賈燕寧 王瑞 卞元清 張春香

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）16-2035-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.16.19

摘 要 目的：探討臨床藥師參與良性前列腺增生（BPH）治療的效果，為臨床藥師參與慢性病的管理提供參考。方法：選取2018年1月-2019年11月在南京市江寧醫(yī)院泌尿外科門診就診的195例BPH患者，按就診順序依次分為干預(yù)組（98例）和對照組（97例）。對照組患者接受泌尿外科門診常規(guī)診療服務(wù);干預(yù)組患者在常規(guī)診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，由臨床藥師主動提供包括BPH疾病宣教、健康生活方式指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)等個體化藥學(xué)服務(wù)。比較兩組患者干預(yù)前和隨訪2、4、6、9個月時的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、用藥依從性以及疾病進(jìn)展情況。結(jié)果：因干預(yù)組有15例患者失訪，故最終分別納入干預(yù)組83例、對照組97例。干預(yù)前，兩組患者的一般資料特征、IPSS評分、QOL評分以及用藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，干預(yù)組患者隨訪2、4、6、9個月時的IPSS評分、QOL評分均顯著降低（P<0.001），干預(yù)組用藥依從性好的患者比例顯著升高（P<0.001），但兩組患者尿路感染等疾病進(jìn)展情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床藥師參與BPH的治療能夠顯著降低患者的IPSS評分和QOL評分，提高其用藥依從性和治療效果。

關(guān)鍵詞 良性前列腺增生;臨床藥師;藥學(xué)服務(wù);用藥依從性;疾病進(jìn)展;生活質(zhì)量;治療效果

Effect Evaluation of Clinical Pharmacists Participating in the Therapy of Benign Prostatic Hyperplasia

JIA Yanning，WANG Rui，BIAN Yuanqing，ZHANG Chunxiang（Dept. of Pharmacy， Nanjing Jiangning Hospital， Nanjing 211100， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the effect of clinical pharmacists participating in the therapy of benign prostatic hyperplasia （BPH）， and to provide reference for clinical pharmacists participating in the management of chronic diseases. METHODS： Totally 195 BPH patients， admitted to urology outpatient department of Nanjing Jiangning Hospital during Jan. 2018 to Nov. 2019， were collected and divided into intervention group （98 cases） and control group （97 cases） according to visiting order. Patients in the control group received routine outpatient service of urology surgery. Clinical pharmacists took the initiative to provide individualized pharmaceutical care for intervention group on the basis of routine service， which mainly included BPH disease education， healthy lifestyle guidance， and guidance on rational drug use. International prostate symptom score （IPSS）， quality of life score （QOL）， medication adherence and disease progression were compared between 2 groups before intervention and at 2， 4， 6 and 9 months of follow-up. RESULTS： Because 15 patients in intervention group lost follow-up， 83 cases were included in the intervention group and 97 cases were included in the control group. Before the intervention， there was no statistical significance in general information， IPSS， QOL scores and medication adherence between 2 groups （P>0.05）. Compared with control group， IPSS score and QOL score of intervention group were significantly decreased at 2， 4， 6 and 9 months of follow-up （P<0.001）; the proportion of patients with high medication adherence in the intervention group increased significantly （P<0.001）; there was no significant difference in disease progression as urinary tract infection between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： The participation of clinical pharmacists in the treatment of BPH can significantly decrease IPSS score and QOL score， and improve medication adherence and therapeutic effect.

KEYWORDS? ?Benign prostatic hyperplasia; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Medication adherence; Disease progression; Quality of life; Theraputic effect

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障礙的常見疾病，通常發(fā)生在40歲以后[1]。我國BPH流行病學(xué)研究顯示，該病在41～50歲人群中的發(fā)病率為13.2%，51～60歲為20.0%，61～70歲為50.0%，71～80歲為57.1%，80歲以上高達(dá)83.3%[2]。吳楠等[3]對我國11個城市60歲及以上老年BPH患者的調(diào)查結(jié)果表明，BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而升高?？梢?，隨著我國人口老齡化的日益加劇，將會有更多的老年群體受到該疾病的困擾，BPH的治療和管理應(yīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題[4]。

臨床藥師加入治療團(tuán)隊(duì)后，可通過發(fā)揮其藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，與醫(yī)師共同協(xié)作，對提高患者治療效果、規(guī)避或減少藥物不良反應(yīng)都發(fā)揮著重要作用[5]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)能夠提高BPH患者的依從性和治療效果，改善其生活質(zhì)量[6]。但目前國內(nèi)尚無臨床藥師參與BPH管理的報道。鑒于此，本研究旨在探討臨床藥師參與BPH治療的干預(yù)效果，為臨床藥師參與BPH等慢性病的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月-2019年11月在南京市江寧醫(yī)院泌尿外科門診就診的BPH患者，根據(jù)其首次就診時間的先后順序依次分為干預(yù)組和對照組。兩組患者的治療藥物均為高選擇性α1受體阻滯劑（坦索羅辛，0.2 mg，qd）和（或）5α還原酶抑制劑（非那雄胺，5 mg，qd）。本研究納入的對象均為成年患者，在治療過程中無需調(diào)整給藥劑量，兩組患者的治療藥物無差異。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號20180105），所有入組患者均簽署了知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡不小于45歲，主訴下尿路癥狀，按BPH診斷治療指南由醫(yī)師診斷為BPH（經(jīng)直腸B超測得前列腺體積≥20 mL）[4];（2）至少具有1次完整的因BPH就診的三級醫(yī)院門診診療記錄;（3）既往或正在接受BPH藥物治療;（4）國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）>1分;（5）自愿簽署知情同意書，并能夠按照研究方案完成隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患嚴(yán)重心肺疾病、低血壓者;（2）患有嚴(yán)重肝、腎疾病者;（3）患有嚴(yán)重神經(jīng)或精神疾病或老年癡呆者;（4）意識不清或交流障礙者;（5）初診時即有急性尿潴留、雙側(cè)上尿路梗阻、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石、嚴(yán)重血尿者;（6）直腸指診或經(jīng)直腸B超發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)、懷疑前列腺癌者;（7）患有惡性腫瘤者;（8）有膀胱、尿道手術(shù)史者。

1.2 干預(yù)方法

臨床藥師為所有入組患者建立電子隨訪檔案，收集其基本資料，主要包括年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、職業(yè)、醫(yī)保類型、BPH病程、下尿路癥狀嚴(yán)重程度、合并疾病以及生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、飲濃茶、食辛辣情況等），并在每次隨訪結(jié)束后將其治療記錄錄入個人電子隨訪檔案中。

1.2.1 對照組的干預(yù)措施 對照組患者在泌尿外科門診接受常規(guī)診療服務(wù)。臨床藥師在隨訪過程中不主動提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，對治療情況不進(jìn)行任何干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組的干預(yù)措施 干預(yù)組患者在接受泌尿外科門診常規(guī)診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，由臨床藥師主動為其提供個體化藥學(xué)服務(wù)，主要包括以下幾個方面的內(nèi)容：

（1）BPH疾病宣教。為患者宣講BPH的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病人群和治療目標(biāo)（短期目標(biāo)為緩解下尿路癥狀;長期目標(biāo)為延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生;總體目標(biāo)為減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量）。

（2）健康生活方式指導(dǎo)。告誡患者避免食用辛辣刺激的食物，避免飲用含咖啡因和酒精的飲料;適量飲水，鼓勵其白天正常飲水，晚間限制飲水或者進(jìn)食含水量高的食物;戒煙、戒酒;參與力所能及的運(yùn)動，提倡積極、科學(xué)地鍛煉;保持樂觀的心情，避免不必要的煩惱和焦慮。

（3）合理用藥指導(dǎo)。記錄患者的藥物治療方案，開展用藥教育，包括藥品名稱、用藥原因、用法用量、服藥時間、服藥方法以及常見不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。結(jié)合患者的年齡、合并疾病、肝腎功能、藥物相互作用、聯(lián)合用藥等情況，對患者進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)。特別是同時使用多種藥物的患者，對其進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。同時，接受患者的用藥咨詢，及時解答其用藥相關(guān)問題。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價 比較兩組患者干預(yù)前和隨訪第2、4、6、9個月時的臨床療效。臨床療效采用IPSS和生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）進(jìn)行綜合評估。其中，IPSS評分是目前國際公認(rèn)的反映BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀評價指標(biāo)，該評分通過回答有關(guān)排尿癥狀的7個問題得出，每個問題的得分為0～5分，患者根據(jù)自身癥狀的嚴(yán)重程度選出對應(yīng)的分值，然后將7個問題所得的分值相加，即得IPSS總分值;總分值范圍是0～35分，0～7分為輕度癥狀、8～19分為中度癥狀、20～35分為重度癥狀[4]。QOL評分是了解BPH患者對其下尿路癥狀的主觀感受，關(guān)注其受下尿路癥狀的困擾程度及是否能夠忍受，也稱為困擾評分，主要用于評估排尿癥狀對患者生活質(zhì)量的影響，分值為0～6分，分別代表高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱和很糟糕;其評分越高，表示患者的生活質(zhì)量越差[4]。IPSS評分和QOL評分的聯(lián)合應(yīng)用可綜合評估BPH患者的疾病狀況及療效[7]。

1.3.2 用藥依從性評價 比較兩組患者干預(yù)前以及干預(yù)后（隨訪第9個月時）的用藥依從性情況。采用Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）對患者的用藥依從性進(jìn)行評估。該量表共包含8個問題：其中，條目1～4和條目6～7為正向計分，“是”計0分，“否”計1分;條目5為反向計分，“否”計0分，“是”計1分;條目8采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，“從不” “偶爾” “有時” “經(jīng)?！?“所有時間”分別計為1、0.75、0.5、0.25、0分?？偡譃?0～8分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者用藥依從性越好。當(dāng)用藥依從性評分為8分，則表示依從性好;若評分≥6分且<8分，則表示依從性中;若評分<6分，則表示依從性差[8]。MMAS-8條目及評分見表1。

1.3.3 疾病進(jìn)展情況 比較兩組患者在隨訪過程中BPH的疾病進(jìn)展情況，包括尿路感染、手術(shù)、尿路結(jié)石、急性尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組患者干預(yù)前后不同時間點(diǎn)IPSS和QOL評分的比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析法;若球形假設(shè)Huynh-Feldt和Greenhouse-Geisser法Epsilon值低于1（P<0.05），表明球形假設(shè)不成立，則采用Greenhouse-Geisser法對其自由度進(jìn)行校正。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共195例，干預(yù)組98例、對照組97例。因隨訪期間干預(yù)組15例失訪，最終納入完成隨訪且數(shù)據(jù)收集完整的患者共180例，其中對照組97例、干預(yù)組83例。兩組患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、職業(yè)、醫(yī)保類型、BPH病程、下尿路癥狀、合并疾病以及生活習(xí)慣等指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），基線具有可比性。兩組患者一般資料比較見表2（表中，同1例患者可合并多種疾病或有多種生活習(xí)慣，故合計值大于對應(yīng)組別患者合計值）。

2.2 兩組患者干預(yù)前和隨訪不同時間點(diǎn)的IPSS、QOL評分比較

2.2.1 IPSS評分 干預(yù)前，兩組患者的IPSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨著時間的推移，分組因素對兩組患者IPSS評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=53.326，P<0.001），其隨訪不同時間點(diǎn)的IPSS評分比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.937，P<0.001），并且時間因素與分組因素存在交互作用（F=76.162，P<0.001）。組間比較結(jié)果顯示，與對照組比較，干預(yù)組患者隨訪2、4、6、9個月時的IPSS評分均顯著降低（P<0.001）。兩組患者干預(yù)前和隨訪不同時間點(diǎn)的IPSS評分比較見表3。

2.2.2 QOL評分 干預(yù)前，兩組患者的QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨著時間的推移，分組因素對兩組患者QOL評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.049，P=0.001），其隨訪不同時間點(diǎn)的QOL評分比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.238，P<0.001），且時間因素與分組因素存在交互作用（F=22.528，P<0.001）。組間比較發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，干預(yù)組患者隨訪2、4、6、9個月時的QOL評分均顯著降低（除隨訪2個月時P=0.035，其余時間點(diǎn)的P均小于0.001）。兩組患者干預(yù)前和隨訪不同時間點(diǎn)的QOL評分比較見表4。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的用藥依從性比較

干預(yù)前，兩組患者的用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)藥師干預(yù)后，干預(yù)組用藥依從性好的患者比例顯著高于對照組（P<0.001）。兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后的用藥依從性比較見表5。

2.4 兩組患者疾病進(jìn)展情況比較

Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組出現(xiàn)尿路感染、手術(shù)、尿路結(jié)石和急性尿潴留的患者例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但干預(yù)組出現(xiàn)上述疾病進(jìn)展的患者例數(shù)均少于對照組。兩組患者疾病進(jìn)展情況比較見表6。

3 討論

BPH患病人群多為中老年男性，除BPH外，常同時存在其他慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等），需同時使用多種治療藥物，存在藥物相互作用的風(fēng)險[9]。此外，部分患者對BPH的認(rèn)知不足，且其對于慢性病的自我管理能力有限，在治療過程中容易出現(xiàn)自行停藥、漏服、誤服、用藥時間或劑量差錯、隨意更改藥物種類等情況。三級醫(yī)院醫(yī)師的診療工作量較大，沒有過多的時間和精力對BPH患者進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教和生活方式指導(dǎo)，而這些恰恰也是影響治療效果的關(guān)鍵因素[8]。臨床藥師加入BPH治療團(tuán)隊(duì)后，可協(xié)助醫(yī)師彌補(bǔ)這一不足。在本研究中，臨床藥師通過對患者進(jìn)行BPH疾病宣教、健康生活方式指導(dǎo)、合理用藥指導(dǎo)等措施參與BPH的治療。結(jié)果顯示，經(jīng)藥師干預(yù)后，干預(yù)組患者的IPSS、QOL評分均較對照組顯著降低，其用藥依從性較對照組顯著提高，生活質(zhì)量明顯改善，這與Ababneh等[6]的研究結(jié)果一致。在隨訪期間，臨床藥師共向干預(yù)組患者提供用藥咨詢483次，主要涉及合并疾病用藥、藥物治療及健康生活方式等，每一類別中咨詢次數(shù)占比最高的分別為抗高血壓治療（30.23%）、服藥時間（28.44%）以及適量飲水（19.44%）等問題。臨床藥師為患者提供用藥咨詢服務(wù)，幫助其解決了高血壓病情控制、服藥時間等用藥相關(guān)問題，這與徐丹等[8]的研究結(jié)果類似。

相關(guān)研究表明，臨床藥師已廣泛參與到了疾病的治療與管理中，其主導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)在高血壓、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等方面均取得了顯著成果[10-15]。本課題為國內(nèi)首項(xiàng)探討臨床藥師參與BPH治療管理的研究，臨床藥師主動為BPH患者提供個體化藥學(xué)服務(wù)是對醫(yī)師臨床診療服務(wù)的補(bǔ)充，體現(xiàn)了藥師的價值，同時也為其參與慢性病管理提供了實(shí)踐依據(jù)。但本研究也存在以下不足：首先，本研究為單中心、開放性、平行對照的真實(shí)世界研究，未能采用隨機(jī)分組，可能存在選擇偏倚。其次，IPSS、QOL評分的主觀性較強(qiáng)，與個人感覺和耐受程度關(guān)系密切，可能造成結(jié)果偏倚。最后，受臨床藥師人手不足和課題時限等因素的影響，本研究的隨訪時間和納入的例數(shù)有限。故本研究結(jié)果尚需多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] BERRY S J，COFFEY D S，WALSH P C，et al. The deve- lopment of human benign prostatic hyperplasia with age[J]. J Urol，1984，132（3）：474-479.

[ 2 ] GU F L，XIA T L，KONG X T. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic? cancer in China[J]. Urology，1994，44（5）：688-691.

[ 3 ] 吳楠，于普林，王建業(yè)，等.中國11城市醫(yī)院老年科就診良性前列腺增生患者患病情況及相關(guān)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（9）：774-776.

[ 4 ] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：245-266.

[ 5 ] RETA A，DASHTAEI A，LIM S，et al. Opportunities to improve clinical outcomes and challenges to implementing clinical pharmacists into health care teams[J]. Prim Care，2012，39（4）：615-626.

[ 6 ] ABABNEH M，SHAMIEH D，AL DEMOUR S，et al. Evaluation of the clinical pharmacist role in improving clinical outcomes in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia[J]. Int J Clin Pharm，2019，41（5）：1373-1378.

[ 7 ] 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.老年人良性前列腺增生癥/下尿路癥狀藥物治療共識：2015[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（12）：1380-1387.

[ 8 ] 徐丹，馮霞，陳麗金，等.臨床藥師參與醫(yī)藥護(hù)聯(lián)合門診對腹膜透析患者的干預(yù)效果[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（10）：1165-1169.

[ 9 ] MOYAD M A，LOWE F C. Educating patients about lifestyle modifications for prostate health[J]. Am J Med，2008，121（8 Suppl 2）：S34-S42.

[10] REINHOLD J A，EARL G. Clinical therapeutics primer：link to the evidence for the ambulatory care pharmacist[M]. Burlington，MA：Jones & Bartlett Learning，2012：121-176.

[11] CARTER B L，ROGERS M，DALY J，et al. The potency of team-based care interventions for hypertension：a meta-analysis[J]. Arch Intern Med，2009，169（19）：1748-1755.

[12] WISHAH R A，AL-KHAWALDEH O A，ALBSOUL A M. Impact of pharmaceutical care interventions on glycemic control and other health-related clinical outcomes in patients with type 2 diabetes：Randomized controlled? ? ? ? ?trial[J]. Diabetes Metab Syndr，2015，9（4）：271-276.

[13] CHAN C W，SIU S C，WONG C K，et al. A pharmacist care program：positive impact on cardiac risk in patients with type 2 diabetes[J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther，2012，17（1）：57-64.

[14] KOSHMAN S L，CHARROIS T L，SIMPSON S H，et al. Pharmacist care of patients with heart failure：a systematic review of randomized trials[J]. Arch Intern Med，2008，168（7）：687-694.

[15] 王鴦鴦，吳秋惠，陳皓然，等.藥物治療管理服務(wù)對慢性阻塞性肺病患者的效果評價[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（23）：2453-2458.

（收稿日期：2021-02-24 修回日期：2021-07-10）

（編輯：林 靜）