吳愛娣，姜偉

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 湛江 524019； 2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬南山醫(yī)院 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518052)

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及以及影像診斷設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，涎腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率越來越高，也越來越受到人們的關(guān)注。涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的2%～6.5%，其中惡性涎腺腫瘤占0.3%[1]。因涎腺腫瘤部位特殊，且良性腫瘤與惡性腫瘤以及良性腫瘤之間的手術(shù)方式差異較大(良性病變可通過某種形式的腮腺次全切除術(shù)保留面神經(jīng)，而惡性病變通常需要行全腮腺切除術(shù)，并有可能切除面神經(jīng))，對患者生活質(zhì)量影響較大，因此術(shù)前鑒別腫瘤良惡性對診療計(jì)劃的制訂具有重要意義[2-3]。超聲檢查是一種高性價比的檢查手段，與計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等檢查手段相比，具有無輻射、價格低廉、實(shí)時動態(tài)、可重復(fù)性高、檢查方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，是診斷涎腺疾病的首選檢查方法。目前常用來診斷涎腺占位病變的超聲檢查手段主要是普通二維超聲和彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)，而超聲新技術(shù)(如超聲造影、彈性成像)應(yīng)用仍比較少?，F(xiàn)就目前常用的超聲診斷技術(shù)[二維超聲、CDFI、超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)]以及超聲新技術(shù)(如彈性成像和超聲造影)在涎腺腫瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 常用的超聲診斷技術(shù)

1.1二維超聲 涎腺腫塊可分為良性腫瘤、惡性腫瘤以及慢性炎癥性疾病。一般情況下，涎腺腫瘤所在唾液腺越小，腫瘤的惡性可能越大[2]。二維灰階超聲是發(fā)現(xiàn)并觀察病灶的基礎(chǔ)，可以簡便、快速地提供腫塊的一些信息，如部位、形狀、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、是否囊性變、病灶后方回聲以及周邊組織情況。一般來說，不規(guī)則、分葉狀、邊界不清、內(nèi)部有點(diǎn)狀鈣化腫塊超聲圖像提示傾向惡性；而圓形、類圓形，邊界清、內(nèi)部回聲均勻腫塊超聲圖像多提示良性[4]。在日常工作中，由于部分容積效應(yīng)的存在，較小腫瘤的二維超聲圖像可能會導(dǎo)致判斷失誤。涎腺腫瘤最常見的部位是腮腺，約占70%，其次是頜下腺、小涎腺和舌下腺[5]。涎腺良性腫瘤以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)最常見，其次是Warthin瘤，多形性腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚、光滑、圓形或分葉狀的低回聲腫塊，伴有后方回聲增強(qiáng)；而Warthin瘤邊界清楚，橢圓形或圓形，低回聲，實(shí)性或部分囊狀，可伴有回聲不均勻。最常見的成人原發(fā)惡性涎腺腫瘤亞型是黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌，大部分病灶形狀不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清，但高級別癌的邊界較清楚，分化較好的黏液表皮樣癌也可表現(xiàn)為囊性[6]。韓明麗等[7]發(fā)現(xiàn)，涎腺良、惡性腫瘤聲像圖在病灶的最大經(jīng)線、數(shù)目、縱橫比、是否囊性變、內(nèi)部回聲是否均勻、后方回聲有無增強(qiáng)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而當(dāng)病灶邊界模糊，內(nèi)部多發(fā)鈣化時則提示惡性，兩者診斷惡性腫瘤的靈敏度較低(分別為46.15%和30.77%)但特異度較高(分別為95.50%和72.97%)。Bozzato等[3]的研究認(rèn)為，約50%的惡性腫瘤具有明確的邊緣。因此，將腫瘤邊界明確作為區(qū)分良惡性腫瘤的特征還有待深入探究，導(dǎo)致上述研究結(jié)果矛盾的原因可能是涎腺良惡性腫瘤在二維灰階超聲上存在部分重疊特征，以及研究樣本量較少。僅憑單一模式鑒別涎腺良惡性腫瘤存在一定困難，但涎腺腫瘤大多為良性，當(dāng)占位病變形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻時高度提示良性。二維超聲除觀察病灶本身外，也可通過觀察鄰近的組織結(jié)構(gòu)給出間接提示意義。當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)異常表現(xiàn)(如縱橫比大于1、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門變形)時，不能輕易排除腫瘤惡性的可能。

1.2CDFI 腫瘤的生長與血管息息相關(guān)。腫瘤的生長需要氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，這些物質(zhì)在早期可由腫瘤周邊的血管供應(yīng)，但隨著腫瘤體積的增大 (直徑>2 mm)，腫瘤周邊血管營養(yǎng)供應(yīng)不足，此時腫瘤會產(chǎn)生新生血管以供應(yīng)營養(yǎng)。腫瘤新生血管形成是個極其復(fù)雜的過程，與腦信號蛋白、血管內(nèi)皮生長因子等關(guān)系密切[8]。了解腫瘤內(nèi)部及周邊的血流情況對判斷腫瘤良惡性極其重要。CDFI是一種評估各種腫瘤內(nèi)血管分布的非侵襲性技術(shù)[9]，可在不使用造影劑的情況下評估腮腺病變血管分布等級和血供模式。李小平[10]采用高頻CDFI研究涎腺良惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長緩慢，瘤體內(nèi)血流信號不豐富；惡性腫瘤生長迅速，瘤體內(nèi)血流信號豐富，且惡性腫瘤的收縮期峰值流速、阻力指數(shù)高于良性腫瘤。以收縮期峰值流速為60 cm/s為界，良性腫瘤的收縮期峰值流速<60 cm/s，惡性腫瘤的收縮期峰值流速>60 cm/s，良性腫瘤的平均阻力指數(shù)約為0.43，惡性腫瘤為0.68[10]。Bradley等[11]的研究也顯示，當(dāng)阻力指數(shù)<0.8，搏動指數(shù)<1.8時，CDFI有助于排除惡性腫瘤，但這一結(jié)論的價值仍待考究。Rubini等[12]對1例CDFI的報(bào)道顯示，腫瘤內(nèi)血管化差，表現(xiàn)與多形性腺瘤相似，但病理結(jié)果顯示為惡性，提示并非所有涎腺惡性腫瘤都表現(xiàn)為富血供。關(guān)于涎腺腫瘤CDFI特征是否能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤性質(zhì)需要更多的研究去證實(shí)。CDFI在診斷涎腺腫瘤價值方面的報(bào)道不一，雖然暫時無法通過血流信號判斷腫瘤良惡性，但當(dāng)包塊周圍發(fā)現(xiàn)異常血流信號時應(yīng)該警惕其向周圍浸潤的可能。

1.3SMI SMI是一種多普勒技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)多普勒無法識別的微細(xì)血管的可視化。目前SMI在肝臟、乳腺、甲狀腺等器官組織中研究較多[13-16]。與彩色多普勒和能量多普勒使用傳統(tǒng)過濾器抑制背景運(yùn)動偽影，阻止低速小血管結(jié)構(gòu)的成像相比，SMI是散射抑制的高級應(yīng)用，包括彩色SMI和單色SMI兩種模式。彩色SMI模式能同時顯示彩色編碼多普勒信號的常規(guī)灰度超聲信號。

腮腺腫瘤的血管特征與腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，但普通CDFI卻不能反映腫瘤的微血管特征。Zhao等[17]對198例腮腺腫瘤患者進(jìn)行SMI和CDFI檢查，腫瘤血管分級采用Adler法，SMI顯示67.8%的惡性腫瘤或其周邊可見血流信號，67.9%的惡性腫瘤呈中等或豐富的血流信號。將腫瘤邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、血流呈樹枝狀分布的腫瘤認(rèn)為是良性腫瘤，將邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、分支異常、血流曲折的腫瘤認(rèn)為是惡性腫瘤時，與常規(guī)CDFI相比，SMI檢測腮腺腫瘤的靈敏度和準(zhǔn)確性均明顯高于常規(guī)CDFI(82.1%比71.4%，89.4%比77.8%)，提示SMI可以提高體積較小腮腺占位病變的檢出率。

在涎腺良性腫瘤中，以多形性腺瘤和Warthin瘤最為常見[18]。Ryoo等[19]采用SMI檢查發(fā)現(xiàn)，68.4%(26/38)的多形性腺瘤表現(xiàn)為無血管型，83.3%(20/24)的Warthin瘤顯示為混合型血管，灰階超聲結(jié)合SMI鑒別良性腫瘤的準(zhǔn)確率達(dá)80.0%(49/62)；該研究還發(fā)現(xiàn)，Warthin瘤在SMI上有中度到豐富的內(nèi)部血管。與Yerli等[20]的研究結(jié)果(Warthin瘤在動態(tài)CT對比增強(qiáng)中早期呈快速增強(qiáng)的表現(xiàn))相符。以上研究表明，與常規(guī)CDFI相比，SMI在顯示涎腺腫瘤血管方面具有較大優(yōu)勢，是一種可以提高涎腺腫瘤診斷率的方法。

2 超聲新技術(shù)

2.1彈性成像 1991年彈性成像這一名詞被首次提出，經(jīng)過多年發(fā)展,現(xiàn)在這一技術(shù)已成為超聲醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。目前彈性成像已廣泛用于乳腺、甲狀腺、肝臟等器官的檢查[21-23]。彈性成像是通過應(yīng)力對組織進(jìn)行激勵，使組織產(chǎn)生形變，然后提取與組織彈性有關(guān)的參數(shù)，用彩色圖像的形式將組織硬度顯示在超聲儀器屏幕上，通過在彈性圖上測量感興趣區(qū)域的硬度值獲得組織的生物學(xué)信息[24]。人體涎腺在正常與異常情況下會有不同的物理特性，當(dāng)涎腺病灶中有惡性腫瘤時，其硬度往往較周圍正常組織或原本正常組織的硬度大，此時彈性成像技術(shù)可將軟組織異常以彈性圖像的形式呈現(xiàn)[25]。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的彈性成像技術(shù)主要有剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)、聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)、實(shí)時組織彈性成像技術(shù)等。

2.1.2ARFI ARFI是一種用顏色編碼傳感器，反復(fù)、均勻地以低振幅壓力施加在感興趣區(qū)域，使感興趣區(qū)域變形的方法。AFRI主要包括兩種，一種是聲觸診組織成像和定量技術(shù)，變形由電子探頭的高性能聲脈沖自動誘導(dǎo)，主要用于肝臟和深層軟組織的檢查，對感興趣區(qū)域組織在灰度上的相對彈性進(jìn)行定性評估(亮區(qū)=軟組織，暗區(qū)=硬組織)；二是聲觸診組織量化(virtual touch tissue qualification，VTQ)，在VTQ中，強(qiáng)大的聲波脈沖通過非常小的選定感興趣區(qū)域誘導(dǎo)剪切波傳播。剪切波速度的單位為m/s。Zengel等[33]測得的亞洲人正常腮腺組織的剪切波速度為(2.97±0.74) m/s，良性腫瘤的剪切波速度為5.03 m/s；而Matsuzuka等[34]測得歐洲人的剪切波速度為(2.13±0.75) m/s，良性腫瘤的剪切波速度為4.42 m/s。以上研究正常腮腺組織的剪切波速度不同，可能與不同人種正常腮腺組織成分的差異有關(guān)；而良性腫瘤的剪切波速度不同，可能與病例數(shù)少、操作手法等有關(guān)[35]。有學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用VTQ技術(shù)測量的剪切波速度的臨界值為2.445 m/s時，ARFI判斷腮腺腫瘤良惡性的靈敏度為80.0%，特異度為91.8%[36]。

VTQ一般可以確定腮腺結(jié)節(jié)的硬度，但對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別能力弱，可能與良、惡性結(jié)節(jié)間剪切波速度的疊加有關(guān)，但惡性腫瘤的硬度一般較良性腫瘤大，結(jié)合ARFI的檢查結(jié)果仍可具有提示意義。另外，腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可存在正常淋巴結(jié)，但淋巴結(jié)硬度較腫瘤硬度小，有助于輔助經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕醫(yī)師診斷腮腺內(nèi)正常淋巴結(jié)，避免不必要的手術(shù)治療[33，36-37]，減少細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)和芯針活檢的應(yīng)用。

2.2超聲造影 超聲造影可用于乳腺疾病[38]、前列腺疾病[39]等的診斷，可以描述組織微血管結(jié)構(gòu)和實(shí)時組織血流灌注情況，提供更多的腫瘤生長信息。目前臨床所用的大部分造影劑是安全的，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且無心臟、肝或腎毒性，因而應(yīng)用多不受限制[40]。超聲造影甚至可用于孕婦肝臟病變的診斷。據(jù)報(bào)道，超聲造影有助于安全地鑒別局灶性結(jié)節(jié)增生、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝動靜脈畸形、不典型血管瘤和囊型包蟲病等[41]。目前關(guān)于超聲造影在涎腺腫瘤中的應(yīng)用較少，僅有個案報(bào)道。蔣麗萍等[42]報(bào)道，多形性腺瘤主要表現(xiàn)為“同進(jìn)、同退”高增強(qiáng)，而Warthin瘤表現(xiàn)為“同進(jìn)、慢退”的高增強(qiáng)，惡性腫瘤則表現(xiàn)為“快進(jìn)、等退”的高增強(qiáng)；若聯(lián)合應(yīng)用“快進(jìn)”或非“慢退”診斷惡性腫瘤，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為88.23%、77.59%和80.00%。也有學(xué)者嘗試通過超聲造影獲取腫瘤的病理信息，張芳芳等[43]對青島大學(xué)附屬醫(yī)院的52例多形性腺瘤患者進(jìn)行超聲造影檢查，通過分析不同間質(zhì)含量的多形性腺瘤的超聲造影時間-強(qiáng)度曲線及動態(tài)血管模式曲線發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)豐富型多形性腺瘤的時間-強(qiáng)度曲線呈“慢進(jìn)、慢退”型，間質(zhì)缺乏型多形性腺瘤的時間-強(qiáng)度曲線呈“快進(jìn)、快退”型，一般認(rèn)為間質(zhì)豐富型相對易復(fù)發(fā)，這對指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式具有提示意義。與普通超聲診斷技術(shù)相比，超聲造影能反映一部分腫瘤的病理信息，這是普通超聲無法達(dá)到的，超聲造影可能提高超聲在涎腺腫瘤中的診斷率。隨著診斷技術(shù)的不斷提高以及診斷模式的變化，與普通二維相比，運(yùn)用多模態(tài)超聲路徑后，腮腺惡性腫瘤診斷的靈敏度可由77%提高到91%[44]，其中超聲造影起到很大的作用。

3 小 結(jié)

超聲診斷技術(shù)具有無輻射、可重復(fù)性高、性價比高等優(yōu)勢，在淺表疾病的發(fā)現(xiàn)及診斷中發(fā)揮著巨大作用。盡管目前每一種超聲診斷技術(shù)都不足以確診涎腺腫瘤，其原因之一可能是涎腺腫瘤發(fā)病率低，研究樣本量較小，未能明確其特征性信息，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展以及研究的深入，將發(fā)現(xiàn)診斷涎腺腫瘤的特征性信息。在日常工作中應(yīng)將多種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷率，更好地發(fā)揮超聲技術(shù)的作用。涎腺腫瘤發(fā)病率較低，其特殊的解剖位置以及手術(shù)方式的巨大差異引起了臨床工作者的重視，超聲技術(shù)在涎腺腫瘤中的應(yīng)用尚存在不足，仍需進(jìn)一步深入研究。