèn)知等身心功能，維持低水平的生理喚醒。

值得一提的是，術(shù)前焦慮也被認(rèn)為是誘發(fā)POCD的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素之一[27]。一項(xiàng)覆蓋156例髖部骨折手術(shù)患者的跟蹤性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮顯著增加了患者POCD的發(fā)生率[57]。另一項(xiàng)研究從性別角度證實(shí)體外循環(huán)心臟手術(shù)前患者存在緊張與焦慮情緒可增加術(shù)后發(fā)生POCD的概率，且女性更高[58]。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試則發(fā)現(xiàn)，焦慮程度更高的患者在術(shù)后表現(xiàn)出更為顯著的執(zhí)行功能缺陷，尤其表現(xiàn)為更差的信息更新及轉(zhuǎn)換能力、定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力，工作記憶的表現(xiàn)也更差[59-62]。執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的重要組成部分[63]。當(dāng)術(shù)前焦慮共病術(shù)后抑郁時(shí)，這種執(zhí)行功能的損害會(huì)表現(xiàn)得更為明顯[61-62]。有學(xué)者認(rèn)為，這是由于抑郁引發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯導(dǎo)致的直接結(jié)果[61-62]。記憶也是重要的認(rèn)知功能[64]。術(shù)前焦慮與術(shù)后記憶損害被證明存在“曲線關(guān)系”，即重度及輕度的焦慮均會(huì)引起記憶損害，但重度焦慮引起的術(shù)后記憶損害最為顯著[59，65-66]。對(duì)于術(shù)前焦慮引起術(shù)后認(rèn)知損害的神經(jīng)機(jī)制尚不明確，但認(rèn)為可能與杏仁核結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)[59-61]。杏仁核廣泛參與情感過(guò)程（包括情感性學(xué)習(xí)、感知等）[67]。顯著焦慮情緒下，杏仁核在協(xié)調(diào)無(wú)意識(shí)危險(xiǎn)反應(yīng)及情感整合中被異常激活，協(xié)同紋狀體結(jié)構(gòu)改變，及前扣帶回皮質(zhì)灰質(zhì)體積減少，間接引起了認(rèn)知功能的損害[67-69]。

5? ?結(jié)論

術(shù)前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可以被認(rèn)為是一種安全有效的、有助于減少老年患者TURP術(shù)后早期認(rèn)知功能損害的預(yù)防性策略。同時(shí)，該鍛煉或還能在一定程度上減輕患者術(shù)前焦慮、縮短患者的術(shù)后住院天數(shù)，值得臨床推廣，但是，尚未有足夠證據(jù)證明該鍛煉可有效降低術(shù)后24 h及72 h的POCD發(fā)生率。

6? ?研究的局限性與展望

本研究尚存在一些局限性有待完善：①由于未能找到合適的能夠與三線放松功形成對(duì)比的“安慰劑”，所以將對(duì)照組設(shè)置成空白對(duì)照。②樣本資料相對(duì)偏少。③雖然在術(shù)后72 h內(nèi)觀測(cè)到練習(xí)三線放松功的患者相比未練習(xí)者認(rèn)知損害程度更輕、POCD發(fā)生率更低，但未發(fā)現(xiàn)兩組別間的顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與觀察周期太短有關(guān)。

研究展望：①進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，根據(jù)Cochrane對(duì)于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化臨床研究，引入意向性分析和符合方案集分析對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行整合、分析。②擴(kuò)大樣本量，納入更多手術(shù)類(lèi)型，探討三線放松功是否同樣有益于心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等其他手術(shù)引發(fā)的POCD。③尋找合適的“安慰劑”對(duì)照或盲法設(shè)計(jì)，開(kāi)展多中心研究。④將觀察周期延長(zhǎng)至術(shù)后14 d或術(shù)后30 d，而更長(zhǎng)期的隨訪可利用電話、微信等線上形式完成。⑤進(jìn)一步探索術(shù)前焦慮在三線放松功改善POCD過(guò)程中是否存在“中介效應(yīng)”。⑥取得臨床療效的基礎(chǔ)上，利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)總結(jié)最佳的三線放松功運(yùn)動(dòng)處方（包括最佳的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等）。

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